护理应急预案与流程

...wd......wd......wd...护理应急预案及流程目录〔一〕护士工作意外情况应急预案及流程1、突发事件护理急救预案………〔6〕2、护理人员紧急调配预案………〔8〕3、患者突然发生病情变化应急预案及流程……〔9〕4、医护人员发生针刺伤事件应急预案及流程…〔10〕5、停水停电应急预案及流程……〔11〕6、遭遇歹徒的应急程序…………〔12〕7、关于封存患者病历的应急预案及流程………〔13〕关于封存反响标本的应急预案及流程……….〔14〕8、处理护理投诉及纠纷的应急预案及流程……〔16〕9、消防紧急疏散患者应急预案及流程…………〔18〕10、传染病救治应急预案及流程………………..〔19〕11、供应室对发生意外事故的应急预案及流程………………..〔21〕12、泛水的应急预案及流程……..〔24〕13、失窃的应急预案及流程……..〔25〕〔二〕护理操作应急预案及流程1、气管切开使用呼吸机患者脱落应急预案及流程……………〔27〕2、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及流程……〔29〕3、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及流程……………〔30〕4、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及流程…………〔31〕〔三〕病人发生意外的应急流程1、入院前急救途中发生猝死的应急预案及流程………………〔33〕2、住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程……………〔34〕3、患者出现惊厥的应急预案及流程……………〔36〕4、惊厥患者的应急抢救预案及流程……………〔38〕5、患者发生空气栓塞的应急预案及流程………〔40〕6、猝死应急预案及流程…………〔41〕7、药物引起过敏性休克的应急预案及流程……〔42〕8、输液、输血反响的应急预案及流程…………〔44〕9、患者住院期间出现精神病症的应急预案及流程……………〔47〕10、住院患者发生心脏性猝死的应急预案及流程……………..〔49〕11、患者自杀的应急预案及流程………………..〔50〕12、住院患者发生坠床的应急预案及流程……..〔52〕13、患者住院期间出现摔伤的应急预案及流程………………..〔53〕14、住院患者发生误吸时的应急预案及流程…〔55〕15、住院患者应用化疗药物出现外渗的应急预案及流程……〔57〕16、住院患者发生躁动时的应急预案及流程…〔59〕17、患者外出或外出不归时的应急预案及流程………………〔61〕〔四〕急门诊护理应急预案及流程1、急诊患者呼吸心跳骤停的应急预案及流程….〔64〕2、急性食物中毒病人的抢救应急预案及流程….〔65〕3、复合伤患者的应急预案及流程……………….〔67〕〔五〕手术科室病人护理应急预案及流程1、创伤性休克的应急抢救预案及流程………….〔70〕2、开放性骨折患者应急预案及流程……………〔71〕3、闭合性腹部外伤患者的应急预案及流程…….〔72〕4、急性胸部外伤患者的应急预案及流程……….〔73〕5、膀胱破裂患者的应急预案及流程…………….〔74〕6、急性肠梗阻患者的应急预案及流程………….〔75〕7、大面积烧伤患者的应急预案及流程………….〔76〕8、急性喉阻塞的应急预案及流程………………〔78〕9、自发性气胸的应急预案及流程……………….〔80〕10、甲亢危象患者的应急预案及流程…………〔81〕11、肛肠术后出血患者的应急预案及流程………〔82〕12、脑出血患者的应急预案及流程……………〔83〕13、脑疝患者的应急预案及流程………………〔85〕14、癫痫持续状态病人应急抢救预案及流程…〔87〕15、宫外孕失血性休克的应急预案及流程……〔88〕16、妊高症的应急预案及流程…………………〔90〕17、产后出血患者的应急预案及流程…………〔92〕〔六〕非手术科室病人护理应急预案及流程1、急性消化道大出血患者的应急预案及流程….〔94〕2、糖尿病酮症酸中毒患者的应急预案及流程….〔96〕3、肺心病合并呼吸衰竭患者的应急预案及流程……………….〔97〕4、重症哮喘患者的应急预案及流程……………〔99〕5、急性肺水肿患者的应急预案及流程………〔100〕6、肺癌大咯血的应急预案及流程……………〔101〕7、乙脑患者的应急预案及流程………………〔102〕8、急性白血病致颅内出血患者的应急预案及流程…………〔104〕9、急性心肌梗死并心律失常时的风险预案及流程…………〔106〕〔七〕手术室护理工作应急预案及流程1、手术室突发意外伤害事件的应急预案及流程……………〔108〕2、手术中突然停电的应急预案及流程…………〔110〕3、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及流程……………〔112〕4、防止器械敷料遗留的应急预案及流程………〔114〕护士工作意外情况应急预案1、突发事件护理急救预案………〔6〕2、护理人员紧急调配预案………〔8〕3、患者突然发生病情变化应急预案及流程……〔9〕4、医护人员发生针刺伤事件应急预案及流程…〔10〕5、停水停电应急预案及流程……〔11〕6、遭遇歹徒的应急程序…………〔12〕7、关于封存患者病历的应急预案及流程………〔13〕关于封存反响标本的应急预案及流程……….〔14〕8、处理护理投诉及纠纷的应急预案及流程……〔16〕9、消防紧急疏散患者应急预案及流程…………〔18〕10、传染病救治应急预案及流程………………..〔19〕11、供应室对发生意外事故的应急预案及流程………………..〔21〕12、泛水的应急预案及流程……..〔24〕13、失窃的应急预案及流程……..〔25〕2、护理人员紧急调配预案遇有以下特殊情况，需临时调配护理人员时，全院在岗护士要服从统一安排↓特殊情况包括：在岗人员不能坚持正常工作、突发事件、特殊任务↓有特殊情况发生，护理人员能逐级上报↓科室护士长应按预案，安排备班人员保持联络通畅↓正常情况，由护理部组织调配人员；节假日，由总值班、护理部统一调配人员↓医院人力资源调配第一梯队为在岗的护士、护士长；第二梯队为非在岗的护理人员↓当出现岗位人员不适应工作需要时，首先通知护士长安排调配人员↓护理单元调配人力有困难，报告护理部调配人员↓如参加特殊情况工作人员有病事假、异常情况，由本科室护士替代↓替代护士到岗后，有情况的护士方可离岗↓每次紧急调配人力后，及时总结，分析效果，表奖有功人员，修正梯队人员3、患者突然发生病情变化应急预案及流程【应急预案】患者病情突然变化↓立即通知值班医生↓立即备好抢救物品及药品↓积极配合医生进展抢救↓必要时通知家属↓特殊情况或重要人物，应按规定通知医务部或院总值班【流程】患者突然病情变化↓通知医生↓准备抢救物品及药品↓进展