慢性心力衰竭诊疗常规

慢性心力衰竭诊疗常规慢性心力衰竭诊疗常规第1页心血管疾病诊疗进展慢性心力衰竭诊疗常规第2页循证医学定义：慎重、准确和明智地应用当前可获取最正确研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和长久临床经验，考虑患者价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制订出详细治疗方案。循证医学给心血管领域带来改变治疗（药品及非药品）愈加规范各种诊疗指南不停更新治疗方案不停调整循证医学在心血管领域迅猛发展慢性心力衰竭诊疗常规第3页介入技术日新月异冠心病介入治疗快速型心律失常射频消融治疗迟缓型心律失常起搏治疗慢性心力衰竭再同时治疗先天性心脏病介入治疗慢性心力衰竭诊疗常规第4页心血管疾病治疗模式逐步转变治疗模式预防模式慢性心力衰竭诊疗常规第5页心力衰竭诊治进展慢性心力衰竭诊疗常规第6页心力衰竭定义心力衰竭不是一个详细心脏疾病，而是各种心脏病发展到严重阶段临床综合症，因为其病生理改变和临床表现多样性和复杂性，难以对其制订确切定义。心力衰竭是因为各种原因初始心肌损伤，引发心肌结构和功效改变，最终造成心室泵血功效低下，此时心脏不能泵出足够血液以满足组织代谢需要，或仅在提升充盈压后方能泵出组织代谢所需要对应血量。（8年制内科学教材）慢性心力衰竭诊疗常规第7页心力衰竭病因和诱因基础病因原发性心肌舒缩功效障碍心脏负荷过重常见诱因感染心律失常过分劳累输液过快……慢性心力衰竭诊疗常规第8页心力衰竭临床特点经典症状：休息或运动时呼吸困难、乏力;经典体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大;心脏结构或功效异常客观证据：心腔扩充、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽水平升高。慢性心力衰竭诊疗常规第9页心力衰竭流行病学特点发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿据我国五十家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病20％；死亡率占40％。心衰病种主要是冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压病;1980～年冠心病从36.8％增至45.6％,高血压从8.0％升至12.9％,风心病由34.4％减至18.6％心衰死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。慢性心力衰竭诊疗常规第10页心衰患者群日益庞大四大原因：高血压人群庞大心衰主要危险原因冠心病人群庞大心衰患者主要起源人口老龄化问题日益严重结构性心肌病患者数量不容小视慢性心力衰竭诊疗常规第11页心力衰竭发病机制对心力衰竭发病机制深入研究促进了心力衰竭治疗策略重大改变：从短期血流动力学/药理学办法转为长久、修复性策略，阻断神经内分泌过分激活，预防和延缓心肌重构发展，从而降低心衰死亡率和住院率。心力衰竭发生发展根本——心室重构心室重构是因为一系列复杂分子和细胞机制造成心肌结构、功效和组成改变，包含心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白再表示、心肌细胞外基质量和组成改变，临床表现为心肌重量、心室容量增加和心室形态改变。慢性心力衰竭诊疗常规第12页心力衰竭发病机制心力衰竭是一个进展性疾病代偿阶段失代偿阶段心室重构神经内分泌机制过分激活（SAS、RAS、体液因子）罪魁祸首斩断这条通路才是硬道理慢性心力衰竭诊疗常规第13页心衰治疗模式转变伴随大家对心衰发病机制深入探索，心衰治疗模式发生了重大转变，强心利尿扩管强心利尿扩管抑制过分激活神经内分泌慢性心力衰竭诊疗常规第14页心力衰竭分级美国纽约心脏病协会（NYHA）分级I级:体力活动不受限，日常活动不引发心衰症状；II级:体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状;III级:体力活动显著受限，轻于日常活动出现心衰症状;IV级:不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状.慢性心力衰竭诊疗常规第15页心力衰竭分期A期:有心衰高危原因，无器质性心脏病，无心衰症状;B期:有器质性心脏病不过没有心衰症状;C期:有器质性心脏病而且既往或当前有心衰症状;D期:终末期心衰,需要特殊治疗办法难治性心衰。慢性心力衰竭诊疗常规第16页

心衰分期愈加强调了从“防”到“治”全方面概念；以及不一样阶段治疗对策。这四个阶段，完全不一样于NYHAI、II、III、IV级心功效分级，是二种截然不一样概念。慢性心力衰竭诊疗常规第17页心衰病人就诊主要原因体力活动受限水肿无症状，因其它心脏疾病或非心脏疾病就诊时发觉心功效不全或心室扩充慢性心力衰竭诊疗常规第18页心脏器质性病变评定病史胸部X线UCG脑利钠肽（BNP）慢性心力衰竭诊疗常规第19页利钠肽家族利钠肽（natriureticpeptide

