优化acs患者抗栓策略current带来的启示

优化acs患者抗栓策略current带来的启示优化acs患者抗栓策略current带来的启示第1页CURRENT研究：中国28个中心，名患者参加中心名称主要研究者入选患者数西安交通大学第一从属医院袁祖贻教授 220北京协和医院 张抒扬教授 211首都医科大学北京朝阳医院杨新春教授 204辽宁省人民医院 李占全教授 194西京医院 王海昌教授 143阜外心血管病医院 乔树宾教授 127哈尔滨医科大学从属第一医院李为民教授 90广东省人民医院 陈纪言教授 90湘雅医院 杨天伦教授 85复旦大学中山医院 葛均波教授 80南京大学从属鼓楼医院 徐标教授 70中国人民解放军总医院 陈韵岱教授 62上海交通大学从属仁济医院何奔教授 61上海市第六人民医院 魏盟教授 46东南大学从属中大医院 马根山教授 42中心名称 主要研究者入选患者数首都医科大学从属北京同仁医院李田昌教授 33首都医科大学从属北京情谊医院李虹伟教授 32沈阳军区总院 韩雅玲教授 28中国医科大学第二医院 孙英贤教授 27浙江大学医学院从属邵逸夫医院傅国胜教授 27浙江大学医学院从属第二医院王建安教授 23首都医科大学北京安贞医院吕树铮教授 21中国医科大学从属第一医院齐国先教授 21北京军区总医院 王显教授 20中日友好医院 柯元南教授 19浙江大学医学院从属第一医院朱建华教授 18武汉同济医院 汪道文教授 16武汉协和医院 廖玉华教授 7尤其感激中国教授对CURRENT研究支持！中国给CURRENT研究贡献了～10％患者优化acs患者抗栓策略current带来的启示第2页CURRENTOASIS7:拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和阿司匹林最正确剂量2X2析因随机化试验OASIS-7ShamirR.MehtaonbehalfoftheCURRENTInvestigators申明:CURRENTOASIS7由赛诺菲-安万特和百时美施贵宝资助。全部数据由McMaster大学PHRI发起人独立管理，试验由教授组成国际执行委员会监督。优化acs患者抗栓策略current带来的启示第3页背景：波立维波立维300mg继以75mg/d降低全部ACS和PCI患者主要心血管事件现有数据提醒波立维负荷剂量和维持剂量加倍可产生更高和更加快抗血小板作用阿司匹林欧洲和北美ASA使用剂量存在差异当前尚无大规模RCTs比较ASA高剂量(300-325mg)与低剂量(75-100)分别在接收PCI治疗ACS患者中疗效优化acs患者抗栓策略current带来的启示第4页CURRENT/OASIS7:

同一个临床研究处理两个关键问题波立维高剂量

vs.标准剂量:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件)ASA

高剂量*

vs.低剂量†:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件)1.MehtaSRetal.AmHeartJ;156:1080–1088e1.在ACS患者（ST段抬高型或非ST段抬高型），计划在72小时内接收经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：ACS:急性冠脉综合征

*高剂量=第一天ASA≥300mg;第2–30天300–325mg/day

†低剂量=第一天ASA≥300mg;第2－30天75–100mg/day优化acs患者抗栓策略current带来的启示第5页基线特征和院内用药基线N=25,088随机化后用药N=25,088年纪(岁)61.4GPIIb/IIIa抑制剂31.8女性27.4%他汀87.2UA/NSTEMI70.8%β受体阻滞剂82.5

随机化时冠脉造影3.4hACE/ARB75.7STEMI29.2%PPI40*随机化时冠脉造影0.5hH2受体拮抗剂11.3糖尿病23.4既往卒中4.1缺血性ECGΔ80.8心脏标识物↑42各随机化组间变量具可比性*ASA低剂量38.6%v高剂量41.4%和氯吡格雷标准剂量40%v氯吡格雷高剂量40%优化acs患者抗栓策略current带来的启示第6页波立维剂量组1*全部患者同时接收开放标签阿司匹林治疗治疗组剂量*第1天

(负荷量)第2–7天（维持量）第8–30天（维持量）高剂量组8片75mg片剂

(600mg)2片75mg片剂

(150mg)1片75mg片剂低剂量组4片75mg片剂(300mg)和4片抚慰剂1片75mg片剂和1片抚慰剂1片75mg片剂1.MehtaSRetal.AmHeartJ;156:1080–1088e1.优化acs患者抗栓策略current带来的启示第7页疗效终点1一级疗效终点:30天时首次发生心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中联合终点事件二级疗效终点:首次发生CV死亡、心梗、卒中或复发性缺血事件30天时单一疗效终点:CV死亡,全因死亡,MI,围手术期MI,卒中(缺血性、

