外科学移植专题知识培训

外科学移植专题知识培训外科学移植专题知识培训第1页第一节概述将一个体细胞、组织和器官用手术或其它方法，移植到自体和另一个体某一部位，统称为移植术。

一、临床移植简史：人类移植学科发展是20世纪医学最出色成就之一，输血就是较早开展细胞移植。20世纪初，血管吻合技术创建，使吻合血管器官移植动物试验取得成功，以后Medawar对动物异体皮肤易制作深入研究，取得移植耐受，为当代移植生物学奠定了基础。临床上异体器官移植始于20世纪30年代，50年代初肾移植临床研究有所发展，但因为排斥反应而归于失败。外科学移植专题知识培训第2页1954年以Murray等在同卵双生姐妹间进行活体供肾肾移植成功为标志，60年代放射疗法和第一代免疫抑制药品问世，是器官移植取得稳步发展。伴随对一如器官排斥反应和器官缺血、保留与再灌注损伤深入认识和技术改进，大大改进了植入器官和病人存活效果。1963年首例肝移植取得成功；1966年Kelly和Lillehei完成了首例胰腺移植；70年代末，新免疫抑制剂环孢素A问世，使植入器官存活率提升了15%～30%。莫洛莫那-CD3和他克莫司、酶酚酸酯等抗排斥药品应用，使移植疗效成倍增加。现在，多数实质性器官移植如肾、肝、心脏移植以及骨髓移植已公认为是一肿有效地治疗选择。外科学移植专题知识培训第3页

二、分类

1.按供者和受者是否同一个体：自体移植和异体移植

2.按供体和受体遗传学关系：分⑴同质移植或同基因移植，如同卵双生间移植、自体移植，移植后不会发生排斥反应；⑵同种异体移植，如人与人之间移植，移植后会发生排斥反应；⑶异种移植，不一样种之间移植，如人与狒狒之间移植。

3.按移植物植入受者解剖部位：移植物植入受者原来解剖部位，称原位移植，如心、肝、断肢再植；移植物植入受者与原来不一样解剖部位，称异位移植，如肾移植和胰腺移植。外科学移植专题知识培训第4页

4.按移植物活力：移植物保持活力；移植后能恢复其原有功效者，称活体移植；移植物已失去活力或经过人工处理灭活，目标是以其提供机械结构，保留其外形，和使受者同类细胞生长存活，如冻干血管、骨、脱细胞真皮支架移植等。

5.细胞移植：是指移植大量游离某种含有活力细胞，采取输注到受者血管、体腔、组织器官内方法。其主要适应症是补充受体内该种细胞缺乏或量降低，如输血、骨髓移植、胰岛移植、肝细胞移植、脾细胞移植、睾丸Leydig细胞移植。外科学移植专题知识培训第5页第二节移植免疫应用非特异性药品移植受者免疫系统是器官移植主要特征。在移植之前，选择受者与供者必须符合免疫学标准。

㈠临床移植免疫临床移植免疫有两个主要特点：①有供着异质抗原表示主要组织相容性复合物抗原，对免疫系统来讲是一组独特抗原，时仅有能被T细胞识别异质蛋白。②器官或组织移植受者体内免疫系统有两套不一样抗原提呈细胞（APC），通常表示不一样MUC抗原，有效地刺激免疫反应。外科学移植专题知识培训第6页

1.移植抗原临床含义：免疫系统激活需要受体B细胞或T细胞识别异质抗原，在移植中已被判别出来三类抗原是：⑴MHC抗原；⑵次要组织相容性抗原（mH抗原）；⑶内皮糖蛋白，包含血型抗原。

⑴MHC抗原：移植中最强烈抗原就是MHC分子和肽。人类MHC在染色体6短臂上，其分子基因产物称为人类白细胞抗原（HLA）。Ⅰ类抗原存在于身体几乎全部细胞。Ⅱ类抗原主要存在于树突细胞、巨噬细胞、B细胞、其它有抗原提呈功效细胞。HLA配型目标就是测定供者与受者抗原相容程度，是排斥放映降低到最低程度。外科学移植专题知识培训第7页