NP）ANP心房肌细胞分泌，发觉最早BNP最早从猪脑分离，实际合成份泌主要在心室CNP血管内皮细胞分泌

DNP最早从眼镜蛇毒液分离RNP肾小管内分泌慢性心力衰竭诊疗常规第20页BNP特征BNP

合成及分泌主要在心室肌细胞，其功效多样，包含利尿、利钠、扩张血管及抑制肾素-血管担心素-醛固酮系统、抑制促肾上腺皮质激素(ACTH)释放及交感神经过分反应、参加调整血压、血容量及盐平衡；最近有研究显示BNP还可抑制心肌纤维化、血管平滑肌细胞增生以及抗冠状动脉痉挛等作用。慢性心力衰竭诊疗常规第21页BNP诊疗症状性心衰心力衰竭时，心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，引发血中BNP浓度增高。BNP在心力衰竭时增高，并与纽约心脏病学会心功效分级(NYHA)相关，心力衰竭程度越严重，血浆中BNP浓度就越高。医师无需依赖超声心动图和胸片等检验，仅依据BNP检测结果(>100pg/ml)就能够正确诊疗83.4%心衰患者。BNP若结合临床指标如气短、踝关节水肿或其它试验室检验结果，正确诊疗率可上升至90%以上。BNP检验也含有极高阴性预测价值。慢性心力衰竭诊疗常规第22页BNP诊疗无症状性心衰

和舒张性心衰在无症状性左室收缩功效低下患者中，BNP均会增高，这有利于心衰早期诊疗。无症状心衰或左室功效低下患者BNP增高不如症状性心衰患者显著，且与正常人有个别重合，这使BNP对这类患者诊疗意义稍逊于症状性心衰患者。慢性心力衰竭诊疗常规第23页患者临床状态评定心功效评价症状改变：曾经能做但现在不能做事情、兴趣改变观察病人在诊室活动、六分钟步行距离能耐受活动量、最大运动量慢性心力衰竭诊疗常规第24页容量状态评定颈静脉扩张：最可靠体征，80%左心功效不全者可出现右心系统压力增高短期体重改变：对判断治疗有效性最客观外周水肿：特异性稍差肺部罗音：大个别慢性心衰者并不出现患者临床状态评定慢性心力衰竭诊疗常规第25页心力衰竭治疗慢性心力衰竭诊疗常规第26页心力衰竭普通治疗限钠摄入（3g以下）勉励体力活动（失代偿期或急性心肌炎时除外）流感和肺炎球菌疫苗防止服用以下药品抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）钙拮抗剂（仅氨氯地平不增加死亡率）非甾体类抗炎药（降低利尿剂和ACE抑制剂疗效增加其毒性）监测并维持血钾于安全范围（3.8-5.2)使用ACE抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾肾脏功效不好时补钾要注意病人教育，增加依从性慢性心力衰竭诊疗常规第27页心力衰竭药品治疗利尿剂ACEIβ受体阻滞剂地高辛醛固酮受体拮抗剂ARB血管扩张剂其它药品慢性心力衰竭诊疗常规第28页利尿剂抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，降低静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提升运动耐量。对有液体潴留心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体潴留药品，是标准治疗中必不可少组成个别。慢性心力衰竭诊疗常规第29页利尿剂选择襻利尿剂(呋噻米)是多数心衰患者首选药品，适合用于有显著液体潴留或伴肾功效受损患者。呋噻米剂量-效应呈线性关系，剂量不受限制。噻嗪类用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功效正常心衰患者。在肾功效中度损害(肌酐去除率＜30ml/min)时失效。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无效。慢性心力衰竭诊疗常规第30页利尿剂应用小剂量开始，如呋噻米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg，或托拉塞米每日10mg，并逐步增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长久维持。维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标。在利尿剂治疗同时适当限制钠盐摄入量。慢性心力衰竭诊疗常规第31页利尿剂抵抗心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。处理方案：①静脉应用利尿剂如呋噻米静脉注射40mg，继以连续静脉滴注(10～40mg/h)；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流药品，如短期应用小剂量多巴胺100～250μg/min。慢性心力衰竭诊疗常规第32页利尿剂应用关键点全部心衰患者有液体潴留证据或原先有液体潴留者，均应给予利尿剂(Ⅰ类，A级)。利尿剂缓解症状最为快速,需早期应用。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类，C级)。