出血性或原因不明类型),再发缺血事件,紧急血运重建和支架血栓形成。以下仅适合用于STEMI患者人群：冠脉造影或出院时（不论何者在先）发觉，梗塞(TIMI0级或1级血流)vs.开通(TIMI2级或3级血流）梗死相关动脉百分比1.MehtaSRetal.AmHeartJ;156:1080–1088e1.优化acs患者抗栓策略current带来的启示第8页安全性终点1一级安全性终点:30天内发生大出血(i.e.严重出血和其它大出血)严重出血:致命性出血血红蛋白下降≥5g/dl造成低血压需给升压药治疗需要外科手术干预止血(除外受损血管修复)

症状性颅内出血需输血≥

4单位红细胞或等量全血其它大出血:显著致残眼底出血造成视觉受损需要输注2-3单位红细胞或等量全血同时也评定TIMI大出血和轻微出血风险，方便同波立维其它临床研究之间比较安全性1.MehtaSRetal.AmHeartJ;156:1080–1088e1.优化acs患者抗栓策略current带来的启示第9页研究设计、流程和依从性25,087例ACS患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)拟行早期(<72h)介入治疗——拟行PCI缺血性ECG改变

(80.8%)

或心脏标识物↑(42%)PCI17,232(70%)冠脉造影24,769(99%)非PCI7,855(30%)无显著.CAD3,616CABG1,809CAD2,430首次症状发生后24小时内随机化入组(2X2析因):波立维:剂量加倍

(600mg，继以150mg/dx7d，随即75mg/d)vs

标准剂量

(300mg继以75mg/d)ASA:高剂量

(300-325mg/d)vs

低剂量

(75-100mg/d)有效性结局: 30天时CV死亡,MI或卒中 30天时支架内血栓安全性结局: 出血(CURRENT定义大/严重出血和TIMI大出血)主要亚组: PCIv非PCI最初7天内波立维(均值)7d7d2d7d99.8%患者完成随访依从性:优化acs患者抗栓策略current带来的启示第10页波立维:加倍剂量vs标准剂量主要结局和各单一终点

标准剂量加倍剂量HR95%CIP交互性P值CV死亡/MI/卒中PCI(2N=17,232)4.53.90.850.74-0.990.0360.016非PCI(2N=7855)4.24.91.170.95-1.440.14总体(2N=25,087)4.44.20.950.84-1.070.370MIPCI(2N=17,232)2.62.00.780.64-0.950.0120.025非PCI(2N=7855)1.41.71.250.87-1.790.23总体(2N=25,087)2.21.90.860.73-1.030.097CV死亡PCI(2N=17,232)1.91.90.960.77-1.190.681.0非PCI(2N=7855)2.82.70.960.74-1.260.77总体(2N=25,087)2.22.10.960.81-1.140.628卒中PCI(2N=17,232)0.40.40.880.55-1.410.590.50非PCI(2N=7855)0.80.91.110.68-1.820.67总体(2N=25,087)0.50.50.990.70-1.390.950优化acs患者抗栓策略current带来的启示第11页天累积危险比0.00.0040.0080.012036912151821242730波立维标准剂量波立维加倍剂量42%RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001波立维加倍剂量vs标准剂量确诊支架内血栓形成(冠脉造影证实)优化acs患者抗栓策略current带来的启示第12页天累积危险比0.00.010.020.030.04036912151821242730波立维：加倍剂量vs标准剂量主要结局:PCI患者波立维标准剂量波立维加倍剂量HR0.8595%CI0.74-0.99P=0.03615%RRRCV死亡,MI或卒中优化acs患者抗栓策略current带来的启示第13页4个组中确诊支架内血栓形成(冠脉造影证实)天累积风险0.00.0040.0080.012036912151821242730波立维标准剂量,ASA低剂量波立维标准剂量波立维加倍剂量HRPPIntn高剂量ASA1.20.60.490.003低剂量ASA1.20.80.60.0580.35波立维标准剂量,ASA高剂量波立维加倍剂量,ASA低剂量波立维加倍剂量,ASA高剂量优化acs患者抗栓策略current带来的启示第14页波立维HR95%CIP交互性P值标准剂量加倍剂量CV死亡/MI/卒中(总体)ASA高剂量4.63.80.830.70-0.990.0360.043ASA低剂量4.24.51.070.91-1.270.42MI/支架内血栓形成(PCI患者)ASA高剂量3.82.70.710.56-0.900.0050.19ASA低剂量3.63.20.890.71-1.120.32大出血(总体)ASA高剂量2.22.41.080.86-1.370.510.099ASA低剂量1.92.71.431.13-1.810.003波立维:加倍剂量vs标准剂量与ASA析因对照优化acs患者抗栓策略current带来的启示第15页ASA剂量对比