抢救↓通知家属↓重大抢救，通知医务部或总值班4、医护人员发生针刺伤事件应急预案及流程【应急预案】医护人员在进展医疗操作时应特别注意，防止被污染的锐器划伤刺破皮肤↓被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后立即挤出伤口血液、冲洗、消毒↓当日抽血化验并按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗↓被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后↓抽血化验并按1个月、3个月、6个月复查，通知院内感染科进展登记上报、追访【流程】立即挤出伤口血液↓反复清水冲洗消毒↓抽血化验检查↓注射乙肝免疫高价球蛋白↓接种疫苗↓通知院内感染科进展登记、上报、追访5、停水停电应急预案及流程【应急预案】接到停水停电通知后↓做好停水停电的准备工作〔告知患者时间、应备的物品、护士备蜡烛、一定量的水〕↓突然停水停电、与维修科总值班联系，查找原因，及时维修↓加强对患者的巡视，安抚，协助解决带来的不便【流程】接到或突然停水停电↓做好物质准备，水、蜡烛↓日间与维修科，夜间与总值班联系↓巡视、安抚患者↓查找原因，尽快解决6、遭遇歹徒的应急预案及流程【应急预案】平时有安全意识，做好科室、病房的管理，无人或夜间大门应上锁↓遭遇歹徒时，沉着冷静，要保护患者及公共财产，尽量防止不必要的损失↓注意观察歹徒的目的，记住其特征，沉着应对↓设法通知保卫科或110↓注意歹徒的去向，为公安机关破案提供线索【流程】做好安全工作↓保护患者及公物↓观察暴徒的特征↓设法通知保卫处或110↓暴徒逃走，注意走向↓为破案提供线索7、关于封存患者病历的应急预案及流程【应急预案】发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请↓科室向医务处报告，共同在场的情况下封存患者病历的主观局部的复印件↓主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录↓封存的病历由医务处保管↓如为抢救患者，病历应在抢救完毕后6h内据实补齐【流程】提出申请↓向医务处或总值班报告↓双方共同在场时现场封存↓医务处保管↓抢救病历6h内补齐关于封存反响标本的应急预案及流程【应急预案】患者在医院期间治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存↓疑似由于治疗等引起的不良后果时，科室向医务处、护理部报告↓共同在场的情况下，对现场实物进展封存↓封存标本需在封口处加盖医务处图章。同时注明封存时间和日期↓封存标本由医务处保管↓检验的标本，到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进展检验↓双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定↓对封存标本进展启封时，应由双方当事人共同在场↓疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进展封存保存，并向医务处汇报【流程】发生不良后果↓当场将标本保存↓向分管部门汇报↓双方共同在场时现场封存实物↓加盖医务处图章↓注明封存日期和时间↓医务处保管↓标本需进展检验时↓到具有检验资格的检验机构或上一级卫生行政部门指定单位↓标本启封时，双方当事人共同在场↓疑似输血反响↓封存保存血液↓院方与供血机构联系8、处理护理投诉及纠纷的应急预案及流程【应急预案】护理投诉发生后，当事人应立即向主管部门报告↓科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施↓共同协商解决方法，无效时↓向分管院长汇报，与患者协商处理意见，如患者能够承受，处理到此终止↓无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进展医疗鉴定↓当事者及负责人出席医疗事故鉴定会↓患者或家属向法院起诉后，科室负责人和律师代表医院出庭↓根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院技术委员会研究决定【流程】投诉↓向主管部门报告↓科室调查处理↓主管部门向当事科室了解情况↓协商解决↓患者不能承受向分管院长汇报↓仍无法解决↓医疗鉴定出席医疗事故鉴定会↓上报院长医疗主管部门提出处理意见9、消防紧急疏散患者应急预案及流程【应急预案】做好病房安全管理工作，经常检查，发现隐患及时通知有关科室↓住院患者不允许非医疗用电↓当病区发生火灾时，首先疏散病人高层先撤，患者先撤，重患和老人先撤离↓医务人员最后撤离，避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊↓当班护士和主管医生要立即疏散患者，紧急报警，告知准确方位↓积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大↓所有人员立即用湿毛巾，湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息↓应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品，设备和科技资料↓发现火情无法扑救，要立即打“119〞报警，并告知准确方位【流程】做好病房安全管理↓消除隐患↓如有火灾发生，立即报告组织患者撤离↓撤出易燃易爆物品，保护贵重设备、资料10、传染病救治应急预案及流程【应急预案】根据传染病防治法的规定立即送相应医疗机构进展救治↓对诊疗用品进展消毒，填写传染病报告卡，按规定时限报预防保健科↓传染病爆发和流行时，立即报告当地卫生防疫机构，并积极采取相应的隔离和救治措施↓根据病种安排床位，病房布局应便于消毒，阳光充足，不同的病种执行不同的隔离措施↓立即测量生命体征，体重，病情危重时先积极参加抢救，必要时由专人进展监护↓遵医嘱执行各项治疗和护理，对用过的物品严格进展消毒，清洗，灭菌，必要时进展燃烧↓卧床休息，谵妄及有精神病症者，加强安全防护↓做好心理护理，消除病人顾虑积极配合治疗↓做好卫生宣教，按不同病种，向病人讲解预防传染病卫生知识↓做好个人防护，预防穿插感染，防止病菌扩散↓传染病人治愈出院，应对其衣物及生活用品进展消毒，病人出院后对床单位进展终末处理↓病人死亡后，应将尸体消毒后火化【流程】根据规定送出相应医院↓消毒用品，填报告卡↓爆发传染病隔离，报告↓严格消毒、灭菌、燃烧做好个人防护11、供应室对发生意外事故的应急预案及流程停电【应急预案】消毒员每日检查电源开关及线路，高压灭菌前仔细检查，发现异常立即通知电工班↓高压灭菌过程中突然停电时，立即报告护士长，联系电工，来电后及时消毒灭菌，保