应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，可能是利尿剂过量、血容量降低所致，应降低利尿剂剂量。如患者连续液体潴留，则低血压和液体潴留可能是心衰恶化、终末器官灌注不足表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注药品如多巴胺(Ⅰ类，C级)。慢性心力衰竭诊疗常规第33页利尿剂应用关键点每日体重改变是最可靠监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标(Ⅰ类,C级)。长久服用利尿剂应严密观察不良反应出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功效不全，尤其在服用剂量大和联适用药时(Ⅰ类，B级)。非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂利钠作用，尤其是襻利尿剂，促进利尿剂致氮质血症倾向，应防止使用。慢性心力衰竭诊疗常规第34页利尿剂不良反应电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症。神经内分泌激素激活：激活内源性神经内分泌系统，尤其是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功效。皮疹、听力障碍慢性心力衰竭诊疗常规第35页正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功关键剂量不足：液体储留降低ACEI有效性、增加β-blocker危险性剂量过大：血容量降低，增加ACEI（及其它血管扩张剂）危险，造成低血压，肾脏灌注不足慢性心力衰竭诊疗常规第36页血管担心素转换酶抑制剂ACEI证实是能降低心衰患者死亡率第一类药品，也是循证医学证据最多药品，是治疗心衰基石和首选药品。显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用独立于年纪、性别、左室功效及基线状态药品应用情况。越严重心衰患者受益越大。慢性心力衰竭诊疗常规第37页ACEI作用机制抑制RAAS，竞争性阻断AngⅠ转化为AngⅡ，降低循环和组织AngⅡ水平；作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽降解，提升缓激肽水平，缓激肽降解降低可产生扩血管前列腺素生成增多和抗增生作用。慢性心力衰竭诊疗常规第38页ACEI应用方法采取临床试验中所要求目标剂量；如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受最大剂量。小剂量开始，能耐受每隔１～２周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦到达最大耐受量即可长久维持应用。起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功效，以后定时复查。假如肌酐增高<30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。假如肌酐增高30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI无须同时加用钾盐，或保钾利尿剂。适用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量。如血钾＞5.5mmol/L停用ACEI。慢性心力衰竭诊疗常规第39页ACEI制剂和剂量药品起始剂量目标剂量卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10-20mgbid福辛普利5-10mg/d40mg/d赖诺普利2.5-5mg/d30-35mg/d培哚普利2mg/d4-8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d10mg/d西拉普利0.5mg/d1-2.5mg/d贝那普利2.5mg/d5-10mg/d慢性心力衰竭诊疗常规第40页ACEI应用关键点全部心衰患者除有禁忌证或不能耐受，ACEI需终生应用；突然撤除ACEI有可能造成临床情况恶化，应予防止。ACEI症状改进往往出现于治疗后数周至数月；即使症状改进不显著，ACEI仍可降低疾病进展危险性。ACEI与β受体阻滞剂适用有协同作用。ACEI与阿司匹林适用无相互不良作用，对冠心病患者利大于弊。ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但普通不影响长久应用。ACEI普通与利尿剂适用，如无液体潴留可单独应用，普通不需补充钾盐。慢性心力衰竭诊疗常规第41页ACEI禁忌证禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。高钾血症(＞5.5mmol/L)。低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其它处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。