急诊和灾难医学专家讲座

急诊与灾难医学急诊和灾难医学第1页第十七章创伤抢救刘中民急诊和灾难医学第2页概论创伤（Trauma）是指各种物理、化学和生物等致伤原因作用于机体，造成组织结构完整性损害或功效障碍。创伤抢救医疗体系由院前抢救、医院抢救、后续专科治疗三部分组成。急诊和灾难医学第3页第一节创伤院前抢救

院前抢救（prehospitalemergency）是指创伤发生到伤员进入医院前这段时间现场或转运（transport）中救治急诊和灾难医学第4页一、院前评分

（一）创伤指数创伤指数（traumaindex,TI）主要参考创伤部位及伤员生理改变，加上创伤类型预计测算分数。按照其异常程度各评1、3、5、6分，相加积分（5~30）即为TI值。TI值：5~9分为轻伤;10~16分为中度伤；>17分为重伤。现场抢救人员可将TI>10分伤员送往创伤中心或大医院。急诊和灾难医学第5页创伤指数急诊和灾难医学第6页

（二）CRMAS评分法

CRMAS评分法是以循环、呼吸、腹部情况、运动、语言为评判标准评分方法。每项评分内容分为0~2三个分值，将五项分值相加即为伤员CRAMS得分。总分9~10为轻伤，7~8为重伤，6分为极重度伤。急诊和灾难医学第7页CRMAS评分法急诊和灾难医学第8页（三）创伤评分（traumascoring）

1．昏迷评分

GSC评分14~15为5分，11~13为4分，8~10为3分，5~7为2分，3~4为1分2．呼吸频率（次/分）20~24为4分，25~35为3分，>35为2分，<10为1分，无为0分3．呼吸困难

无为1分，有为0分4．收缩血压

>90mmHg为4分，70~89mmHg为3分，50~69mmHg为2分，0~49mmHg为1分，无脉搏为0分。5．毛细血管充盈正常为2分，延迟2秒以上为1分，无为0分。急诊和灾难医学第9页二、院前分拣

分拣伤员时要识别有生命危险但能够救活伤员，方便优先进行救治和转运。抢救中应采取批量伤员分拣法。1．危重伤

适合用于有生命危险需马上救治伤员，用红色标识。需马上进行创伤基本生命支持(BTLS)，并尽快转运相关医院2．重伤

伤情并不马上危及生命，但又必须进行手术伤员，可用黄色标识3．轻伤

全部轻伤，用绿色标识4．濒死伤

抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大危重伤员，用黑色标识急诊和灾难医学第10页批量伤员现场分拣步骤急诊和灾难医学第11页二、创伤基本生命支持

创伤基本生命支持（basictraumalifesupport，BTLS）主要包含：通气、止血、包扎、固定和搬运。（一）现场心肺复苏（二）止血1．指压法2．加压包扎止血法3．填塞止血法急诊和灾难医学第12页4．止血带法急诊和灾难医学第13页（三）包扎法包扎目标是保护伤口，降低污染，固定辅料和帮助止血。（1）绷带包扎法（2）三角巾包扎法

（3）便捷材料包扎急诊和灾难医学第14页环形绷带包扎法螺旋形绷带包扎法急诊和灾难医学第15页“8”字形绷带包扎法回返绷带包扎法急诊和灾难医学第16页三角巾头顶部包扎法急诊和灾难医学第17页三角巾面部包扎法急诊和灾难医学第18页腹部内脏脱出包扎法三角巾腹部包扎法急诊和灾难医学第19页三角巾上肢包扎法急诊和灾难医学第20页三角巾手足包扎法急诊和灾难医学第21页（四）固定术1．固定标准2．固定目标3．固定材料4．固定方法急诊和灾难医学第22页小腿骨折暂时固定法急诊和灾难医学第23页（五）搬运1.搬运目标2.抢救人员应考虑原因3.转运伤员注意事项4.徒手搬运方法5.器械搬运及各部位损伤搬运法急诊和灾难医学第24页第二节特殊创伤抢救一、多发伤抢救

（一）多发伤定义在同一机械致伤原因（直接、间接暴力，混合性暴力）作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官较严重损伤，最少一处损伤危及生命或并发创伤性休克，称为多发伤。急诊和灾难医学第25页特殊创伤抢救（二）多发伤特点1．损伤机制复杂2．伤情重、改变快3．生理紊乱严重4．诊疗困难，易漏诊、误诊5．处理次序与标准矛盾6．并发症多急诊和灾难医学第26页特殊创伤抢救（三）临床诊疗1．简明问询病史，了解伤情。2．监测生命体征，判断有没有致命伤。3．按照“CRASHPLAN”次序检验，以免漏诊。其含义为:C—心脏（cardiac）、R—呼吸（respiration）、