主要结局和出血

ASA75-100mgASA300-325mgHR95%CIPCV死亡/MI/卒中PCI(2N=17,232)4.24.10.980.84-1.130.76非PCI(2N=7855)4.74.40.920.75-1.140.44总体(2N=25,087)4.44.20.960.85-1.080.47支架血栓形成2.11.90.910.73-1.120.37TIMI大出血1.030.970.940.73-1.210.71CURRENT大出血2.32.30.990.84-1.170.90CURRENT严重出血1.71.71.000.83-1.211.00ASA各剂量组间无差异消化道出血:30(0.24%)v47(0.38%),P=0.051优化acs患者抗栓策略current带来的启示第16页安全性结果优化acs患者抗栓策略current带来的启示第17页分类CURRENT1*CURE2TIMI3严重性大出血大出血大出血诊疗标准大出血显著致残眼底出血造成视觉受损需要输注2-3单位红细胞或等量全血严重出血包含下述情况之一:致命性出血血红蛋白下降≥5g/dl造成低血压需给升压药治疗需要外科手术干预止血(除外受损血管修复)症状性颅内出血需输血≥4单位红细胞或等量全血非致命性出血因出血迫使输血≥2单位红细胞眼底出血造成视觉受损致残致命性出血致死血红蛋白下降≥5g/dl需要外科手术干预止血引发出血性卒中需用升压药治疗需输血≥4单位红细胞颅内出血显著出血造成血红蛋白下降≥5g/dL(或血球压积下降15%)严重性轻微出血轻微出血诊疗标准其它出血造成治疗药品中止可观察到失血造成血红蛋白下降3–5g/dL(或血球压积下降10%－15%)未观察到出血Hb下降≥4g/dL或血球压积下降≥12%自发性肉眼血尿或咯血CURRENT出血定义：与CURE,TIMI相比较1.MehtaSRetal.AmHeartJ;156:1080–1088e1;2.CURETrialInvestigators.NEnglJMed.;345:494-502.3.ChesebroJHetal.Circulation.1987;76:142-154.优化acs患者抗栓策略current带来的启示第18页波立维：加倍剂量vs标准剂量

出血（PCI人群）波立维

标准剂量N=8684加倍剂量N=8548危险比95%CIPTIMI大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT严重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125颅内出血0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC输注≥2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相关大出血0.10.11.690.61-4.70.311颅内出血,血红蛋白降低≥5g/dL(每输注1URBC计算为血红蛋白下降1g/dL)或致死性2严重出血+致残或眼内出血或需要输血2-3U3致死性或血红蛋白↓≥5g/dL,显著低血压+升压剂/手术,颅内出血或输血≥4U优化acs患者抗栓策略current带来的启示第19页0.501.50总体NSTEMI/UASTEMI男性女性年纪<=65yrs年纪>65yrs非糖尿病糖尿病史未使用GPIIb/IIIa院内用GPIIb未使用PPI使用PPI非吸烟者现行吸烟者ASA低剂量ASA高剂量1723210886634613009422310975625713400383112288493676755557108456380862086124.54.25.04.15.83.07.14.25.63.96.03.85.74.93.84.24.83.93.64.23.64.62.76.03.64.93.54.73.24.24.62.64.33.50.8050.4190.7020.8360.4650.4080.0450.0240.501.503.73.64.03.54.62.95.23.64.13.15.23.14.83.93.43.63.83.03.12.83.03.02.24.42.83.62.54.12.33.33.52.13.22.70.2480.1480.4180.5670.8940.6130.0500.191CV死亡,MI或卒中MI或支架内血栓波立维：加倍剂量vs标准剂量PCI亚组队列标准剂量%加倍剂量%标准剂量%加倍剂量%交互性P交互性P剂量加倍更加好剂量加倍更加好标准剂量更加好标准剂量更加好2N优化acs患者抗栓策略current带来的启示第20页CURRENTPCIN=17,232TRITONN=13,608CV死亡,MI或卒中↓15%↓21%(whighdoseASA)↓19%确诊支架血栓形成↓42%↓51%(whighdoseASA)↓58%TIMI大出血未增加↑32%CABG相关出血未增加↑4-fold致死性出血未增加↑4-foldCURRENT与TRITON对比优化acs患者抗栓策略current带来的启示第21页结论:波立维剂量对比波立维剂量加倍显著地降低了PCI患者支架血栓形成率和主要心血管事件率(CV死亡,MI或卒中)。在未行PCI患者中,波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异(70%无显著CAD或因CABG过早停用研究用药）。研究中CURRENT定义大出血略有增加，但TIMI大出血、颅内出血、致死性出血或CABG相关出血发生率，在两个剂量组间无显著差异。优化acs患者抗栓策略current带来的启示第22页结论:ASA剂量对比

ASA300-325mg和ASA75-100mg两个剂量组有效性或出血发生率无显著差异.优化acs患者抗栓策略current带来的启示第23页开放DAPT治疗未来－更长疗程？

DAPT(DualAntiplateletTherapyTrial)研究设计双盲抚慰剂随机对照(RCT):12个月时明确符合入组条件12个月和30个月DAPT组患者联合主要终点：支架血栓和MACCE；次要终点：严重出血33个月随访包含3个月“反弹期”BMS组12个月vs30个月同期进行研究参加者自行决定支架类型和噻氯匹啶类药品选择（氯吡格