慢性心力衰竭诊疗常规第42页ACEI不良反应低血压：常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。肾功效恶化：重度心衰NYHAⅣ级、低钠血症者，易发生肾功效恶化。起始治疗后1～2周内应监测肾功效和血钾，以后需定时复查。高血钾：ACEI阻止RAAS而降低钾丢失，可发生高钾血症；肾功效恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症，严重者可引发心脏传导阻滞。慢性心力衰竭诊疗常规第43页ACEI不良反应咳嗽：干咳，见于治疗开始几个月内，需排除其它原因尤其肺部瘀血所致咳嗽。是其作用机制之一，能忍则忍，尽可能不停药。如连续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用并改用ARB。血管性水肿：较为罕见(＜1%)，可出现声带甚至喉头水肿等严重情况，危险性较大。多见于首次用药或治疗最初24h内。慢性心力衰竭诊疗常规第44页β受体阻滞剂负性肌力药，治疗早期对心功效有抑制作用，LVEF↓；长久治疗(>3个月时)则改进心功效，LVEF↑；治疗4～12个月，能降低心室肌重和容量、改进心室形状，提醒心肌重构延缓或逆转。长久治疗改进临床情况和左室功效，降低死亡率、住院率，显著降低猝死率。ACEI、β受体阻滞剂两种药品同时应用抑制神经内分泌系统，可产生相加有益效应。慢性心力衰竭诊疗常规第45页β受体阻滞剂应用关键点慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级患者(LVEF<40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终生使用β受体阻滞剂。NYHAⅣ级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂。起始治疗前患者应无显著液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。慢性心力衰竭诊疗常规第46页β受体阻滞剂应用关键点清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂到达目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。β受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取对应办法。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片。症状改进常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改进，亦能预防疾病进展；不良反应常发生在治疗早期，普通不妨碍长久用药。慢性心力衰竭诊疗常规第47页β受体阻滞剂制剂及剂量药品起始剂量目标剂量酒石酸美托洛尔6.25mgtid50mgtid琥珀酸美托洛尔12.5-25mg/d200mg/d比索洛尔1.25mg/d10mg/d卡维地洛3.125mgbid25mgbid慢性心力衰竭诊疗常规第48页β受体阻滞剂与ACEI适用应用β受体阻滞剂前，ACEI不需用至高剂量。应用低或中等剂量ACEI加β受体阻滞剂患者较增加ACEI剂量者，对改进症状和降低死亡危险性更为有益。两种药品适用孰先孰后并不主要，关键是二药适用才能发挥最大益处。因而在应用低或中等剂量ACEI基础上，及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床情况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死作用和两药协同作用。慢性心力衰竭诊疗常规第49页β受体阻滞剂禁忌证支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率＜60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滞(除非已按装起搏器)。心衰患者有显著液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，到达干体重后再开始应用。慢性心力衰竭诊疗常规第50页β受体阻滞剂不良反应监测低血压：含α受体阻滞作用β受体阻滞剂易发生，普通于首剂或加量24-48小时内发生，常无症状，重复用药后可自动消失。液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已到达干重状态。如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以到达临床稳定。如病情恶化，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用。防止突然撤药，减量过程应迟缓，病情稳定后再加量或继用β受体阻滞剂。必要时可短期静脉应用正性肌力药。