A—腹部（abdomen）、

S—脊柱（spine）、H—头部（head）、P—骨盆（pelvic）、L—四肢（limb）、A—动脉（arteries）、N—神经（nerves）急诊和灾难医学第27页特殊创伤抢救4．辅助检验（1）穿刺：简单、快速、经济、安全，准确率达90％，可重复进行，为胸腹创伤首选方法（2）腹腔灌洗（3）X线：为骨关节伤首选方法（4）B超：在床边进行，主要用于胸腹部创伤。（5）CT：实质性脏器损伤能够定性，颅脑、胸腹

创伤意义较大。（6）MRI：主要用于脑和脊髓伤。（7）血管造影（8）内镜技术急诊和灾难医学第28页（四）救治标准1.生命支持在急诊抢救室对多发伤员首先进行生命支持（1）呼吸道管理：抢救时应快速除去堵塞气道各种原因，保持气道通畅（2）心肺复苏：对多发伤患者如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，可开胸心脏挤压（3）抗休克治疗：多发伤患者大多伴有低血容量性休克急诊和灾难医学第29页（四）救治标准2.抢救多发伤治疗与诊疗同时进行，严重多发伤威胁最者生命主要是失血和颅脑损伤（1）以颅脑损伤为主患者则应首先输入甘露醇溶液降低颅压，然后再进行各项检验；（2）以失血为主患者，如实质性脏器破裂：血管损伤、骨盆或长骨骨折等，要马上快速补液；（3）各部位创伤视为一个整体，依据伤情需要从整体观点制订抢救办法、手术次序及器官功效监测与支持，切不可将各部位损伤孤立急诊和灾难医学第30页4．多发伤手术处理次序及

一期手术治疗多发伤患者含有两个以上需要手术部位时，次序选择合理是否是抢救成功关键。多发伤抢救手术标准是在充分复苏前提下，用最简单手术方式，最快速度修补损伤脏器，减轻伤员负担、降低手术危险性，挽救伤员生命（1）颅脑伴有脏器损伤：按照先重后轻标准进行处理。（2）胸腹联合伤：可同台分组行开胸及剖腹探查术（3）腹部伤伴有脏器伤：腹腔内实质性脏器及大血管伤，抗休克同时主动进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理其它部位损伤。（4）四肢骨折：开放伤可急诊手术（5）多发性骨折：应争取时间尽早施行骨折复位及内固定术，便于护理及康复急诊和灾难医学第31页5.损伤控制外科

(damagecontrolsurgeryDCS)

定义：

对严重创伤患者进行阶段性修复外科策略，意在防止因为严重创伤患者生理潜能耗竭、防止“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）”出现，损伤原因相互促进，而成为不可逆病理过程，其目标在于有效降低严重创伤患者死亡率。急诊和灾难医学第32页5.损伤控制外科

(damagecontrolsurgeryDCS)

损伤控制手术分为三个阶段：（1）救命手术：包含3个方面：

①控制出血：可采取填塞、结扎、侧壁修补、血管腔外气囊压迫、血管栓塞、暂时性腔内转流等简单有效方法；

②控制污染：快速修补、残断封闭、简单结扎、置管引流等；

③防止深入损伤和快速关腹：用巾钳、单层皮肤缝合、人工材料、真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单。（2）ICU复苏：包含复温、纠正凝血障碍、呼吸机通气支持、纠正酸中毒及全方面体检防止漏诊。（3）确定性再手术：包含取出填塞、全方面探查、解剖重建急诊和灾难医学第33页6．营养支持消化道功效正常者，以进食为主；昏迷患者或不能进食患者，可用鼻饲或造瘘；不能从消化道进食者，可采取短期肠外营养急诊和灾难医学第34页7．预防感染（1）彻底清创：对于开放性创口，关键在于早期彻底清创，这是任何抗生素都无法替换。清创应彻底去除异物及坏死组织，逐层缝合，毁灭死腔，较深创口应留置引流管。（2）预防院内感染：多发伤患者留置导管比较多，如导尿管、引流管、深静脉置管、气管插管等，应注意定时消毒、无菌操作，完善消毒隔离制度，增强医务人员无菌观念。（3）对于多发伤患者，可先采取经验性用药，选取广谱强效抗生素，然后再依据细菌培养及药敏结果选择针对性抗生素。急诊和灾难医学第35页二、复合伤抢救（一）复合伤定义复合伤（combinedinjuries）是指两种或两种以上致伤原因同时或相继作用于人体所造成损伤，所致机体病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更严重而复杂，是引发死亡主要原因。常见原因是工矿事故、交通事故、火药爆炸事故、严重核事故等各种意外事故。临床上依据其主要损伤特征来命名，如创伤复合伤、烧伤复合伤等急诊和灾难医学第36页二、复合伤抢救（二）复合伤特点创伤复合伤基本特点是有两种致伤原因，其中一个主要致伤原因在伤害发生、发展中起着主导作用主要致死原因：要害部位大出血；休克（失血性休克、感染性休克、创伤性休克和烧伤引发休克）；有害气体急性中毒或窒息；急性肺水肿、肺出血；急性心力衰竭；多器官功效障碍等急诊和灾难医学第37页二、复合伤抢救（三）临床特征及诊疗1．致伤原因有两种以上致伤原因受伤史2．创面或伤口能间接地推测可能发生伤情，如烧伤、