证供应↓假设临床急用物品，应手动翻开高压锅取出物品，联系有电的科室协助灭菌或送外院灭菌【流程】立即查找原因↓通知电工班↓急用物品↓联系有电的科室协助灭菌泛水【应急预案】各班人员每日检查水、电、气管道↓发生泛水情况应立即疏通排水系统↓当班人员或护士长立即通知维修班，及时维修【流程】每日检查↓发生泛水立即疏通排水系统↓通知维修消毒锅遇到冷气团【应急预案】消毒员每日检查高压灭菌器性能，保证正常运行↓假设发生冷气团情况立即停顿高压，仔细查找原因，通知器械维修人员，及时维修↓重新启动流程，及时高压灭菌【流程】立即停顿高压灭菌↓通知器械维修人员↓重新高压灭菌突发事件【应急预案】供应室按规定准备各种一次性医疗物品及高压灭菌物品↓每日检查，及时补全，以备急用↓假设发生重大突发事件，应保证供应，并及时通知本科无菌发放人员及消毒员到岗↓将急救物品送到应用科室，假设供应物品缺乏，立即高压灭菌，1h内保证供应【流程】备齐各种灭菌物品↓及时送到急用科室↓及时补充各类医疗用品12、泛水的应急预案及流程【应急预案】立即查找泛水原因，通知其他人员，积极采取措施阻止继续泛水↓立即通知总务科或总值班↓协助维修人员共同将水扫净↓保持环境清洁↓告诫患者不可涉足泛水区或潮湿处，↓必要时放置醒目标识，防止跌倒【流程】查找泛水原因↓积极采取措施↓通知总务科或总值班↓协助维修人员↓保持环境清洁↓告诫患者↓防止跌倒13、失窃的应急预案及流程【应急预案】维持好病房秩序，对可疑人员进展询问↓加强巡视，做好安全工作↓介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好贵重物品与现金↓一旦发生失窃，做好现场保护工作↓通知保卫科或总值班↓协助做好侦破工作【流程】对可疑人员进展询问↓做好安全工作↓向患者介绍安全知识↓保管好贵重物品与现金↓发生失窃↓做好现场保护工作↓通知保卫科或总值班↓协助做好侦破工作〔二〕护理操作应急预案及流程1、气管切开使用呼吸机患者脱落应急预案及流程……………〔27〕2、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及流程……〔29〕3、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及流程……………〔30〕4、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及流程…………〔31〕气管切开使用呼吸机患者意外脱落应急预案及流程【应急预案】立即用血管钳撑开气管切口处，通知医生进展处理↓如切开超过一周，窦道形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机↓如切开一周内，立即进展气管插管，连接呼吸机↓迅速备好抢救药品和物品，如出现心跳骤停，给予心外按压↓查动脉血气分析，调整呼吸机参数↓严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化↓记录抢救过程↓意外脱管重在预防，应注意：妥善固定，躁动患者给予肢体约束或用药【流程】通知医生↓根据病情处理↓调氧流量↓重新置管↓调整呼吸机参数↓观察生命体征↓记录抢救过程吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及流程【应急预案】立刻别离中心吸氧装置与吸氧管↓翻开备用氧气，继续为患者吸氧，并要做好患者家属解释及抚慰工作↓密切观察患者缺氧病症有无改善以及其它病情变化↓密切监测生命体征↓通知器械维修组进展维修【流程】别离吸氧装置↓连接备用氧气袋或氧气桶↓吸氧、观察缺氧情况↓监测生命体征↓维修使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及流程【应急预案】突然意外停电，跳闸等紧急情况时，医护人员应采取补救措施，确保患者使用呼吸机的安全↓观察呼吸机蓄电池情况，呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化↓呼吸机不能正常工作时，护士应立即将简易呼吸器与患者呼吸道相连↓如果患者自主呼吸良好，应经鼻导管吸氧，严密观察患者的呼吸，面色，意识等情况↓突然断电时，应携带简易呼吸器到患者床前，通知值班医生，观察患者生命体征↓迅速采取各种措施，尽快恢复供电↓停电期间，本病区医生，护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况↓遵医嘱给予患者药物治疗↓来电后重新并将呼吸机与患者呼吸道连接，遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数↓护理人员将停电经过及患者生命体征做好记录洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及流程【应急预案】关闭洗胃机，做好解释、抚慰工作↓连接备用洗胃机，继续洗胃，直至洗胃液澄清无味↓立即通知维修组，进展维修【流程】立即关闭洗胃机↓连接备用洗胃机↓继续洗胃↓直至洗胃液澄清无味，做好解释与抚慰工作↓立即通知维修组病人发生意外的应急流程1、入院前急救途中发生猝死的应急预案及流程………………〔33〕2、住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程……………〔34〕3、患者出现惊厥的应急预案及流程……………〔36〕4、惊厥患者的应急抢救预案及流程……………〔38〕5、患者发生空气栓塞的应急预案及流程………〔40〕6、猝死应急预案及流程…………〔41〕7、药物引起过敏性休克的应急预案及流程……〔42〕8、输液、输血反响的应急预案及流程…………〔44〕9、患者住院期间出现精神病症的应急预案及流程……………〔47〕10、住院患者发生心脏性猝死的应急预案及流程……………..〔49〕11、患者自杀的应急预案及流程………………..〔50〕12、住院患者发生坠床的应急预案及流程……..〔52〕13、患者住院期间出现摔伤的应急预案及流程………………..〔53〕14、住院患者发生误吸时的应急预案及流程…〔55〕15、住院患者应用化疗药物出现外渗的应急预案及流程……〔57〕16、住院患者发生躁动时的应急预案及流程…〔59〕17、患者外出或外出不归时的应急预案及流程………………〔61〕1、入院前急救途中发生猝死的应急预案及流程【应急预案】急救药品、物品做到定位放置，并保证完好率到达100%↓掌握心肺复苏流程及急救仪器性能、使用方法、本卷须知↓发现患者猝死，应立即配合医生进展心肺脑复苏↓途中及时通知急诊室并做好急救记录和患者家属的抚慰工作↓到达急诊室后，应向接诊护士和医生交待病情及抢救用药情况【流程】药品仪器备用状态↓心肺复苏↓按医嘱用药↓通知急诊室↓告知家属↓向接诊护士交待病情及用药情况2.