慢性心力衰竭诊疗常规第51页β受体阻滞剂不良反应监测心动过缓解房室阻滞：与β受体阻滞剂剂量大小相关，在增量过程中危险性逐步增加。若心率<55次/分，或伴眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度AVB应减量。注意药品相互作用可能性，停用其它可引发心动过缓药品。无力：多在数周内缓解，一些可很严重需减量。如无力伴外周低灌注，则需停用，稍后再重新应用或换用其它型β受体阻滞剂。慢性心力衰竭诊疗常规第52页地高辛改进症状和心功效，提升生活质量和运动耐量；停用地高辛可造成血流动力学和临床症状恶化。对总死亡率影响为中性——正性肌力药中唯一长久治疗不增加死亡率药品，且可降低死亡和因心衰恶化住院复合危险。主要益处与指征是减轻症状与改进临床情况，在不影响生存率情况下降低因心衰住院危险。安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。慢性心力衰竭诊疗常规第53页地高辛作用机制心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶抑制，促进Na+-Ca2+交换，胞内Ca2+水平提升——正性肌力作用。非心肌组织Na+／K+-ATP酶抑制：副交感传入神经Na+／K+-ATP酶受抑制，左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦压力感受器敏感性提升，抑制性传入冲动数量增加，进而使中枢神经系统下达交感兴奋性减弱。肾脏Na+／K+-ATP酶受抑，降低肾小管对钠重吸收，增加钠向远曲小管转移，致肾脏分泌肾素降低。假说：洋地黄并非只是正性肌力药品，且可经过降低神经内分泌系统活性起到一定治疗心衰作用。慢性心力衰竭诊疗常规第54页地高辛应用关键点主要目标：改进慢性收缩性心衰患者临床情况，适适用于已应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍连续有症状心衰患者。重症患者上述药品可同时应用。适适用于伴快速心室率房颤患者，适用β受体阻滞剂对运动时心室率增快控制更为有效无显著降低心衰患者死亡率作用，不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。维持量疗法，0.125mg-0.25mg/d。70岁以上，肾功效减退者宜用0.125mg每日或隔日一次。慢性心力衰竭诊疗常规第55页地高辛不良反应主要见于大剂量时，包含：心律失常(早搏、折返性心律失常和传导阻滞)；胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐)；神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱)。

常出现于血清地高辛药品浓度＞2.0ng/ml时，也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有显著重合现象，尤其在低血钾、低血镁、甲状腺功效低下时。慢性心力衰竭诊疗常规第56页地高辛禁忌证和慎用情况伴窦房传导阻滞、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。AMI急性期患者，尤其是有进行性心肌缺血者应慎用或不用。与能抑制窦房结或房室结功效药品(如胺碘酮、β受体阻滞剂)适用时须慎重。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛适用时可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒发生率，需慬慎，地高辛宜减量。慢性心力衰竭诊疗常规第57页

醛固酮受体拮抗剂

独立于AngⅡ和相加于AngⅡ对心肌重构不良作用,尤其是对心肌细胞外基质。衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但长久应用时醛固酮水平却不能保持稳定、连续降低，即“醛固酮逃逸”。在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，深入抑制醛固酮有害作用，可望有更大益处。降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心衰住院率。慢性心力衰竭诊疗常规第58页醛固酮受体拮抗剂应用关键点适合用于中、重度心衰，NYHAⅢ-Ⅳ级患者；AMI后并发心衰且LVEF<40%患者亦可应用。螺内酯起始量10mg/d,最大剂量为20mg/d,可隔日给予。一旦应用醛固酮受体拮抗剂，应马上加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。开始治疗后停顿使用补钾制剂，防止高钾食物。曾有过低钾性心律失常需大量补钾者，可继续补钾，但应减低剂量。慢性心力衰竭诊疗常规第59页醛固酮受体拮抗剂应用关键点同时使用大剂量ACEI，可增加高钾血症危险。防止使用非甾体类抗炎药品和COX-2抑制剂，尤其是老年人，能够引发肾功效恶化和高血钾。