心肺复苏进展

心肺复苏进展心肺复苏进展第1页心肺复苏心肺复苏（CPR）是全部抢救技术中最基础救命技术，它不需要高深理论和复杂仪器设备，也不需要复杂技艺，只要按照规范化去做，就可能将猝死患者起死回生。不过，CPR不但在大众中未普及，即使在医务人员中，真正规范化操作者也极少。这也是马拉松比赛中发生猝死而无人救治或救治不及时主要原因心肺复苏进展第2页心肺复苏（CPR）心肺复苏（CPR）是针对心脏、呼吸骤停所采取关键抢救办法，即胸外按压形成暂时人工循环并恢复自主博动，采取人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤终止心室颤动，以及尽早使用血管活性药品来重新恢复自主循环抢救技术心肺复苏进展第3页心搏呼吸骤停原因和诊疗原因１．突然意外事件２．严重酸中毒、高血钾、低血钾３．各种原因引发休克和中毒４．手术及其它临床诊疗技术操作中意外事件５．麻醉心肺复苏进展第4页心搏呼吸骤停原因和诊疗诊疗１．在手术过程中心跳停顿发觉２．外伤时心跳停顿发觉３．心搏骤停临床征象４．诊疗和抢救时注意事项（１）不要等候静听心音（２）不要等候心电图检验（３）不要等候静脉或动脉输血心肺复苏进展第5页时间就是生命心跳停顿３s时患者感头晕10－20s时即可发生昏厥和抽搐60s后瞳孔散大，呼吸可同时或稍后停顿４－６min后大脑细胞有可能发生不可逆损害大量事实表明．4min内复苏者可能有二分之一人被救活．４－６min开始进行复苏者，10％能够救活．超出６min者存活率仅４％．10min以上开始复苏者，存活率更为降低故抢救最正确时间是２－４min心肺复苏进展第6页心肺复苏术三阶段ABCD四步法最初处置－基础生命支持（ＢＬＳ）第一个ＡＢＣＤ

A（assessment+airway)判断意识和通畅呼吸道Ｂ(breathing)人工呼吸Ｃ(circulation)人工循环Ｄ(defibrllationdiagnosis)除颤.第二阶段处置－高级生命支持(ALS)第二个ＡＢＣＤ

A（airway)深入气道控制,气管内插管Ｂ(breathing)评定气管内插管通气是否充分,正压通气Ｃ(circulation)静脉通道,继续CPR

Ｄ(defibrllationdiagnosis)除颤.刚复苏后处置－后期复苏(PLS)第三个ＡＢＣＤ心肺复苏进展第7页心肺复苏历史1958年,美国PeterFafar发觉:口对口呼吸法1960年,KouwenHoven等发表了第一篇相关胸外心脏按压文章，为CPR里程碑1956年Zoll提出体外电击除颤法，组成了当代复苏三要素．古老心肺复苏到当代心肺复苏经历了不停发展，并日趋完善，产生了复苏学．美国心脏病学会于１９９８年开始着手进行心脏紧抢救治和心肺复苏指南再次修订，并确定该指南于２０００年修订成国际指南．２００５年12月13日AHA和ICLOR公布新心肺复苏与心血管抢救指南心肺复苏进展第8页CPR实施现实状况－年系列研究发觉心脏按压频率、深度不够，频繁中止按压过分通气（尤其是插管后）实施通气造成心脏按压中止时间过长心输出量下降、冠脉及中心血流降低，生存下降心肺复苏进展第9页-CPR指南一致认为高质量CPR是改进心脏骤停或威胁生命急症生存率关键高质量不间断胸外按压备受关注心肺复苏进展第10页-CPR指南－成人BLS流程心肺复苏进展第11页-CPR指南胸外按压与呼吸比值为30：2

