护理安全警示教育案例医学知识专家讲座

普外二科

年3月25日护理安全警示教育案例护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第1页

“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”

——著名内科教授、医学教育家张孝骞护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第2页你在工作中任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人身体乃至生命。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第3页概念护理安全是指在实施医疗护理全过程中，病人不发生法律和法定规章制度允许范围以外心理、机体结构或功效上损害、障碍、缺点或死亡。包含无医疗护理并发症、差错、事故及纠纷。护理风险是指在诊疗护理过程中可能会发生、在护理目标之外危险原因。护理差错与事故凡在护理工作过程中因为责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为护理差错（事故与差错区分主要时后果差异，凡事故产生均造成不良后果）。

护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第4页护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第5页

案例护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第6页案例1：一位62岁脑出血女性患者，因为护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房床位发生了改变，错误将其它患者备用A型血液输给了原来是B型血该患者，当这位护士发觉错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功效衰竭16天之后死亡。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第7页案例2：M玉和N玉二位患者同名不一样姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者输液瓶上，正准备给N玉配药时因其它患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误治疗单加药后，将M玉药输给了N玉。约10分钟左右患者发觉药品不对，护士马上拔针，患者无反应。

（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第8页案例3：患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功效受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发觉药是邻床患者。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第9页以上3组查对制度不严案例分析依据文件报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高百分比。详细表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真查对，而造成差错。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第10页案例4：揭胶布致皮肤破损案例分析病例介绍：患者，女性，72岁，因慢性肾功效不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，因为患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。教授意见及点评：这是一起由护士操作引发直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时假如胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，预防皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第11页案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析案例介绍：患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发觉医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟造成手术不得不推迟。点评（1）医嘱本身不完善，有缺点却被执行，差错与医生、护士都相关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺点在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。（2）因为护士是执行医嘱终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”错误思想，对医嘱做好查对及把关，不然将负担连带责任。

护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第12页案例6：实习护士送错标本风险事件案例分析病例介绍；患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，依据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士慌忙之中取错标本将B患者标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊疗不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发觉送错标本，后给A患者重抽血检验防止了一起差错事件发生。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第13页教授意见及点评：此案例属于直接护理风险，由护理人员行为所致。虽经检验人员质疑后未发生严重后果，但经过重新抽血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面问题：（1）实习学生未严格推行查对制度，查正确概念未在脑中留下深刻印象，未查清楚患者姓名、诊疗、检验项目急忙送走了标本。（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手不放眼”标准，违反<中华人民共和国护士管理方法>第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部相关要求在护士指导下进行。”护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第14页案例7：非计划性拔管案例分析案例介绍：

患者，女，84岁，于年11月11日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家眷陪护一人。患者于11月13日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突发烦躁，未及时采取办法。（2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。

（3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢靠。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第15页案例介绍：

年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发烧、心率加紧、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件举报信息后，马上组织教授调查组赶赴该院，与陕西省教授调查组共同开展实地调查。案例8：医院感染案例分析护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第16页教授调查分析结论：新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用物品和器具采取了错误消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发觉细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌显著污染。是一起严重医院感染事件。

护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第17页发生在我们身边事护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第18页患者自行拔针致重新输液案例分析案例介绍：责任护士未及时将暂时输液添加在输液执行单上并通知患者，输液完成后，家眷自行拔针。责任护士巡视病房时发觉，向患者及家眷道歉，做好解释工作取得谅解，重新给予输液。事件原因分析：1、责任护士未执行操作流程，把暂时医嘱添加在输液执行单上。2、沟通不良，因为工作忙未能及时与患者进行沟通，造成因未及时治疗而造成患者不满。

3、巡视病房不及时。

护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第19页应用化疗泵忘记打开调整夹案例分析案例介绍：白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药品，忘记打开调整夹。至次日7点30分，患者家眷发觉调整夹关闭，通知值班护士打开，化疗药品才开始输入。事件原因分析：1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。3、护士长监督力度不够，尤其是重点步骤、重点时段管理。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第20页住院患者自行外出事件案例案例介绍：责任护士于11点巡视病房未见病人及家眷，认为家眷带病人外出活动了，12点家眷到护士站汇报说，病人不见了，责任护士随即与家眷一起寻找，并通知护士长、科主任。查看监控录像发觉病人从一楼走出，13:30分病人家里打来电话，说病人回家了。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第21页事件分析：

此案例属于间接护理风险，因为患者违医行为所致。（1）为了保障患者安全，要求患者自入院后全部生活及治疗在病房进行，普通不得外出。（2）本案例是因为患者不恪守医院规章制度造成，患者脱离医护人员视野，发生病情改变及其它意外(如摔跤)医务人员不能控制。（3）护理人员要进行有效宣传教育，通知住院期间一切须知，包含不能外出。（4）科室制订该类事件应急预案并进行演练。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第22页治疗本查对不认真致药品剂量错误案例案例介绍：患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱正确），治疗护士审核未发觉错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发觉错误，直到第三天静脉输液查对时发觉，马上汇报护士长、科主任，马上更正。原因分析（1）在执行给药步骤两人查对只看到药名，没有注意剂量改变。（2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）责任护士对病人病情改变及用药目标不能掌握。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第23页输液外渗引发肢体红肿案例案例介绍：患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵药液外渗引发，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失。观察两天无异常。原因分析：（1）留置针在手腕部，固定不牢靠，活动轻易引发针芯脱出血管外致药液渗出。（2）责任护士巡视病房不及时。（3）发觉液体外渗时未主动处理。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第24页违反操作规程致氧气不通案例案例介绍：患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多方查找原因，发觉氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。马上更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%，患者缺氧症状改进。原因分析：（1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检验氧气管道是否通畅。（2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。（3）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏有效管理。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第25页护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第26页

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引发护理不良事件四个基本要素

护理不良事件违反操作规程责任心不强不恪守规章制度技术水平低护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第28页小细节、大事件轻易被忽略细节往往造成难以挽回损失！一个滑落在跑道上小铁片造成了空难一个小小零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡……。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第29页护理安全管理制度护理缺点管理制度护理风险评定制度关键制度应急预案规章制度护理安全警示教育案例医学知识专家讲座第30页

护理安全管理制度1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作正常进行，护理部定时检验考评。2.严格执行查对制度。3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专员管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4.内服、外用药品分开放置，瓶签清楚。高浓度电解质、化疗药品等特殊药品及易混同药品有标识。对包装相同、听似、类似药品，有警示标识。5.各种抢救器械保持清洁、性能良好；抢救药品符合要求，用后及时补充，专员管理，每日清点一次并登记；无菌物品标识清楚，保留符合要求，确保在使用期内。护理安全警示教育案例医学知识专家讲座