二级医院等级评审培训内科组条文释义VIP

二级医院等级评审培训内科组条文释义二级医院等级评审培训内科组条文释义第1页内科、病案组条款第四章医疗质量安全管理与连续改进三、医疗技术管理五、住院诊疗管理与连续改进二十三、病历（案）管理与连续改进二级医院等级评审培训内科组条文释义第2页第四章医疗质量安全管理与连续改进三、医疗技术管理二级医院等级评审培训内科组条文释义第3页4．3．1医院提供与功效和任务相适应医疗技术服务，符正当律、法规、部门规章和行业规范要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理标准，技术应用安全、有效。二级医院等级评审培训内科组条文释义第4页【释义参考】医院执业许可证：医疗机构执业，必须在同意其设置卫生行政部门进行登记，市辖区不设床位或床位不满100张医疗机构登记，由区卫生行政部门负责审核，报所在市卫生行政部门复核同意后，由区卫生行政部门发给《医疗机构执业许可证》。医疗机构名称由负责设置审批卫生行政部门核定。医疗机构名称经核准登记，并领取《医疗机构执业许可证》后方可使用，在要求范围内享受专用权。医疗机构印章、银行帐户、牌匾以及医疗文件中使用名称应该与核准登记医疗机构名称相同;使用两个以上名称，应该与第一名称相同。医疗机构必须按照核准登记诊疗科目开展诊疗活动。【《医疗机构管理条例》(1994年中华人民共和国国务院令第149号)、《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）、《医疗机构校验管理方法（试行）》（卫医政发[]57号）、《山东省医疗机构管理条例实施方法》（鲁卫医字[1995]11号）等。】诊疗科目：详见《医疗机构诊疗科目名目》（卫医发（1994）第27号）、卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名目》中增加“重症医学科”诊疗科目通知（卫医政发〔〕9号、卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名目》中增加“疼痛科”诊疗科目标通知（卫医发[]227号）。二级医院等级评审培训内科组条文释义第5页二级医院等级评审培训内科组条文释义第6页【释义参考】医学伦理管理委员会：“开展包括人生物医学研究和相关技术应用活动机构，包含医疗卫生机构、科研院所、疾病预防控制和妇幼保健机构等，设置机构伦理委员会。机构伦理委员会主要负担伦理审查任务，对本机构或所属机构包括人生物医学研究和相关技术应用项目进行伦理审查和监督；也可依据社会需求，受理委托审查；同时组织开展相关伦理培训。”“机构伦理委员会委员由设置该伦理委员会部门或者机构在广泛征求意见基础上，从生物医学领域和管理学、伦理学、法学、社会学等社会科学领域教授中推举产生，人数不得少于5人，而且应该有不一样性别委员。少数民族地域应考虑少数民族委员。”【《包括人生物医学研究伦理审查方法（试行）》（卫科教发[]17号）】器官移植：人体器官移植，是指摘取人体器官捐献人含有特定功效心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官全部或者个别，将其植入接收人身体以代替其病损器官过程。【《人体器官移植条例》(中华人民共和国国务院令第491号】二级医院等级评审培训内科组条文释义第7页三类医疗技术：第三类医疗技术是指含有以下情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理医疗技术：（一）包括重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范临床试验研究深入验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部要求其它需要特殊管理医疗技术。目录分为：一、包括重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范临床试验研究深入验证医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。二、包括重大伦理问题，安全性、有效性确切医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。三、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊疗治疗技术等。四、其它需要特殊管理医疗技术：基因芯片诊疗和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。

【《医疗技术临床应用管理方法》(卫医政发[]18号)】新技术、新项目：普通了解为多年来在我国外医学领域含有发展趋势新项目(即经过新伎俩取得新结果)，在本院还未开展过项目和还未使用临床诊疗和治疗技术。

二级医院等级评审培训内科组条文释义第8页二级医院等级评审培训内科组条文释义第9页【释义参考】医疗技术：是指医疗机构及其医务人员以诊疗和治疗疾病为目标，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改进功效、延长生命、帮助患者恢复健康而采取诊疗、治疗方法。一、二、三类医疗技术：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构经过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，包括一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应该加以控制管理医疗技术。

第三类医疗技术参见前述。【《医疗技术临床应用管理方法》(卫医政发[]18号)】高风险诊疗技术：普通了解为医疗风险较高诊疗技术，包含手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等技术。医疗风险：普通了解为存在于整个医疗服务过程中，可能会对患者造成损害或伤残事件不确定性，以及可能发生一切不安全事情。二级医院等级评审培训内科组条文释义第10页二级医院等级评审培训内科组条文释义第11页【释义参考】技术准入与风险管理：参考《医疗技术临床应用管理方法》（卫医政发（）18号）医疗技术管理制度（试行）