住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程【应急预案】发生过敏性休克，立即停药，使患者平卧，保持呼吸道通畅↓迅速建设静脉通道，遵医嘱给予抗过敏药↓迅速准备好各种抢救用品及药品↓当呼吸受抑制时，立即气管插管或配合行气管切开术↓患者心跳骤停时，立即进展胸外心脏挤压↓严密观察患者生命体征、尿量及其它病情变化↓生命体征平稳后，做好根基护理、心理护理↓抢救完毕后6h内据实、准确地记录抢救过程↓安康宣教【流程】立即停药抢救↓通知医生↓建设静脉通路↓保持呼吸道通畅↓观察生命体征↓根基护理↓记录抢救过程↓安康宣教患者出现惊厥的应急预案及流程【应急预案】住院患者出现惊厥时，立即刺激患者人中，将患者头偏向一侧，同时用负压器进展吸引↓立即给患者持续氧气吸入↓给予建设静脉通道，遵医嘱给予镇静剂↓应用防护措施，防止患者受伤↓高热引起的惊厥，应迅速给予物理降温↓严密观察患者生命体征、神志和瞳孔变化↓患者病情好转，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，口腔护理，根基护理↓记录抢救过程↓安康宣教【流程】立即抢救↓通知医生↓吸氧，建设静脉通路↓防护措施↓观察生命体征↓做好根基护理↓记录抢救过程惊厥患者的应急抢救预案及流程【应急预案】巡视病房注意观察患者的病情变化，特别是高烧患者及时采取抢救措施↓发现有惊厥迹象或正在惊厥的患者时，立即将患者平卧头偏向一侧解开衣领扣带，通知医生↓将缠有纱布的压舌板放入上下臼齿之间以防舌咬伤并便于擦拭及抽吸口腔及气管内分泌物↓吸氧、备好吸痰器及急救药品等配合医生实施抢救措施↓保持呼吸道通畅及时去除呕吐物及分泌物以防发生窒息↓注意安全，防止坠床及碰伤，保持安静↓伴有高热者，应采取药物降温及物理降温↓参加抢救人员，严格查对及时做好各项记录做好与家属的沟通抚慰等心理护理工作↓记录抢救过程【流程】巡视↓立即抢救↓通知医生↓备好抢救物品↓保持呼吸道通畅↓观察生命体征↓心理护理、安康宣教↓记录抢救过程5、患者发生空气栓塞的应急预案及流程【应急预案】输液前要排尽空气，输液过程中要密切观察，及时更换液体，防止进入空气↓当发现空气进入时，立即夹住静脉管路↓头低足高左侧卧位，通知医生，进展抢救↓立即给患者吸纯氧，行高压氧治疗↓如有脑性抽搐者，应有安定或应用激素减少脑水肿↓病情稳定后，记录空气进展原因、空气量及抢救过程【流程】立即夹住静脉通路↓头低左侧卧位↓通知医生↓吸氧或高压氧↓遵医嘱用药↓观察生命体征↓记录抢救过程6、猝死应急预案及流程【应急预案】急救物品做到“五定〞，每班清点，完好率到达100%↓掌握心肺复苏流程，急救仪器性能使用方法及本卷须知↓立即进展胸外心脏按压，人工呼吸等急救措施，立即通知医生配合医生采取各项抢救措施↓心肺脑复苏，开放静脉通路，必要时开放两条静脉通路↓在抢救中，合理安排呼吸机，除颤仪，急救车等各种仪器的摆放位置利于抢救↓密切配合严格查对及时做好各项记录认真做好与家属的沟通心理护理工作↓抢救完毕后6小时，据实，准确补记录抢救过程↓抢救无效死亡，协助家属尸体料理【流程】防范措施到位↓立即抢救↓通知医生↓心肺脑复苏↓与家属沟通↓记录抢救过程↓心理护理7、药物引起过敏性休克的应急预案及流程【过敏反响应急预案】询问是否有该药物过敏史，有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验↓皮内注入剂量及试验结果判断要两人核对前方可确认，过敏试验阳性者禁用↓该药试验结果阳性患者，在医嘱单、病历夹、床头卡上注明过敏，并告知患者及其家属↓停用此药三天以上或更换药物批号时，应重新做过敏试验，方可再次用药↓抗生素类药物应现用现配严格执行查对制度，治疗盘内备有肾上腺素↓试验阴性者，第一次注射后观察20-30分钟，有无过敏反响，以防发生迟发过敏反响【过敏性休克应急预案】患者一旦发生过敏性休克，立即停药，就地抢救，并迅速报告医生↓立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1毫克，小儿酌减，注意保暖↓给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，必要时配合施行气管切开↓发生心脏骤停，立即进展心肺复苏等抢救措施↓迅速建设静脉通路，补充血容量密切观察患者意识，生命体征，尿量，及其它临床变化↓准确地记录抢救过程过敏反响防护流程询问过敏史↓有过敏史者禁做过敏试验↓阳性患者禁用此药↓该药标记告知家属↓阴性患者承受该药治疗↓现用现配↓严格执行查对制度↓首次注射后观察20—30分钟过敏性休克急救流程立即停用此药↓平卧，皮下注射肾上腺素↓改善缺氧病症，解除支气管痉挛↓发生心脏骤停行心肺复苏，密切观察病情变化↓补充血容量↓记录抢救过程输液、输血反响的应急预案及流程发生输血反响时的应急预案及流程【应急预案】立即停顿输血，更换输液管，改换生理盐水↓报告医生并遵医嘱给药↓严密观察病情变化做好记录↓必要时填写输血反响报告卡，上报血库↓疑心溶血等严重反响时，保存血袋抽取患者血样同时送往血库↓按有关流程对输血器具进展封存【流程】立即停顿输血↓更换输液管、改换生理盐水↓报告医生↓遵医嘱给药↓严密观察并记录↓填写输血反响报告卡↓上报血库↓保存血袋↓疑心严重反响时↓抽取患者血样↓输血器具封存检验〔二〕发生输液反响时的应急预案及流程【应急预案】立即停顿输液，更换液体，更换输液管，保存液体及输液器↓报告医生并遵医嘱给药↓病情危重就地抢救↓记录患者生命体征，一般情况和抢救过程↓及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部↓保存输液器和药液分别送检↓按有关流程对输液器具进展封存，处理【流程】立即停顿输液↓更换液体和输液器↓报告医生↓遵医嘱给药↓就地抢救↓观察生命体征↓记录抢救过程↓及时上报↓保存输液器和药液↓送检患者住院期间出现精神病症的应急预案及流程【应急预案】患者出现精神病症，及时向医生汇报和通知其家属↓防止被患者咬伤，打伤等意外事情的发生↓对于躁动患者应专人重点护理。