⑵mH抗原：mH抗原由等位基因变异细胞蛋白肽组成，引发细胞介导移植物排斥反应，但不含有MHC抗原结构。

⑶血型抗原：是糖蛋白展现在红细胞和其它类型细胞表面糖类决定簇。有三个主要血型抗原即O、A、B，各自起源于一个单一糖类主要成份。对器官移植而言，仅需考虑ABO抗原，因为这些抗原是在血管内皮表示唯一抗原，这些抗原可能成为受着原已存在抗体靶子，从而损伤植入器官。

2.移植免疫中免疫反应激活：外科学移植专题知识培训第8页

B细胞和T细胞是对移植组织起反应两种主要成份，参加这一反应其它成份包含自然杀伤细胞（NK细胞）、各种非特异细胞群体，如巨噬细胞。

⑴B细胞：B细胞产生抗体在移植排斥反应中起主要作用，它直接反抗供者血型抗原和供者MHC抗原。在移植之前，测定患者是否已存在抗供体MHC抗体技术，称为交叉配型。

⑵T细胞：有两类主要T细胞参加移植物排斥反应。CD4+T细胞直接对异基因MHCⅡ类抗原起作用，CD8+T细胞能直接对异基因MHCⅠ类分子起反应。CD4+T细胞是开启移植物排斥外科学移植专题知识培训第9页反应主要细胞。一旦缺乏，将不会发生移植物排斥反应，CD8+T细胞绝大多数是细胞毒性T细胞、巨噬细胞和B细胞，在移植物排斥反应主要作用是直接溶解功者细胞。

3.异种移植

4.移植耐受手术技巧、器官灌注和保留改进，HLA配型和免疫抑制物联合应用，极大地提升了移植物存活率和存活时间。但长久应用非特异性免疫抑制剂，会造成显著并发症发生率和死亡率，尤其是引发感染和恶性肿瘤。外科学移植专题知识培训第10页假如能实现供者特异性免疫移抑制，而同时完整保留受者免疫系统全方面功效，这就是移植耐受，能够防止因长久使用非特异性免疫抑制药品带来很多问题。移植耐受特点是：①对一些特定抗原长久不发生免疫反应。②对其它抗原可出现正常免疫反应。③无需采取现行免疫抑制剂。

㈡临床免疫反应综合症临床上把排斥反应分为超急性、加速血管、急性、慢性排斥四类。外科学移植专题知识培训第11页

1.超急性排斥反应因为受者血液循环中预先存在抗供者组织抗原抗体，这种抗体粘着供者内皮抗原，激活补体系统，马上引发内皮激活，造成细胞分离（出血或液体外渗），释放促凝血因子（血管内凝血），出现超急性排斥反应。移植器官在血管吻合接通后24小时，甚至数分钟、数小时内被破坏，切面可见弥漫性出血。临床上移植器官功效快速衰竭。器官移植超急性排斥反应是能够预防，关键在于供者与受者血型必须相同，配型正常。外科学移植专题知识培训第12页

2.加速血管排斥反应：又称血管排斥反应或体液排斥反应。这类排斥反应罕见。有体液介导。其特点是：小动脉纤维蛋白样坏死，伴有显著血管内血栓形成，细胞浸润相对较少，由新一代抗供者抗体引发交叉配型阳性。组织病理已证实有血管内皮损伤，且伴有血管内凝血。一些加速血管排斥反应有可能治疗。

3.急性排斥反应：主要是因为T细胞免疫反应所致，普通在移植后4天至2周左右出现，80%～90%发生于移植外科学移植专题知识培训第13页后1个月内。主要症状有：突然发生寒战、高热、移植物肿大引发局部胀痛，普通情况变差，移植器官功效减退。如发觉移植器官功效减退，就要进行活组织检验。组织学主要表现为弥漫性间质水肿和圆细胞浸润。移植物小动脉和毛细血管内有纤维蛋白和血小板沉积而引发梗死。

4.慢性排斥反应

是一植物功效丧失常见原因，可发生在移植术后术月至数年，其免疫损伤主要形式是血管慢性排斥，表现为血管内皮损伤，以及非免疫损伤机制所致组织器官退行性变。临床表现为移植器官功效迟缓减退。外科学移植专题知识培训第14页

㈢急性排斥反应治疗

治疗急性排斥反应最适当药品和治疗连续时间还有争论，但快速和正确诊疗主要性是公认，其主要依据取决于排斥反应轻重程度和植入器官。轻度排斥反应多采取大剂量泼尼松龙。移植肝轻度排斥反应应常需增加他克莫司计量。中度到重度排斥反应，采取抗胸腺细胞球蛋白或莫罗莫那-CD3。急性排斥反应重复治疗会增加感染和恶性肿瘤并发症危险性，尤其是移植术后淋巴增生性疾病。彻底治疗急性排斥反应极为主要，治疗不彻底，是造成慢性排斥反应和移植物失活首要原因。外科学移植专题知识培训第15页常见免疫抑制药品：