开展新技术、新业务要与医院等级、功效任务、核准诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应专业技术能力、设备与设施，有确保患者安全方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术安全和质量时，应该中止此项技术。按要求进行评定后，符合要求，方可重新开展。对新开展医疗技术安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发觉医疗技术风险，并采取应对方法，以防止医疗技术风险或将其降到最低程度，建立新开展医疗技术档案，以备查。

新技术、新业务在临床正式应用后，医院应该及时制订公布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考评范围内。【《医院工作制度与人员岗位职责》（医管司年；内部资料，参考试用）】

二级医院等级评审培训内科组条文释义第12页二级医院等级评审培训内科组条文释义第13页【释义参考】医学伦理审批：“机构伦理委员会审查职责是：审查研究方案，维护和保护受试者尊严和权益；确保研究不会将受试者暴露于不合理危险之中；同时对已同意研究进行监督和检验，及时处理受试者投诉和不良事件。”“需要进行伦理审查研究项目应向伦理委员会提交以下材料：（一）伦理审查申请表；（二）研究或者相关技术应用方案；（三）受试者知情同意书。”“伦理委员会对申请伦理审查项目进行以下审查：（一）研究者资格、经验是否符合试验要求；（二）研究方案是否符合科学性和伦理标准要求；（三）受试者可能遭受风险程度与研究预期受益相比是否适当；（四）在办理知情同意过程中，向受试者（或其家眷、监护人、法定代理人）提供相关信息资料是否完整易懂，取得知情同意方法是否适当；（五）对受试者资料是否采取了保密方法；（六）受试者入选和排除标准是否适当和公平；（七）是否向受试者明确通知他们应该享受权益，包含在研究过程中能够随时退出而无须提出理由且不受歧视权利；（八）受试者是否因参加研究而取得合理赔偿，如因参加研究而受到损害甚至死亡时，给予治疗以及赔偿方法是否适当；（九）研究人员中是否有专员负责处理知情同意和受试者安全问题；（十）对受试者在研究中可能承受风险是否采取了保护方法；（十一）研究人员与受试者之间有没有利益冲突。第二十一条伦理委员会审查能够做出同意、不同意或者作必要修改后再审查决定。伦理委员会做出决定应该得到伦理委员会三分之二委员同意。伦理委员会决定应该说明理由。”【《包括人生物医学研究伦理审查方法（试行）》（科教发[]17号）】

二级医院等级评审培训内科组条文释义第14页二级医院等级评审培训内科组条文释义第15页第四章医疗质量安全管理与连续改进五、住院诊疗管理与连续改进二级医院等级评审培训内科组条文释义第16页二级医院等级评审培训内科组条文释义第17页4．5．2．1【Ｃ】按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药品临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。1．有适用临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药品临床应用指南等，用于指导医师诊疗活动。2．规范临床检验、诊疗、治疗、使用药品和植（介）入类医疗器械行为。3．对医务人员进行相关培训与教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门推行监督职责，评价重点病种参考本标准第七章所列“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门要求其它重点病种。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．重点病种质量控制有效。2．诊疗行为规范，医疗质量连续改进。二级医院等级评审培训内科组条文释义第18页【释义参考】临床路径：详见《临床路径管理指导标准（试行）》（卫医管发（）99号）；《临床路径管理试点工作评定方案》（卫办医政发（）56号）；《卫生部办公厅关于深入加强临床路径管理试点工作通知》（卫办医政函〔〕574号）单病种及质量指标：详见《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标通知》（卫办医政函（）425号）；《关于开展单病种质量管理控制工作相关问题通知》(卫办医政函（）757号)；《卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标》通知（卫办医政函（）909号）；《第三批单病种质量控制指标》（卫办医政函（）376号），《三级综合医院评审标准实施细则》第七章第三节多学科：普通认为≥3个学科。植（介）入类医疗器械：详见《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》（卫医管发（）4号）重点病种：指国际权威机构认为主要，能够表达医院（临床科室）学科水平，能够表达医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效含有决定性影响少数病种（比如出院人次排在前5-10位病种）。第七章“住院重点疾病”：详见《二级综合医院评审标准实施细则》第七章第二节