必要时采取约束患者的方法↓消除患者的恐惧和敌对情绪↓对患者用品要严格管理，易造成自伤和伤人的物品制止放在患者处↓吃药时要看护患者咽下，以免患者将药藏在手里或颊部，当工作人员离去后吐出↓测试体温时应有专人始终守护在患者身旁，以免造假或将体温表作为伤害性物品↓饮食以无骨，无刺为宜，防止暴食↓尊重患者、关心体贴患者，以免引起患者的猜疑↓做好根基护理，保持床褥的清洁，枯燥平整无渣屑，预防褥疮的发生↓患者持续兴奋躁动时，体力消耗大，应保证营养和水分的及时供应↓防止上呼吸道感染等并发症的发生【流程】详细了解病情↓及时向医生汇报↓通知其家属↓做好自我防护↓专人重点护理↓对患者用品严格管理↓按精神病人护理↓服药看到服到口↓防止发生吸入性肺炎↓生活上关心体贴↓做好根基护理↓及时供应营养和水分↓防止上呼吸道感染10、住院患者发生心脏性猝死的应急预案及流程【应急预案】立即抢救，通知医生↓室颤造成心脏骤停时，心前区捶击，准备除颤仪进展非同步电击转复心律↓非室颤造成心脏骤停时，立即胸外心脏按压，人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气心电监护等心肺复苏抢救措施↓建设静脉通路，遵医嘱应用抢救药物↓采取脑复苏，头部置冰袋、冰帽↓严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化，做好抢救记录↓患者心肺复苏成功，做好根基护理、心理护理↓记录【流程】立即抢救，通知医生↓心肺复苏↓观察生命体征↓根基、心理护理↓记录抢救过程11、患者自杀的应急预案及流程【应急预案】发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及分管医生↓检查患者病室内，没收私藏药品，锐利器械等危重物品，防止意外↓告知家属24小时监护，不得离开↓详细交接班，密切注意患者心理变化，准确掌握心理状态↓查找患者自杀原因，有针对性的做好心理护理↓发现患者自杀，通知医生立即赴现场，进展抢救↓保护现场，通知医务处或总值班，听从安排处理↓做好家属的抚慰工作【流程】发现患者有自杀倾向↓报告护士长及分管医生↓没收不安全物品↓家属24小时监护↓密切观察患者心理变化↓查找患者自杀原因↓做好心理护理↓保护现场↓通知医务处或总值班↓做好家属抚慰的工作12、住院患者发生坠床的应急预案及流程【应急预案】对意识不清躁动不安的患者，应加床档并有家属陪伴↓对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束↓对发生病情变化的患者，做好安康宣教↓告知患者一旦出现不适病症，告诉医务人员↓配合医生对患者进展检查，根据伤情采取必要的急救措施↓加强巡视，严密观察病情变化，及时向医生汇报↓及时，准确记录病情变化，认真做好交接班【流程】做好安全防范↓发生坠床时护士立即赶到现场↓通知医生↓采取急救措施↓加强巡视↓严密观察病情变化↓准确记录做好交接班13、患者住院期间出现摔伤的应急预案及流程【应急预案】检查病房设施，杜绝不安全隐患↓当患者突然摔倒时，护士应立即检查患者伤情，通知医生并初步判断摔伤原因↓对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，请医生对患者进展检查↓摔伤头部，出现意识障碍等情况时，通知医生，并注意瞳孔，神志，呼吸血压等生命体征的变化↓将患者送回病床↓加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定↓准确及时书写实时性护理记录，认真交班↓安康宣教【流程】患者突然摔倒↓立即通知医生并检查患者摔伤情况↓将患者抬至病床↓进展检查↓严密观察病情变化↓对症治疗↓加强巡视↓写护理记录↓认真交班↓安康宣教14、住院患者发生误吸时的应急预案及流程【应急预案】患者因误吸而发生病情变化时，神志清醒者，取站立身体前倾位，医护人员一手抱住上腹部，另一手拍背；处于昏迷状态者，取仰卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部↓快速吸出口鼻及呼吸道内吸入的异物↓患者出现神志不清，呼吸心跳停顿时，应立即进展心肺复苏，加压给氧，心电监护等抢救措施↓遵医嘱给予抢救用药，持续胸外按压，直至患者出现自主呼吸心跳↓采取脑复苏，用冰帽保护脑细胞，遵医嘱给予患者脑细胞活性剂，脱水剂等↓严密观察患者生命体征，神志和瞳孔变化↓生命体征逐渐平稳后护理人员应做好根基护理、心理护理↓抢救完毕后6小时内，据实准确地记录抢救过程↓安康宣教【流程】立即抢救↓通知医生↓及时清理分泌物↓心肺复苏↓观察生命体征↓根基护理↓记录抢救过程↓安康宣教15、住院患者应用化疗药物出现外渗的应急预案及流程【应急预案】立即停顿化疗药物的输注，并报告经治医师和护士长↓评估患者药物外渗的部位，面积，外渗药物的量，皮肤的颜色，温度，疼痛的性质↓如损失量超过原药量的10%，在重新输注时应遵医嘱补足失量↓出现化疗药物外渗时应立即做皮下封闭，用0.5%的利多卡因皮下封闭↓外渗轻度者，第一天行皮下封闭二次，间隔以6—8小时为宜，第二天1—2次，以后酌情处理↓外渗严重者，第一天行皮下封闭3—4次，间隔以6—8小时为宜，以后酌情处理↓严密观察患者皮肤药物外渗处的情况，皮肤颜色，温度，弹性，疼痛的程度等变化做好护理记录↓局部选用33%硫酸镁湿敷面积应超过外渗部位外围2—3厘米，湿敷时间应保持24小时以上↓也可中药外敷：敷于外渗部位，用护肤膜盖于药之上，防止中药水分丧失干裂影响治疗效果↓外敷时，注意保持患者衣物，床单的清洁，枯燥↓外渗局部有破溃，感染时，应报告医生及时给予清创，换药处理↓抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀↓外渗部位未痊愈前，制止在外渗区域周围及远心端再行各种穿刺注射↓做好心理护理，减轻患者的恐惧【流程】立即停顿应用化疗药↓通知医生↓了解化疗药物的性质↓评估外渗药液损失量↓皮下封闭↓记录过程↓严密观察患者皮肤↓局部湿敷或用药外敷↓禁用热敷↓抬高患肢做好心理护理16、住院患者发生躁动时的应急预案及流程【应急预案】及时通知医生，给予相应的预防处理↓密切观察患者病情，注意观察意识及生命体征的变化，保持呼吸道通畅↓给予床档，必要时使用保护性约束，防止患者误伤及自伤↓与家属进展沟通，以减轻他们的紧张心理，取得合作↓病情加重引起躁动患者，及时通知医生↓昏迷患者病情逐渐好转出现的躁动，经常呼唤患者，了解意识恢复程度↓加强生活护理工作，增加患者舒适感↓注意保持环境安静，减少噪声对患者的不良刺激↓实施保护性约束时，经注意动作轻柔，防患者造成损伤，观察被约束患者的肢体皮温，颜色【流程】及时通知医生↓寻找躁动原因↓密切观察患者病情↓保持气道通畅↓专人看护↓实施保护性约束↓与家属沟通↓密切观察生命体征↓加强生活护理↓保持环境安静17、患者外出或外出不归时的应急预案及流程【应急预案】入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出↓加强巡视，帮助患者解决困难，尽量减少其外出时机。↓必须外出，病情允许的情况下，经主管医生批准，患者及家属签字，并在规定时间内返回病房↓发现私自外出，立即报告护士长，通知主管医生↓与家属取得联系，共同寻找↓必要时通知医务科、护理部或院总值班↓患者外出不归，需两人共同清理物品，贵重物品交保卫科↓做好记录【流程】交代住院须知↓告知患者住院期间不允许私自外出↓加强巡视↓减少患者外出时机↓发现患者外出↓报告护士长，通知主管医生↓与家属取得联系↓必要时通知医务科、护理部或总值班↓外出不归，贵重物品交保卫科↓做好记录〔四〕急门诊护理应急预案及流程1、急诊患者呼吸心跳骤停的应急预案及流程….