硫唑嘌呤：抑制嘌呤、DNA和RNA合成。酶酚酸酯：抑制T细胞和B细胞增殖及抗体生成，阻止细胞毒性T细胞繁殖。皮质激素类：主要对T细胞和巨噬细胞起作用，类固醇受体复合物结合DNA，改变细胞因子合成相关基因转录和翻译，阻止混合淋巴细胞反应和细胞毒性T细胞生长。环磷酰胺：对B细胞和T细胞都有抑制作用。环孢素：阻止数种早期T细胞激活基因转录，抑制巨噬细胞产生白介素Ⅰ。外科学移植专题知识培训第16页他克莫司：阻止受异常刺激T细胞白介素2表示。抗淋巴细胞球蛋白或抗胸腺细胞球蛋白：能去除T细胞、B细胞。莫罗莫那-CD3：抑制T细胞活性和各种细胞因子产生与表示。外科学移植专题知识培训第17页第三节移植器官取得

㈠供者选择

1.活体供者与尸体供者

作为活体供者亲属供肾已被广泛接收，而较尸体肾移植效果好。绝大多数移植器官依然来自尸体。现在年纪已放宽。

2.免疫学方面选择同种异体间移植器官之所以不能持久称活，主要是受者发生排斥反应。所以，移植前应作以下检验：外科学移植专题知识培训第18页

⑴血型：同种异体间移植必须血型相同，或最少要符合输血标准。

⑵淋巴细胞毒交叉配合试验：指受者血清与供者淋巴细胞之间配合。

⑶HLA配型：国际标准是测定供者与受者Ⅰ类抗原HLA-A，B和C，Ⅱ类抗原HLA-DR，DP和DQ共6个位点相容程度。㈡器官切取与保留移植器官不一样，切取和保留方法也不一样。切取器官步骤包含：切口、探查、游离器官、原位灌注、切取器官、缝合切口、保留器官并运往移植中心。外科学移植专题知识培训第19页器官移植要求移植一个活器官。但手术切取是没有血液供给器官，在常温下短期内即趋向失去活力。所以，器官保留应遵照下述标准：低温、预防细胞肿胀、防止生化损伤。从37℃降到0℃可使细胞新陈代谢率下降到原来1/2。灌洗时用特制器官灌洗液（0～4℃）快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗洁净。保留液成份是保留器官功效另一关键原因。UW液作为器官保留液，已在国际上广泛应用。UW液可保留胰腺、肾达72小时，保留肝20～24小时。但多数外科医师将器官保留时限定为：心，5小时；肾40～50小时；胰腺，10～20小时；肝6～12小时。外科学移植专题知识培训第20页第四节器官移植临床上应用器官移植已经有肾、肝、心、胰、肺、小肠、脾、肾上腺、甲状旁腺、睾丸、卵巢，以及心肺、肝小肠、心肝、胰肾联合移植和腹内多器官联合移植。

㈠肾移植肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著。至年底，全世界588个肾移植中心，累计数已达5350755例次，活体供肾最长功效存活已39年。我国最长功效存活26年。长久存活者者工作、生活、心理、精神状态均属满意。外科学移植专题知识培训第21页肾移植手术已定型，移植肾放在腹膜后髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，肾静脉与髂静脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成隧道于膀胱粘膜吻合，以防尿液回流。

㈡肝移植

适应症:终末期肝病伴有曲张静脉出血、难治性腹水、难治肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、和肝合成功效低下等，缺乏其它有效治疗方法时。肝移植标准术式是原位肝移植和背驮式肝移植，即保留受者下腔静脉原位肝移植，同时还创建了许多新术式，如减体积肝移植、劈离式肝移植。世界上存活最长病人32年，我国9年。外科学移植专题知识培训第22页外科学移植专题知识培训第23页

㈢心脏移植适应症：终末期心脏病，没有药品或其它手术方法治疗能奏效着，如自发性或缺血性心疾病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、病毒性心肌病等。世界上存活时间23年，我国11年余。当今影响长久存活主要障碍是指如心