二级医院等级评审培训内科组条文释义第19页二级医院等级评审培训内科组条文释义第20页二级医院等级评审培训内科组条文释义第21页二级医院等级评审培训内科组条文释义第22页二级医院等级评审培训内科组条文释义第23页二级医院等级评审培训内科组条文释义第24页二级医院等级评审培训内科组条文释义第25页【释义参考】院内会诊：指患者在住院期间需要本院其它科室帮助诊疗诊疗活动。（1）常规会诊：由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成会诊并书写会诊意见；（2）急会诊：会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。会诊统计：会诊统计（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊统计应另页书写。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。会诊意见统计包含会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。【《病历书写基础规范》（卫医政发〔〕11号）、《山东省病历书写基础规范（年版）》】二级医院等级评审培训内科组条文释义第26页（二级医院为经治医师）二级医院等级评审培训内科组条文释义第27页二级医院等级评审培训内科组条文释义第28页二级医院等级评审培训内科组条文释义第29页二级医院等级评审培训内科组条文释义第30页二级医院等级评审培训内科组条文释义第31页二级医院等级评审培训内科组条文释义第32页二级医院等级评审培训内科组条文释义第33页第四章医疗质量安全管理与连续改进二十三、病历（案）管理与连续改进二级医院等级评审培训内科组条文释义第34页4．27．1．1【Ｃ】按照《医疗机构病历管理要求》等相关法规、规范要求，设置病案科，由具备专门资质人员负责病案质量管理与连续改进工作。配设对应设施、设备与人员梯队。1．设置病案科/室。2．配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业人员<50%。3．有从事医疗或管理高级职称人员负责病案科（室）。4．配设计算机系统等对应设施、设备。【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上人员负责病案科（室）。2．非相关专业人员不高于20%。【释义参考】相关专业人员：包含医疗、护理、卫生管理、统计、信息管理、图书档案、计算机等专业人员等。二级医院等级评审培训内科组条文释义第35页4．27．1．2【Ｃ】制订病案管理、使用等方面制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。1．有病案工作制度和人员岗位职责。2．有病案工作流程。3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理相关法律、法规和规章。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有些人员培训规划。2．有参加病案专业继续教育统计。3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检验，对存在问题与缺点有改进方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接收规范培训，并有统计。2．职能部门有监管，对改进方法进行追踪与成效评价。二级医院等级评审培训内科组条文释义第36页【释义参考】病案工作制度：包含（1）全院+病案科共有：病历书写制度、病案首页填写要求、病历书写培训考评制度、病历模版拷贝复制管理要求、病历（案）管理要求、病（历）案服务管理制度，病案回收制度、病案借阅制度、病案（病历）复印/复制制度、病案（病历）封存启封制度、住院病历检验评价制度、计算机病历打印制度、病案及信息安全保护制度、电子病历管理制度等。（2）病案科：病案库房管理要求、病案科培训考评制度、病案服务制度、调取病案时间要求、病案号管理制度、与临床沟通制度等人员岗位职责：包含科长、副科长、编目人员、质控人员、借阅人员职责、复印人员、库房管理人员等岗位职责。病案工作流程：包含病历回收流程、病历封存流程、封存病历启封流程、病历借阅流程、病历复印流程等。【《山东省病历书写基础规范(年版)》第九章第二节病案（历）管理相关规章制度(鲁卫医字[]105号)等。】二级医院等级评审培训内科组条文释义第37页病案管理相关法律、法规和规章：包含《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令)；《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令)；《病历书写基础规范》(卫医政发（）11号)；《电子病历基础规范（试行）》(卫医政发（）24号)；《医疗机构病历管理要求》(卫医发（）193号)；《卫生部关于修订住院病案首页通知》（卫医政发（）84号）《处方管理方法》(中华人民共和国卫生部令第53号)；《卫生系统电子认证服务管理方法（试行）》（卫生部年12月25日公布）；《医学教育临床实践管理暂行要求》（卫科教发（）45号)；《山东省病历书写基础规范(年版)》(鲁卫医字[]105号)等。二级医院等级评审培训内科组条文释义第38页4．27．2．1【Ｃ】按要求为门诊、急诊、住院患者写书病历统计。1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2．保留每一位来院就诊患者基础信息。3．住院患者姓名索引：（1）患者个人基础信息。（2）项目包含：姓名、性别、出生日期（或年纪）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应该包含联络人、电话、住院科室等详细信息。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每一位医师知晓相关病历书写要求。2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检验，对存在问题与缺点提出整改方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对病历书写质量整改方法进行追踪与成效评价，连续改进病历质量。二级医院等级评审培训内科组条文释义第39页4．27．2．2【Ｃ】为每一位门诊、急诊患者建立就诊统计或急诊留观病历。1．对门、急诊患者最少保留包含患者姓名、就诊日期、科别等基础信息。2．为急诊留观患者建立留观病历。3．急诊病房病历按照住院病历要求执行。4．建立医师工作站，有处方及检验化验汇报等查询功效。【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检验，对存在问题与缺点提出整改方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门要对病历质量整改方法进行追踪与成效评价，连续改进病历质量。二级医院等级评审培训内科组条文释义第40页【释义参考】为急诊留观患者建立留观病历：按照卫生部《病历书写基础规范》(卫医政发（）11号)和《山东省病历书写基础规范（年版）》要求，急诊急诊留观患者应书写留观统计。故本省对急诊留观患者建立留观统计或留观病历均认可。急诊留观统计：是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。【《病历书写基础规范》(卫医政发（）11号)、《山东省病历书写基础规范（年版）》】二级医院等级评审培训内科组条文释义第41页4．27．2．3【Ｃ】为每一位住院患者建立并保留病案。1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容最少包含姓名、性别、出生日期（或年纪）、身份证号。2．有唯一识别病案资料病案号。3．有为患者及时调取病案详细时间要求，确保患者就诊时对所需病案可及性。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．经过一个病案编号可取得全部相关历史诊疗统计。2．确保病案完整性、连续性。3．职能部门对病案保留与使用情况进行检验，对存在问题与缺点提出整改方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对整改方法落实情况进行监督，病案保留规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。二级医院等级评审培训内科组条文释义第42页【释义参考】唯一识别病案资料病案号：一名患者在一家医院只有一个病案号（不论住院多少次）调取病案详细时间要求：普通了解为临床医师调取再入院患者上次住院病历时间、为科研、教学、患者复印等调取病历时间要求。二级医院等级评审培训内科组条文释义第43页4．27．2．4【Ｃ】住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者全部与此次诊疗相关诊疗与手术、操作名称。1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，表示三级医师负责制。2．病案首页诊疗填写完整，主要诊疗正确率抵达100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首页中疾病诊疗次序、主要诊疗与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类要求要求。2．病案首页中诊疗在病程、检验化验汇报中取得支持依据。3．病历中各种手术与操作并发症、使用药品、器材所致不良反应、病程统计或检验化验汇报所取得诊疗应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门对整改方法落实情况进行追踪与评价，监管与连续改进有成效。二级医院等级评审培训内科组条文释义第44页【释义参考】病案首页填写相关要求：详见《卫生部关于修订住院病案首页通知》（卫医政发（）84号）主要诊疗：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长疾病诊疗。外科主要诊疗指患者住院接收手术进行治疗疾病；产科主要诊疗指产科主要并发症或伴随疾病。【《卫生部关于修订住院病案首页通知》（卫医政发（）84号）】主要手术操作：主要手术操作普通是指患者此次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊疗病症，所施行手术或操作；也就是此次住院期间医疗风险难度较大、难度最高、医疗资源消耗最多手术或操作。【（卫生部病案首页填写说明）】主要诊疗与主要手术、操作选择：参阅《医院管理学--病案管理分册[第2版]（人民卫生出版社，年9月）二级医院等级评审培训内科组条文释义第45页4．27．2．5【Ｃ】病程统计及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基础规范》。1．病程统计及时、完整、准确，符合《病历书写基础规范》。2．相关人员知晓岗位职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病程统计依据病情观察、查房情况结合检验结果有分析、有判断，表示医疗组三级医师诊疗思绪和处理方案。2．临床科室对本科室医师书写病程统计进行评价，促进提升病程统计质量。【Ａ】符合“Ｂ”，并连续改进有成效，病历质量不停提升。【释义参考】病程统计、病程统计要求及内容：详见《病历书写基础规范》(卫医政发（）11号)、《山东省病历书写基础规范（年版）》