〔64〕2、急性食物中毒病人的抢救应急预案及流程….〔65〕3、复合伤患者的应急预案及流程……………….〔67〕1、急诊患者呼吸心跳骤停的应急预案及流程【应急预案】急诊患者要做检查或住院时，通知所去科室，做好各方面的准备↓护送人员在途中应密切观察患者的病情变化，并采取应急措施↓患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救↓可适时转入抢救室，中途不得连续抢救↓如发生在离住院病区较近时，患者初步抢救成功后，方能返回相应科室【流程】立即抢救↓采取应急措施↓通知医生转至急诊室或病房↓继续抢救2、急性食物中毒病人的抢救应急预案及流程【应急预案】立即通知相关科室，根据中毒人员多少，做好准备，必要时启动医院大型应急抢救系统↓根据病情轻重进展分诊，重者送抢救室，轻者送急诊观察病房↓护士立即协助医师作出诊断，遵医嘱为病人实施有效的抢救措施，催吐、洗胃、导泻↓遵医嘱建设静脉通路补充水分和电解质↓对腹痛、呕吐严重、烦躁不安者给予镇静剂，如有休克，进展对症支持治疗↓密切观察病情变化，出现异常立即报告医师进展处理↓做好病人抢救护理记录【流程】分诊↓通知医生抢救↓催吐↓洗胃↓胃内容物送检↓导泻↓建设静脉通道↓补充水分和电解质↓抗休克治疗观察病情↓做好护理记录3、复合伤患者的应急预案及流程【应急预案】急诊室要随时备好抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装置、辅料等↓复合伤患者，按轻重缓急、优先处理危重急患者↓对心搏呼吸骤停的，立即行心肺复苏术，保持呼吸道通畅↓密切监测生命体征、神志、瞳孔变化，发现异常及时报告医师↓开放性气胸用大块下敷料封闭创口，对于闭合性气胸或血胸协助医生进展胸腔闭式引流↓控制出血，出血处加压包扎。疑有内脏出血者，行胸腹腔穿刺，采取有效的治疗措施↓遇有肢体大血管撕裂，要用止血带绑扎，注意定时放松，以免肢体坏死↓开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固定↓按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物↓在搬运过程中，保持呼吸道通畅和恰当的体位，以免加重损伤【流程】立即抢救↓采取急救措施↓心肺复苏↓保持呼吸道通畅↓观察生命体征↓补液止血止痛↓包扎、固定↓护送检查或住院〔五〕手术科室病人护理应急预案1、创伤性休克的应急抢救预案及流程………….〔70〕2、开放性骨折患者应急预案及流程……………〔71〕3、闭合性腹部外伤患者的应急预案及流程…….〔72〕4、急性胸部外伤患者的应急预案及流程……….〔73〕5、膀胱破裂患者的应急预案及流程…………….〔74〕6、急性肠梗阻患者的应急预案及流程………….〔75〕7、大面积烧伤患者的应急预案及流程………….〔76〕8、急性喉阻塞的应急预案及流程………………〔78〕9、自发性气胸的应急预案及流程……………….〔80〕10、甲亢危象患者的应急预案及流程…………〔81〕11、肛肠术后出血患者的应急预案及流程………〔82〕12、脑出血患者的应急预案及流程……………〔83〕13、脑疝患者的应急预案及流程………………〔85〕14、癫痫持续状态病人应急抢救预案及流程…〔87〕15、宫外孕失血性休克的应急预案及流程……〔88〕16、妊高症的应急预案及流程…………………〔90〕17、产后出血患者的应急预案及流程…………〔92〕创伤性休克的应急抢救预案及流程【应急预案】迅速建设静脉通路，吸氧，补充血容量↓保持呼吸道通畅，遵医嘱给予止血剂，新鲜血或代血浆，补充血容量↓准备好各种抢救物品及药品，严格三查七对制度↓心电监护，每15—30min测量生命体征一次，并记录↓必要时，做好术前准备↓密切观察病情的动态变化及时留取各种标本送检验↓注意为患者保暖，心理护理↓抢救完毕后，准确记录护理记录单【流程】建设静脉通路，遵医嘱用药↓备好抢救物品↓心电监护，观察生命体征↓术前准备↓做好根基护理、心理护理↓记录抢救过程2、开放性骨折患者应急预案及流程【应急预案】迅速为患者建设静脉通路，补充血容量，抽取血标本，输血，准确及时应用药物↓伤肢妥善固定，伤处包扎止血↓采集血标本，做生化、肾功能、红细胞压积等化验检查↓留置尿管，观察尿液颜色、性质、量，了解泌尿系统是否有损伤↓做好各种诊断性穿刺及治疗↓抢救的同时做好术前准备↓心理护理【流程】通知医生立即抢救↓建设静脉通路↓包扎止血↓观察生命体征↓术前准备↓心理护理↓记录抢救过程3、闭合性腹部外伤患者的应急预案及流程【应急预案】迅速为患者建设静脉通路，补充血容量↓遵医嘱静脉给予止血药、代血浆、全血等↓应用心电监护仪严密监测生命体征变化↓协助医生做腹腔穿刺，以明确诊断↓禁食水，置胃肠减压并保持通畅，观察引流液颜色、量↓患者绝对卧床休息，取平卧位，以保证脑部供血↓做好术前准备↓心理护理【流程】立即通知医生↓建设静脉通路，遵医嘱用药↓心电监护监测生命体征↓协助腹穿，胃肠减压↓做好术前准备↓心理护理4、急性胸部外伤患者的应急预案及流程【应急预案】建设两条以上的静脉通路，吸氧、心电监护↓保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物↓遵医嘱给予止血药、激素↓密切观察患者神志、面色、口唇指甲颜色，心电监护，15—30min测量生命体征一次↓准备好抢救用品、药品↓配合医生置胸腔闭式引流，并观察引流液性质、颜色、量、及时记录↓患者病情危重时→平卧位→绝对卧床，稳定后→半卧位↓安康宣教【流程】立即通知医生↓建设静脉通路↓吸氧保持呼吸道通畅↓观察病情变化↓记录出入量↓安康宣教5、膀胱破裂患者的应急预案及流程【应急预案】建设静脉通路输液、输血，预防感染↓膀胱损伤立即手术治疗，行膀胱造瘘术↓观察血尿及腹膜刺激病症，有无再出血。记录24h尿液的颜色、性状、量↓严密观察生命体征变化，发现异常及时处理并做好心理护理↓给予患者营养丰富易消化食物，增强抵抗力促进伤口愈合↓伴有骨盆骨折患者，应卧硬板床，预防褥疮发生↓伴有尿道断裂的患者需行尿道牵引↓准确记录【流程】建设静脉通路，遵医嘱给药↓观察记录引流量、颜色、性状↓观察生命体征↓心理护理、术前准备↓记录抢救过程6、急性肠梗阻患者的应急预案及流程【应急预案】立即通知医生，取半卧位，保持呼吸道通畅，吸氧↓建设静脉通路。