襄阳市基本医疗保险特殊药品使用审核表_第1页
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文档简介

襄阳市基本医疗保险特殊药品使用审核表,,,,,

申请日期：年月日,,,,,

姓名,,,性别,,年龄

医保证号,,,身份证号,,

人员类别,职工医保¨居民医保¨,,,,

申请人签字（患者本人）：,,,,,

以上内容由患者本人或监护人填写,,,,,

疾病诊断,,,,确诊时间,年月日

申请使用特药名称,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

定点医疗机构意见,申请依据：,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,用法用量：,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,使用疗程及金额：,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,,,,,,

,责任医师签字：,,,,

,,,,,医院医保办签章：

,,,,,年月日

经办机构意见,,,,,

,,,,,社保经办机构盖章：

,

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