冲击伤体表创面为轻伤，但内脏损伤多较重3．症状与体征临床依据损伤部位体征可出现对应症状4．全身性反应可有不一样程度休克，严重低氧血症，全身免疫能力低下，伤后感染发生较早5．试验室检验及影像学检验有利于确诊，如各项化验、X线、超声及CT检验等，依据病情需要适当选择急诊和灾难医学第38页二、复合伤抢救（四）救治标准1．快速而安全地使伤员离开现场2.保持呼吸道通畅3．心跳呼吸骤停者，马上行心肺复苏4．其它部位或脏器损伤按照多发伤处理标准5．给予止痛、镇静剂，有颅脑伤或呼吸抑制者，禁用吗啡、哌替啶急诊和灾难医学第39页二、复合伤抢救6.放射性损伤①尽早给予抗放射性药品，如胱胺、巯乙胺、雌激素、S-Z-氨基丙基磷酸以及中草药等，同时还可与其它促进造血再生药品适用②尽早毁灭创面或伤口，尤其是去除放射性污染创面，应注意先将伤口覆盖，以预防带有放射性物质洗液进入伤口，创口用生理盐水重复冲洗。对于难以冲洗创口，可采取清创术来消除污染，普通需作延迟缝合急诊和灾难医学第40页三、特殊复合伤（一）烧伤复合伤（二）化学性复合伤（三）放射性复合伤急诊和灾难医学第41页（一）烧伤复合伤1．临床特点（1）全身情况差，症状多样化（2）肺功效不全：合并冲击伤时，患者可觉胸闷、憋气，有时很快出现肺水肿。心跳常先迟缓，40~50次/分，连续2~3小时，而后加紧至200次/分，并可出现心律失常。（3）易发生肾功效衰竭：合并冲击伤时，即使烧伤不太严重也可出现少尿、血尿、无尿，血尿素连续升高，甚至发生急性肾衰竭。急诊和灾难医学第42页（一）烧伤复合伤

烧伤复合伤处理标准：①及早、全方面诊疗复合伤部位、类型、程度；②对危及生命及肢体存活主要血管、内脏、颅脑损伤及窒息等，在休克复苏同时，应优先处理③不危及生命或肢体存活复合伤待烧伤休克基本被控制，全身情况稳定后再进行处理急诊和灾难医学第43页（二）化学性复合伤临床特点（1）毒剂中毒合并创伤时，中毒程度显著加重。合并其它损伤时可使毒剂致死剂量降低到未受伤时1/15~1/10。（2）创伤伤口染毒后，依据其毒剂种类，各有其特殊表现如神经性毒剂染毒伤口，普通无特殊感觉，伤口及其周围组织改变也不显著芥子气染毒伤口后局部出现显著炎症反应，并有水疱发生，继而坏死路易剂染毒伤口后疼痛猛烈，局部出现青灰色斑点，周围皮肤充血、发红、水肿及水疱形成双光气染毒伤口后疼痛较重，出血较多，2~3小时后快速发生水肿急诊和灾难医学第44页（二）化学性复合伤

诊疗（1）中毒史：依据患者受伤时所处环境，可大致做出推断（2）查体：依据上述各种毒剂染毒伤口局部特点，并注意患者衣服、伤口和绷带上毒剂斑点，结合特殊气味，如芥子气有大蒜气味，路易剂有天竺葵气味等，可初步做出诊疗。（3）试验室检验：依据上述初步检验结果做相关毒剂中毒试验室检验。如神经性毒剂中毒时可检验血液胆碱酯酶活力；路易剂中毒时尿液检验常有砷出现等。（4）毒剂检验：从伤口分泌物中取样做毒剂判定，可准确判断染毒种类急诊和灾难医学第45页（二）化学性复合伤处理（1）如伤口位于四肢，抢救时应及时使用止血带，以降低毒前吸收。（2）及时清洗残余毒物。（3）如全身情况允许，应及时做清刨处理，并注意做好防护，以防交叉染毒和抢救人员染毒。（4）各种创伤处理标准与单纯伤基本相同急诊和灾难医学第46页（三）放射性复合伤

临床特点（1）休克发生率高：休克发生率和严重程度均较其它损伤为重，普通放射剂量越大，休克发生率越高，程度也越严重。（2）感染发生率高：复合伤时患者发生全身感染概率显著高于其它创伤患者，而且出现越早，死亡率越高。（3）造血系统功效严重损害：复合伤较单纯放射性损伤出现骨髓破坏更为严重，而且出现时间较早。（4）创伤愈合过程延缓：通常中度以下复合伤对创伤愈合影响急诊和灾难医学第47页（三）放射性复合伤

诊断（1）有放射性物质接触史，如曾处放射沾染区或接触过各种形式放射源。（2）临床表现为难以解释病因休克、感染、造血功效损害等。（3）放射检测装置发觉身体放