－降低过分通气可能－ 降低因通气而造成按压中止－需深入研究更加好地协调CPR中按压与通气－基于教授共识，而不是明确证据－一旦气道得到保护，不再进行此种循环，连续以100次/分频率心外按压，通气时不中止按压勉励进行有效心脏按压（pushhard,pushfast)每进行5个循环周期（5个30：2，约连续2分钟）进行评定每2分钟按压者更换，以免疲劳所致按压频率和深度不够心肺复苏进展第12页-CPR指南单次电除颤取代连续3次电转复，双相波能量150-200J,单相波360J连续3次电除颤是基于－单相衰减式正旋波电除颤－单次电击成功率低－连续电除颤可降低跨胸阻抗当代双相波电除颤一次成功率高假如一次除颤未成功，多因为室颤波振幅低，再继续除颤获益较小，重新进行CPR，尤其是有效心脏按压获益大于第二次电除颤连续电击造成中止按压，降低冠脉灌注压心肺复苏进展第13页-CPR指南电除颤后马上进行心脏按压及CPR,直至进行5个周期30：2（约2分钟）CPR后再进行循环评定室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活动、停搏）除颤后最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌注除颤后马上进行几分钟CPR直至适当灌注出现降低心脏按压中止时间心肺复苏进展第14页-CPR指南室颤所致心脏骤停－－先除颤？先按压？两项院外发生心脏骤停研究表明先行CPR再除颤可改进生存一项研究表明，不论先除颤或先CPR，生存率相同，而且与事件发生至救治时间间隔无关院内发生心脏骤停处理次序是否与上述等同？除颤前理想CPR连续时间？室颤连续多长时间应该改变次序－先行CPR，再除颤？当前提议:无目击者院外心脏骤停患者，可先行CPR(5个循环或2分钟），再评价循环和除颤（classⅡb）院内心脏骤停及有目击者院外心脏骤停，AED可立刻得到时应尽早除颤（classⅡa）心肺复苏进展第15页初级心肺复苏－人工通气地位CPR最初几分钟进行人工通气必要性一直存在争议，胸外按压时心输出量只有正常25%,维持最正确通气血流比值所需通气量也降低VF所致心脏骤停患者，在最初时救生呼吸不如心脏按压主要，应降低任何按压中止

在较长时间心脏骤停患者，通气和按压都非常主要过分通气增加胸腔内压，降低静脉回流，降低心输出量和生存心肺复苏进展第16页高级心肺复苏流程（新）：ACLS是以高质量初级心肺复苏为起始复苏中提供高质量心脏按压（恰当频率及深度），两次按压期间放松使胸廓复原，复苏者应尽可能降低因建立高级气道或血管通路而中止胸外按压时间尽可能防止过分通气，尤其是气道得到保护后复苏药品未能被证实改进出院存活率降低因建立气道、静脉通路、判断循环是否恢复等而引发按压中止（旧）：室颤/无脉性室速抢救是以CPR1分钟为间隔，结果是胸外按压被频繁中止。心肺复苏进展第17页无脉搏心脏停搏抢救流程心肺复苏进展第18页快速心律失常处理程序（年心肺复苏指南）心肺复苏进展第19页心肺复苏中药品应用CPR和除颤是最优先没有适当证据证实在开始应用药品前应进行多少次CPR循环和除颤，当前流程中提议是教授共识经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT连续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药品应用给药时不要中止CPR心肺复苏进展第20页年AHA心肺复苏指南中

对药品应用定位关于药品使用优先性心脏骤停时，初级心肺复苏是第一主要，药品治疗是第二主要.心脏骤停时使用药品极少有很强证据支持.在开始心肺复苏，除颤后，能够考虑建立静脉通道，使用药品，气管插管.心肺复苏进展第21页心肺复苏中药品应用给药时机（新）：在CPR期间，复苏者应该在下一次检验心律之前准备好下一次要给药品,方便检验完心律后需要给药时，尽快给予药品。能够在除颤器充电时给药，也能够在电击后马上给药，给药时不应中止CPR。（旧）：电击后检验心律，然后再马上给药，其次序为：给药—CPR—电击（需要时可重复）。给药后做CPR大约1分钟使药品在血液里循环，然后检验心律。在复苏时几乎每分钟都检验心律，结果造成频繁地中止胸外按压。心肺复苏进展第22页心肺复苏中药品应用给药路径：骨髓内给药：