二级医院等级评审培训内科组条文释义第46页4．27．2．6【Ｃ】保持病案可取得性。1．保持病案可取得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案去向，（2）病案假如没有其它替换品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2．有3年病案存放发展空间。3．对未归病案有催还实际统计。4．对病案使用期限和使用范围有明确要求。5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥９５％，在7个工作日内回归病案科100%。2．病案管理有序，去向明确，保持病案可取得性。二级医院等级评审培训内科组条文释义第47页【释义参考】三年病案存放发展空间：依据实际测算，纸张保留住院病案每10,000份需要占用库房地面10cm2～12cm2。病案库房可分为活跃病案库和非活跃病案库，即病案常见和不常见库房。普通100床～500床位医院活跃病案库房面积不少于150cm2～300cm2，500床～1000床位以上医院病案库房面积不少于150cm2～1000cm2。【《医院管理学--病案管理分册[第2版]（人民卫生出版社，年9月）》】病案使用期限和使用范围有明确要求：（1）《医疗机构病历管理要求》（卫医政发[]193号），（2）病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等相关司法机关，医疗保险机构相关人员。【《二级综合医院评审标准实施细则》第四章第23节】病案保留期限：在医疗机构建有门(急)诊病历档案，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。门(急)诊病历档案保留时间自患者最终一次就诊之日起不少于15年。【《医疗机构病历管理要求》（卫医政发[]193号）】医疗机构门诊病历保留期不得少于十五年;住院病历保留期不得少于三十年。【《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部1994年8月29日第35号）】二级医院等级评审培训内科组条文释义第48页4．27．3．1【Ｃ】医院有保护病案及信息安全相关制度，有应急预案。1．有保护病案及信息安全相关制度有应急预案。2．病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温方法。3．配置对应消防器材，消防安全符合规范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。2．指定专员负责安全管理。3．科室定时进行安全检验，对存在问题和缺点及时改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门定时对病案科安全管理进行检验指导，及时消除隐患，保障安全。二级医院等级评审培训内科组条文释义第49页【释义参考】保护病案及信息安全相关制度：病案信息安全管理制度、住院病历（案）管理制度等。应急预案：病案保护及信息安全相关应急预案，包含防火、防盗、防尘、防湿、网瘫、信息安全、管理软件安全等。防湿、防高温：（1）纸质资料：保留温度适宜范围是140C～220C，相对湿度为45%～60%。（2）缩微病案：储存室温度18℃～22℃，相对湿度35%～45％。防止光照胶片。（3）光盘病案：盘片不能直接裸露在外，需要有包装盒保护起来；要远离磁场，防止光照，存放环境防止高温、注意防潮等。（注：高于30℃称为高温，低于0℃称为低温。相对湿度高于70%称为高湿，低于35%称为低湿）。【《医院管理学--病案管理分册[第2版]（人民卫生出版社，年9月）》】消防安全符合规范：符合《建筑设计防火规范GB50016-》（主编部门：中华人民共和国公安部；同意部门：中华人民共和国建设部；施行日期：年12月1日）。