补液、应用抗生素↓禁食水，置胃肠减压并观察引流液颜色、量↓严密观察生命体征变化，腹部疼痛的病症↓病室保持安静，空气流通，做好心理护理↓做好根基护理，术前准备【流程】通知医生↓指导卧位↓吸氧↓建设静脉通路↓置胃肠减压↓观察生命体征↓观察腹部情况↓术前准备7、大面积烧伤患者的应急预案及流程【应急预案】建设静脉通路，补充血容量，给予抗生素、新鲜血浆、代血浆↓备好各种抢救用品↓遵医嘱，晶体、胶体液交替滴入，根据尿量调节滴速↓补液速度，烧伤后8h补入总量的一半，另一半于伤后8—24h补入↓严密观察病情变化，15—30min测量生命体征一次↓注意观察患者呕吐物及尿的性质、量、颜色，准确记录出入量↓保持呼吸道通畅↓绝对卧床休息，患肢抬高，观察肢端血运及渗血情况，床铺保持清洁枯燥，预防创面感染↓做好皮肤护理↓协助患者翻身，更换烧伤垫，对受压创面适当处理↓严格控制饮水、饮食，少量多餐，预防大便秘结，做好有头面部的护理↓心理护理【流程】立即通知医生↓备好抢救物品↓建设静脉通路↓吸氧↓创面处理去除血迹、污物↓记录出入量、监测生命体征↓卧床休息↓心理护理8、急性喉阻塞的应急预案及流程【应急预案】立即给予患者半卧位。吸氧，密切观察患者面色、呼吸、神志状况↓建设静脉通路。雾化吸入，尽早使用糖皮质激素，减轻局部水肿↓患者出现烦躁不安时，遵医嘱给予镇静剂，禁用吗啡，应用抗生素控制感染↓明确病因，根据不同病因，做不同处理↓术后回病房，给予持续吸氧，监护生命体征，及时清理呼吸道分泌物↓气管切开患者的床旁备好抢救设备↓护理人员应严密观察患者生命体征、神志，特别注意气管切开后的呼吸情况，观察患者血氧饱和度及呼吸困难程度有无改善，四肢、口唇有无青紫。↓严密观察有无出血、感染、皮下气肿、纵膈气肿、气管食管瘘等并发症的发生↓按气管切开术后进展护理↓记录抢救过程【流程】立即抢救↓通知医生↓手术↓观察生命体征↓气管切开护理↓及时清理呼吸道分泌物↓记录抢救过程9、自发性气胸的应急预案及流程【应急预案】立即给予吸氧↓简易放气，一般不超过800ml↓建设静脉通路，准备胸腔闭式引流装置↓给予镇咳剂和镇痛剂↓观察病人呼吸困难改善情况、血压的变化↓嘱病人卧床休息，保持室内空气新鲜，注意用氧安全↓保持胸腔闭式引流通畅↓做好患者的心理护理【流程】通知医生↓吸氧↓排气抢救↓建设静脉通路↓监测生命体征↓心理护理10、甲亢危象患者的应急预案及流程【应急预案】住院患者发生病情变化后，立即抢救，物理降温，心电监护↓备好各种急救药品，呼吸急促时给予氧气吸入↓患者出现体重变化，警觉虚脱，休克、嗜睡、瞻妄和昏迷时备好液体，准备抗休克治疗↓病情好转，神志清楚、生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者做好根基护理↓心理护理，记录抢救过程↓安康宣教【流程】立即抢救↓通知医生↓吸氧，保持呼吸道通畅↓抗休克治疗↓物理降温↓观察生命体征↓记录抢救过程11、肛肠术后出血患者的应急预案及流程【应急预案】密切观察患者的病情变化。术后如果一次便血超过20ml且浅红，通知医生，做好心理护理↓迅速建设静脉通道，监测血压，备好各种抢救用品，并积极配合医生查找出血原因，进展止血↓严密观察病情变化，止血后6h内每15—30min测量生命体征一次，并做好记录。↓止血后继续严密观察有无腹胀，以及大便的性质、量、颜色，警觉二次出血↓绝对卧床休息，舒适卧位，稳定后可下床活动。排便时勿用力、勿久蹲，以免再次引发出血嘱患者24h内停顿进食，如无再次出血，可进流质饮食，逐渐普通饮食，做好口腔护理↓心理护理，安康宣教↓记录抢救过程【流程】通知医生，建设静脉通路↓配合医生止血↓遵医嘱静脉用药↓观察生命体征，安康教育↓记录抢救过程12、脑出血患者的应急预案及流程【应急预案】护士备好氧气、吸痰器、心电监护仪，通知医生↓患者入病房后迅速安置患者，将头部抬高15—30度，昏迷者取仰卧位↓吸氧、建设静脉通路，观察生命体征、血氧饱和度、意识、瞳孔，遵医嘱给脱水、降颅压药↓保持呼吸道通畅，必要时协助医生行气管插管、气管切开↓观察呕吐物的性质、颜色、量并做好记录↓观察大、小便情况，保持会阴部清洁↓每15—30min观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔各一次，如有变化，立即采取措施↓体温超过38度头部置冰块或冰帽↓注意水电解质和酸碱平衡，准确记录出入水量↓协助翻身、扣背，肢体置于功能位，做好皮肤护理↓指导患者饮食，病情稳定后，肢体功能训练【流程】备齐用物↓通知医生↓安置患者并抢救↓保持呼吸道通畅↓观察生命体征↓根基护理↓应急抢救↓心理护理↓饮食护理↓安康指导13、脑疝患者的应急预案及流程【应急预案】立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，建设静脉通路↓通知医生，给予脱水、降低颅内压药物，防止坠床↓吸氧、备好吸痰器、吸痰盘、心电监护、监测血氧饱和度、血压等↓严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化↓患者出现呼吸、心跳停顿时，采取心外按压、气管插管等心肺复苏措施↓遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗↓头部置冰袋或冰帽↓病情好转后，做好根基护理、心理护理↓记录抢救过程【流程】立即抢救↓通知医生↓严密观察病情↓置冰袋↓记录出入水量↓根基护理↓功能锻炼↓记录抢救过程14、癫痫持续状态病人应急抢救预案及流程【应急预案】立即让病人平卧，通知医生↓解开衣扣，头偏向一侧，吸痰、吸氧，取下假牙↓放置床档，保持环境安静，防止强光刺激↓迅速建设静脉通路，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等↓发作期间，护士守护在床旁，观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常，通知医生↓高热时，采取物理降温，做好根基护理、心理护理↓准确记录抢救过程【流程】立即平卧↓通知医生↓吸痰、吸氧↓加强防护↓观察病情变化↓心理护理↓记录抢救过程15、宫外孕失血性休克的应急预案及流程【应急预案】立即通知医生的同时，给予抗休克处理，置患者头部抬高15度，下肢抬高20度↓建设静脉通路，补充血容量，穿刺失败，可行静脉剖开↓氧气吸入，保持呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至2—4L/min↓严密观察病情变化，观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。