临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰专家讲座

该指南由皇家医师学院（RoyalCollegeofPhysicians）、英国胸科学会（BritishThoracicSociety）以及重症监护学会（IntensiveCareSociety）于年10月制订。本指南专门针对无创双水平呼吸机。临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰专家讲座第1页关键提议在入院头60分钟内，对即使采取了最高标准内科治疗依然存在呼吸性酸中毒COPD急性加重患者就应该考虑NIV（无创通气）。这些最高标准内科治疗包含：■吸氧以保持SaO2在88–92%之间■雾化吸入salbutamol(沙丁胺醇)2.5–5mg■雾化吸入ipratroprium(异丙托溴铵)500μg■强松龙30mg■抗生素（需要时）临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰专家讲座第2页NIV临床纳入标准

COPD急性加重诊疗（已知诊疗或和诊疗相一致病史和检验）*能够保护呼吸道*意识清楚合作

能够恢复患者接收生活质量

考虑患者意愿*假如患者无意识且气管插管被认为不适当或者是在重症监护环境中施行NIV，则能够考虑NIV。有证据支持在因COPD高碳酸血症昏迷患者中使用NIV。临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰专家讲座第3页NIV临床排除标准

严重低氧血症

同时患有各种严重疾病

意识不清/烦躁/严重人格障碍

面部烧伤/创伤/近期面部或上呼吸道手术

呕吐

上呼吸道固定阻塞

未经引流气胸

上腹部胃肠道手术

不能保护呼吸道

呼吸道大量分泌物

血流动力学不稳定需要强心药品/升压药（除非在重症监护病房不然是禁忌症）

濒死患者

肠梗阻

NIV不是主要诊疗是心衰或肺炎患者最正确治疗方法，不过假如升级到气管插管机械通气被认为不适合话，NIV也能够在这些并发症COPD患者中使用临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰专家讲座第4页详细指南1治疗统计1.1抢救NIV应该有一个治疗方案：●患者选择和治疗标准●患者应该接收治疗医疗环境除非NIV被认为是最终治疗伎俩，不然病情更重或复杂患者（比如pH<7.26）应该降低插管标准，这类患者应该收住高依赖病房（HDU）或者ICU。1.2每位患者治疗统计应该包含：●抢救NIV书面处方●患者依从度统计（包含呼吸同时性），NIV治疗统计包含使用时间和次数●针对以下问题治疗计划：—NIV失败怎样处理—治疗是否需要升级—NIV是否是最终治疗伎俩—患者是否需要心肺复苏或者详细姑息治疗医院内治疗全部COPD患者都应该有NIV使用信息临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰专家讲座第5页2患者选择2.1尽管马上采取了最正确标准内科治疗和吸氧但在1小时内呼吸性酸中毒（(pH<7.35PaCO2>6kPa【45mmHg】）依然存在全部COPD急性加重患者都应该考虑NIV治疗2.2依据以下情况应该把患者分为5组：●患病前情况●生理紊乱严重程度●急性病症可逆性●是否存在相关禁忌症（见NIV纳入和排除标准）●在可能情况下考虑患者意愿2.3分组应该统计在病历中：（1）需要马上插管通气（2）适合NIV且假如需要适合升级到重症监护治疗/插管通气（3）适合NIV但不适合升级到重症监护治疗/插管通气（4）不适合NIV但适合全方面主动内科治疗（5）一致认为是最恰当治疗姑息治疗临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰专家讲座第6页3无创通气施行3.1开始NIV治疗决定应该由专业训练2级或以上医生作出。受过训练且胜任医疗专业人员施行NIV患者坐位或半卧位，应该恪守以下提议：●在头24小时应该使用全方面罩，假如患者愿意，之后能够转用鼻罩。