二级医院等级评审培训内科组条文释义第50页4．27．4．2【Ｃ】有病历质量控制与评价组织。1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历人员主持。2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3．临床各科定时对病历质量进行检验与评价，作为医师考评内容。4．主管部门定时对病历质量进行督导检验，作为科室考评内容。5．院、科两级及时通报病历检验情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺点及时改进。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医院有专职质控医师，科室有兼职质控医师。2．医院最少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改方法，改进病历质量。【Ａ】符合“Ｂ”，并院、科落实整改方法，连续改进病历质量，年度住院病案总检验数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。二级医院等级评审培训内科组条文释义第51页【释义参考】病历质量控制与评价组织：普通认为分院（医院病案管理委员会）、科（职能部门+科室医疗质量与安全管理小组）二级；或三级（医院病案管理委员会--职能部门--科室医疗质量与安全管理小组）；或四级（医院病案管理委员会--职能部门--科室医疗质量与安全管理小组—个人）。二级医院等级评审培训内科组条文释义第52页4．27．5．1【Ｃ】采取卫生部公布疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★重点）1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部要求。2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2．病案科（室）定时与不定时对疾病分类编码员准确性进行评价、指导，提升编码质量。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．编码员编码准确性不停提升。2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。二级医院等级评审培训内科组条文释义第53页【释义参考】编码符合卫生部要求：（1）疾病分类ＩＣＤ-10：《疾病分类与代码（修订版）》通知（卫办综发[]166号），（2）手术分类ICD-9-CM-3：当前无卫生部发文。编码人员资质：（1）为由中国医院协会病案管理专业委员会颁发《国际疾病分类与手术操作分类编码技能水平考试合格证书》（全国认可），（2）山东省病案质量控制中心颁发《国际疾病分类与手术操作分类编码技能培训证实》，使用期2年。（本省认可）编码人员技能要求：熟练掌握国际疾病分类ICD-10和ICD-9-CM-3手术操作分类方法，并对住院病案首页中各项诊疗逐一编码。疾病分类编码正确率≥95%；手术操作编码正确率≥95%。负责疾病诊疗检索工作，做到及时、准确。【《医院管理学--病案管理分册[第2版]（人民卫生出版社，年9月）》】二级医院等级评审培训内科组条文释义第54页4．27．6．1【Ｃ】有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、相关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。【释义参考】病案服务管理制度：《医疗机构病历管理要求》（卫医政发（）193号）病案服务能力：普通了解为包含复印、复制、借（调）阅病案，服务于患方、医务人员、医保