——无静脉通道时可用（Ⅱa)——给药效果类似于中心静脉给药

——研究表明骨髓内给药在各年纪组均可用，进行液体复苏、给药、血标本试验室测定是安全有效心肺复苏进展第23页心肺复苏药品治疗血管加压剂－肾上腺素、血管加压素没有抚慰剂对照试验证实在无脉VT、VF、PEA、停搏中应用任何血管加压剂可增加不伴神经系统损伤存活出院血管加压剂对改进初始ROSC有益加压素与肾上腺素在心脏骤停中作用未发觉差异尽管缺乏抚慰-对照研究，在心脏骤停时(无脉VT、VF、PEA、停搏)肾上腺素是标准血管加压剂。没有足够证据支持或拒绝使用肾上腺素或血管加压素，或单用或适用心肺复苏进展第24页心肺复苏药品治疗血管加压剂－阿托品无前瞻对照研究支持在心脏停搏时应用阿托品小样本量前瞻对照非随机研究提醒与对照无差异回顾性研究表明阿托品改进心脏停搏患者入院存活率无脉电活动动物模型中标准剂量阿托品与对照无差异过高迷走神经张力可加重停搏，使用迷走神经拮抗剂是合理

阿托品价廉，应用方便，副作用少可用于心脏停搏和无脉电活动心肺复苏进展第25页心肺复苏药品治疗血管加压药品在心脏骤停应用（新）：当静脉或骨内通路建立后能够使用血管加压药品，尤其是在第一次或第二次电击后。每3-5分钟能够给予一次肾上腺素1mg（classⅡb)。能够使用1次血管加压素代替第一或第二剂肾上腺素。只有特殊情况下可考虑用较大剂量肾上腺素，如：β阻滞剂或钙拮抗剂过量时

心肺复苏进展第26页心肺复苏药品治疗血管加压药品在心脏骤停应用（新）：在心脏停搏或无脉电活动时阿托品1mg，IV，如停搏连续存在可3-5分钟重复（最多可给3个剂量或3mg）（classindeterminate)心肺复苏进展第27页症状性心动过缓处理（新）：对高度阻滞应快速准备经皮起搏。在等候起搏时给予阿托品0.5mg，IV。阿托品剂量可重复直至总量达3mg。如阿托品无效，就开始起搏。在等候起搏器或起搏无效时，能够考虑输注肾上腺素（2-10μg/min）或多巴胺，（2-10μg/kg.min）。（旧）：治疗症状性心动过缓阿托品剂量范围为0.5-1mg，IV。能够考虑使用多巴胺（5-20μg/kg.min）、肾上腺素或异丙肾上腺素（2-10μg/min）。原因：研究表明，阿托品治疗症状性心动过缓有效剂量为0.5mgIV。异丙肾上腺素从这个流程里去除了，因为没有证据显示其有效性。心肺复苏进展第28页心肺复苏药品治疗碳酸氢钠：

——动物试验中不改进除颤成功率和生存率

——可降低冠状动脉灌注压

——细胞外碱中毒，使氧合曲线左移

——造成高渗和高钠血症

——产生CO2，发生矛盾性酸中毒

——使同时应用儿茶酚胺类药品灭活不作为心脏骤停一线药品用于原有酸中毒、高血钾、一些药品过量和长时间心肺复苏病人应用标准：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快心肺复苏进展第29页心肺复苏中无证据支持应用办法起搏：不支持用于心脏停搏者普鲁卡因胺：用于心脏骤停时因需迟缓静注而使应用受限，而且在急性情况下无必定效果去甲肾上腺素：研究评价有限，在一项人类前瞻研究中与标准剂量、高剂量肾上腺素比较，未发觉益处且加重神经系统并发症心前区捶击：不推荐用于初级心肺复苏者，不推荐也不反对用于高级心肺复苏者心肺复苏进展第30页心肺复苏中其它技术和设备高速按压（>100次/分）：未确定类开胸按压：只适合用于开胸手术时同时腹部按压：在院内有经验者可用（IIb），院外不推荐“咳嗽”CPR：只适合尚清醒，仰卧位且以前受过这种做法培训患者（IIb）心肺复苏进展第31页心肺复苏中其它技术和设备转运机械通气装置：适合用于有气管插管患者，需要氧气。无插管者应能确保通气量才可主动按压