↓积极主动协助医师做好后穹隆穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断，防止因误诊而延误病情↓抗休克的同时，做好术前准备，按剖腹探查术前准备对待，尽快护送患者进手术室↓严格查对制度，防止过失发生，所有抢救药品应经两人核对前方可执行，保存药瓶，以备查对↓心理护理【流程】通知医生↓建设静脉通路迅速扩容↓氧气吸入↓严密观察病情↓配合医师做各项检查↓术前准备↓必要时及时手术↓密切配合↓做好术后护理16、妊高症的应急预案及流程【应急预案】通知医师，建设静脉通路↓安置单人房间，加床档，光线暗淡↓备好各种抢救用品，如发生子痫，即刻将压舌板放于两臼齿之间，防舌后坠↓严密观察患者病情及血压变化，注意观察有无先兆子痫、子痫等病症↓观察全身病症，警觉胎盘早剥、心衰、肾衰的发生↓按医嘱给解痉、镇静、降压、脱水药物，并观察疗效↓按医嘱详细记录出入量，必要时限制水、钠的摄入↓监护听胎心，注意产兆，如宫缩规律及时送待产室待产↓做好各项化验及术前准备↓保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入↓协助孕妇左侧卧位↓做好心理护理【流程】立即通知医师↓建设静脉通路↓注意病情及生命体征变化↓备好抢救物品↓遵医嘱用药↓保持呼吸道通畅↓记录出入量↓做好心理护理17、产后出血患者的应急预案及流程【应急预案】立即通知医生，吸氧、补充血容量，必要时建设两条静脉通道↓遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或代血浆↓备好各种抢救药物及器械↓假设发生子宫破裂，配合医生迅速做好术前准备工作↓严密观察子宫收缩及阴道流血情况↓严密观察产妇生命体征、神志及瞳孔变化，及时报告医生，采取有效措施↓病情稳定后，遵医嘱送回病房，与当班护士病情交班并做记录【流程】立即通知医生↓建设静脉通路↓吸氧，保持呼吸道通畅↓做好术前准备↓观察病情变化↓记录抢救过程〔六〕非手术科室病人护理应急预案及流程1、急性消化道大出血患者的应急预案及流程….〔94〕2、糖尿病酮症酸中毒患者的应急预案及流程….〔96〕3、肺心病合并呼吸衰竭患者的应急预案及流程……………….〔97〕4、重症哮喘患者的应急预案及流程……………〔99〕5、急性肺水肿患者的应急预案及流程………〔100〕6、肺癌大咯血的应急预案及流程……………〔101〕7、乙脑患者的应急预案及流程………………〔102〕8、急性白血病致颅内出血患者的应急预案及流程…………〔104〕9、急性心肌梗死并心律失常时的风险预案及流程…………〔106〕1、急性消化道大出血患者的应急预案及流程【应急预案】立即通知医生，为患者建设静脉通路，补充血容量↓遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或代血浆，如患者出现失血性休克，迅速开通数条静脉通道↓备好各种抢救用品，如肝硬化食道静脉曲张破裂出血，遵医嘱应用三腔二囊管压迫止血↓静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速↓遵医嘱予冰盐水或100：8冰盐水正肾素洗胃↓严密观察病情，心电监护，每15—30min测量生命体征一次↓注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，记录出入量，密切观察患者是否有继续出血↓保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物↓嘱患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血↓患者大出血期间，禁食，做好口腔护理↓安康宣教【流程】通知医生并开放静脉通道↓遵医嘱用药↓保持呼吸道通畅↓观察病情变化↓记录出入水量↓嘱患者卧床休息↓做好根基护理↓安康宣教2、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及流程【应急预案】患者发生酮症酸中毒时，立即采取措施，医护配合，抢救患者↓迅速建设静脉通路，补充液体↓吸氧、心电监护↓有谵妄、烦燥不安者加床档，每1h查血糖一次并记录↓按时测量生命体征，严密观察神志、瞳孔、出入液量↓向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施↓抢救完毕后，6h内，准确记录护理记录单【流程】立即抢救，建设静脉通路↓吸氧、监护↓监测血糖↓观察生命体征↓了解病因↓记录抢救过程3、肺心病合并呼吸衰竭患者的应急预案及流程【应急预案】立即通知医生的同时迅速给予患者持续低流量吸氧并建设静脉通路↓清理呼吸道分泌物，缓解支气管痉挛↓心电监护↓遵医嘱应用抗生素，以控制感染↓备好各种抢救用品用药品↓观察患者的神志、生命体征、尿量和皮肤色泽、呼吸频率、节律及深浅度↓各类药物的作用及副作用，尤其是呼吸兴奋剂↓氧疗效果，如有CO2潴留加重，立即报告医生采取措施↓及时吸出痰液，防止阻塞呼吸道↓患者有无肺性脑病先兆↓患者生命体征平稳后护理人员应做到：更换脏床单及衣物，心理护理，指导患者合理饮食【流程】吸氧↓通知医生↓建设静脉通路↓去除呼吸道分泌物↓心电监护↓观察病情↓安康宣教4、重症哮喘患者的应急预案及流程【应急预案】将患者安置在干净、光线及通风好的病房，防止接触刺激性物品↓协助患者取舒适坐位或半卧位，低流量给氧↓补液，应用支气管解痉挛药物，监测血氧饱和度↓遵医嘱应用糖皮质激素↓严密观察患者生命体征、神志及氧疗效果↓促进排痰，控制感染↓必要时机械通气并按应用呼吸机护理↓心理护理，安康宣教【流程】给氧↓通知医生↓建设静脉通路补充液体，遵医嘱用药↓排痰、控制感染↓观察生命体征↓安康教育5、急性肺水肿患者的应急预案及流程【应急预案】立即通知医生↓镇静、吸氧↓减少静脉回流，患者取坐位或卧位，两腿下垂↓应用利尿剂、血管扩张剂、强心药↓护理人员应密切观察生命体征变化↓抢救后6h内准确记录抢救过程↓安康宣教【流程】通知医生↓镇静，吸氧↓减少静脉回流↓利尿，应用血管扩张剂和强心药↓观察生命体征↓记录↓安康宣教6、肺癌大咯血的应急预案及流程【应急预案】嘱患者头低脚高位，轻叩击其背部，去除口腔、咽喉血块，立即通知医生↓给予持续低、中流量吸氧，建设静脉通路↓遵医嘱应用止血药↓及时补充血容量、纠正休克，做好输血准备，备好呼吸兴奋剂、气管插管等器械↓绝对卧床休息，心电监护↓生命体征平稳后，做好根基护理，使病人清洁口腔、床铺清洁枯燥、病室安静，空气新鲜↓鼓励病人咳嗽，将残留血块咯出↓抢救完毕后6h内准确记录抢救过程【流程】应急抢救，通知医生↓吸氧，静脉输液、遵医嘱给药↓备好抢救药品、器械↓观察生命体征，做好根基护理↓记录抢救过程7、乙脑患者的应急预案及流程【应急预案】保持呼吸道通畅，去除痰液及分泌物，给予肢体约束。通知医生↓迅速备好吸氧吸痰装置及简易呼吸器等，遵医嘱给予吸氧、吸痰等↓迅速建设静脉通道，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂、镇静直惊药、降温药↓调节室温至25—28度，利用冰帽、冰毯、冰袋或33%酒精擦浴进展物理降温↓密切观察患者神志、体温、呼吸、瞳孔的变化，及时报告医生采取措施↓保持床单清洁枯燥，病室安静、通风，持续低流量吸氧↓持续物理降温，使患者体温控制在38度以下↓昏迷者按昏