●初始应该使用10cmH2O吸气压（IPAP）和4–5cmH2O呼气压（EPAP）。（大部分患者都能够很好地耐受这么设定）●IPAP应该以每10分钟大约5cmH2O速率增高，每次增加2-5cmH2O，通常压力目标是20cmH2O或者直到取得治疗反应或者到达患者耐受力。●需要时应该把氧气导入呼吸管路，调整氧流量以到达目标饱和度，通常是88–92%。●应该在呼气孔和面罩之间导入支气管扩张剂，不过最好还是在脱离NIV时给与。（NIV压力设定能够影响氧浓度和雾化溶液）●假如使用鼻胃管，最好使用细管以尽可能地降低面罩漏气。临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰专家讲座第7页4监测4.1监测应该包含多项生理指标和临床参数应该使用这些参数辅助制订治疗计划并在头4小时内辅助决定是否需要升级到插管4.2参加NIV患者治疗和监测人员应该接收过适当训练并有相关使用经验。临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰专家讲座第8页4.3应该统计以下内容而且使用以下内容制订治疗计划：●基础检验：—动脉血气（ABG）—呼吸频率—心率●在头12小时内连续脉搏血氧监测和心电图（ECG）监测●重复ABG：—在每次改变呼吸机设定后1小时和NIV治疗后1小时—在临床无改进患者4小时后或者更早●频繁监测重症患者：—在头1小时内，每15分钟—在1-4小时内，每30分钟—在4-12小时内，每小时●监测包含：—呼吸频率、心率—意识水平、患者舒适度—胸壁运动、呼吸机同时性、辅助呼吸肌肉动用情况4.4患者舒适度和治疗依从度是决定治疗效果主要原因●应该经常检验通气同时性。●临床评定面罩佩戴情况应该包含皮肤情况和漏气程度（尤其是吹向眼部漏气）临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰专家讲座第9页5治疗升级5.1在开始时就应该制订NIV万一失败治疗计划：●在开始NIV治疗时就应该评价升级到有创通气是否适当并统计在案。●在不确定或者不考虑给患者提供有创通气时，应该和负责临床咨询教授讨论该情况。●假如认为治疗升级是恰当，那么就应该和ICU组讨论该情况。●除非患者不能参加讨论，不然在可能情况下应该和患者本人讨论治疗选择。5.2插管进行有创通气决定应该在NIV开始4小时内或更早就作出。通常在这个时期，呼吸频率、心率和动脉血气参数改进就很显著。5.3在“迟发失败”（定义为无创通气48小时后失败）患者应该考虑插管而不是深入NIV。5.4应该由咨询教授作出不进行到有创通气决定。临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰专家讲座第10页6治疗连续时间6.1在治疗头4小时内从NIV获益患者应该在头24小时内应该尽可能长时间地接收NIV治疗（最低6小时）。6.2治疗应该连续到急性病因缓解，通常在大约3天后。6.3在头24小时或更长时间后NIV成功（pH≥7.35、基础病因和症状缓解、呼吸频率正常）患者中，开始脱机计划是恰当：●依据临床改进情况应该逐步降低NIV时间。●使用形式表格以统计生理指数被证实能够改进脱离NIV成功率。临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰专家讲座第11页7脱机7.1初步脱机应该在白天进行，延长脱机时间以让患者就餐、接收物理治疗、雾化治疗等。在白天成功脱机后，许多患者需要夜间NIV。7.2脱机策略应该统计在治疗和护理统计中。推荐以下脱机方式：●第二天使用NIV16小时●第三天使用NIV12小时，包含6-8小时夜间使用●除非临床上有必要继续使用，不然在第四天停顿NIV注意一些患者可能：●在更早就表现出不再需要NIV并自行脱机●改进快速，促使作出早期脱机决定●在呼吸治疗组评定后表明需要长久夜间通气支持临床医疗系列循证NIV治疗COPD型呼衰专家讲座第12页8姑息治疗8.1在标准内科治疗和NIV治疗失败且决定不升级到插管机械通气并把该决定统计在案情况下或者在患者选择不进行NIV或其它治疗情况下，缓解症状在一些患者是恰当：●假如患者能