监测血钾和肾功效，血钾＞5.5mmol/L即应停用或减量。及时处理腹泻及其它可引发脱水原因。螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药后消失。慢性心力衰竭诊疗常规第60页醛固酮受体拮抗剂禁忌证及慎用情况高钾血症和肾功效异常，此两种情况列为禁忌，有发生此两种情况潜在危险慎用。继发性高钾血症发生率高达24%，其中50%患者血钾＞6mmol/L。另外，因为含有较弱利尿作用，可致血容量降低，深入增加肾功效异常和高钾血症发生率。应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院益处和致命性高钾血症危险之间利弊。慢性心力衰竭诊疗常规第61页血管担心素Ⅱ受体拮抗剂理论上可阻断全部经ACE路径或非ACE路径生成AngⅡ与AT1受体结合，从而阻断或改进因AT1受体过分兴奋造成很多不良作用。可能经过加强AngⅡ与AT2受体结合发挥有益效应。对缓激肽代谢无影响，普通不引发咳嗽，但不能经过提升血清缓激肽浓度水平发挥可能有利作用。ARB在心衰治疗中地位逐步提升。慢性心力衰竭诊疗常规第62页ARB制剂及剂量药品起始剂量目标剂量坎地沙坦4-8mg/d32mg/d缬沙坦20-40mg/d160mg/d氯沙坦20-50mg/d50-100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦10-20mg/d20-40/d慢性心力衰竭诊疗常规第63页ARB应用关键点ARB可用于A阶段患者，以预防心衰发生；亦可用于B、C和D阶段患者，不能耐受ACEI者，可替换ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗(包含ACEI)后心衰症状连续存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB各种剂型均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率相关证据较为明确。ARB应用中需注意事项同ACEI，如要监测低血压、肾功效不全和高血钾等。慢性心力衰竭诊疗常规第64页神经内分泌抑制剂联合应用ACEI与β受体阻滞剂：临床试验已证实二者有协同作用，可深入降低CHF患者死亡率，已是心衰治疗经典常规，应尽早适用。ACEI与醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂临床试验均是与以ACEI为基础标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可深入降低CHF患者死亡率(Ⅰ类、B级)。ACEI与ARB：有争论，临床试验结论并不一致。慢性心力衰竭诊疗常规第65页神经内分泌抑制剂联合应用ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂：有益效果缺乏证据，且深入增加肾功效异常和高钾血症危险，不推荐(Ⅲ类，C级)。ACEI与醛固酮拮抗剂适用，优于ACEI与ARB适用。ACEI、ARB与β受体阻滞剂：无证据表明对心衰或MI患者预后不利。慢性心力衰竭诊疗常规第66页血管扩张剂直接作用血管扩张剂在CHF治疗中并无特殊作用(Ⅲ类，A级)。无证据支持应用α－受体阻滞剂治疗心衰患者(Ⅲ类，B级)。硝酸酯类常被适用以缓解心绞痛或呼吸困难症状(Ⅱa类，C级)，治疗心衰则缺乏证据。这类药为降低耐药性，二次给药应最少间隔10h。近期汇报硝酸酯类和肼屈嗪二者适用A-HeFT试验显示，对非洲裔美国人种族有益，但不适于中国。慢性心力衰竭诊疗常规第67页钙通道阻滞剂缺乏CCB治疗心衰有效证据，不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛需用CCB时，可选择氨氯地平。具负性肌力作用CCB对MI后伴LVEF下降、无症状心衰患者可能有害，不宜应用。慢性心力衰竭诊疗常规第68页正性肌力药品静脉应用因为缺乏有效证据并考虑到药品毒性，对慢性心衰患者不主张长久间歇应用。阶段D患者可作为姑息疗法应用。心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致急性心衰可短期应用3～5天。应用方法：多巴酚丁胺剂量为100～250μg/min；多巴胺剂量为250～500μg/min；米力农负荷量为2.5～3mg，继以20～40μg/min，均静脉给予。慢性心力衰竭诊疗常规第69页抗凝和抗血小板药品心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证患者必须应用阿司匹林(Ⅰ类，C级)。剂量75～150mg/天天，剂量低，出现胃肠道症状和出血风险较小(Ⅰ类，B级)。心衰伴AF患者应长久应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2～3之间(Ⅰ类，A级)。有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝心衰患者，推荐抗血小板治疗(Ⅱb类