过敏性休克必需清楚哪些事

过敏性休克必须清楚哪些事CASE1:生死一念之间北大医生和5岁女孩分别出现严重过敏反应，结局岂止是叹息

巍子

急诊医学资讯

2018-10-03

本文采自医路向前巍子CASE2:失败的案例患者，男，40岁，“因腹胀6月，再发7天”就诊腹部CT示:肝内占位性病变，考虑肝癌，行增强CT10：01地塞米松磷酸钠注射液5mgiv后，用100ml碘海醇注射液高压静脉注射

10:02(注射约60ml时)患者诉恶心、欲吐、气促，体检:双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，HＲ60次/min，律齐、未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，立即停药10:03予输氧，建立静脉第一通道，予0.9%氯化钠注射液100ml10:05予地塞米松磷酸钠注射液10mgivCASE2:失败的案例10:10体检:P60次/min，Ｒ30bpm，BP60/30mmHg，脉细弱INJ

NS250ml+生脉注射液40mlivgtt10:11患者呈叹息样呼吸，立即建立静脉第二通道异丙嗪注射液25mgim10%葡萄糖酸钙针20mlivCASE2:失败的案例CASE2:失败的案例10:17患者意识丧失，呼之不应，问之不答，血压测不出，脉搏扪不到。双侧瞳孔对光反应迟钝，大动脉搏动消失，双肺呼吸音消失，未闻及心音立即予持续胸外心脏按压，简易呼吸器通气盐酸肾上腺素注射液1mgiv硫酸阿托品注射液0．5mgiv盐酸利多卡因注射液0．1givCASE2:失败的案例10:22盐酸肾上腺素注射液1mgiv......10:33盐酸肾上腺素注射液1mgiv硫酸阿托品注射液0．5mgiv10:56患者仍无意识，仍呼之不应。双侧瞳孔散大，对光反射消失，未闻及呼吸音及心音，大动脉搏动消失，心电图呈等电位线宣布临床死亡死亡原因过敏性休克

内容概述急诊处理药物过敏的预防诊断小结定义过敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）

外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的igE介导的严重的急性周围灌注不足和呼吸功能障碍为主全身速发反应

表现程度1、机体反应性

2、抗原进入量

3、抗原进入途径

通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。发生时间50%发生在接触后5分钟内80－90％发生在接触后30分钟内10－20%为迟发反应常见抗原

异种蛋白

胰岛素加压素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液

食物异体蛋白昆虫蛰伤药物

抗生素类

局麻药诊断性制剂化学试剂

常见抗原

发病时间中位数食物过敏30min昆虫毒液15min注射用药5min

病理生理血压下降（80/50mmHg)

血管扩张、渗出增加肺水肿、脑水肿

喉头水肿

炎性介质病理生理支气管平滑肌收缩呼吸困难平滑肌收缩胃肠道平滑肌收缩腹痛、呕吐

炎性介质病理生理

汗腺分泌亢进全身大汗腺体分泌亢进

支气管腺分泌亢进呼吸困难

唾液腺分泌亢进流涎

炎性介质

内容概述急诊处理药物过敏的预防诊断小结临床特点一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/.6kpa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。临床表现皮肤粘膜表现一般是最早出现的征兆皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血管性水肿;喷嚏、水样鼻涕、声哑；结膜充血、瘙痒呼吸道梗阻是最常见的表现，最主要的死因

呼吸困难，紫绀，非心源性肺水肿临床表现循环衰竭面色苍白、脉搏细弱，四肢厥冷，心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状

4.中枢神经系统恐惧、烦躁、晕厥，随着脑缺氧和脑水肿的加重出现昏迷、抽搐临床表现5.消化道症状腹痛，腹泻，呕吐，严重的可出现血性腹泻6.泌尿生殖系症状

子宫收缩、尿急感

诊断要点

过敏性休克的诊断不依赖于实验室检查和特殊检查，根据过敏原接触史、患者特征性临床表现即可诊断。如患者在作过敏试验、应用药物或动物血清时突然出现前述症状，应考虑到过敏性休克的发生。

内容概述急诊处理药物过敏的预防诊断小结过敏性休克急诊处理低血压气道收缩ü

Trendelenburg体位üüü肾上腺素肌注或静脉扩容氧气喉头水肿或气道痉挛ü肾上腺素肌注气道扩张剂雾化氧气üü肾上腺素抵抗（β受体阻滞剂）气流阻塞üü胰高血糖素血管加压素ü

气管插管ü气道造口荨麻疹ü

H1R,H2R抗组胺药可能预防后期再发ü糖皮质激素急诊处理分诊：将所有急性过敏反应评估为最危险级别一线治疗：关键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环üABCü

评估生命体征和脉氧，体重ü

体位ü肾上腺素ü

去除过敏源ü吸氧ü

建立静脉通道，补液ü心电监护气道和氧合在危重过敏反应，保护气道是要优先执行ü

血管性水肿：检查口腔、咽喉、颈部ü

悬雍垂肿大或水肿,哮鸣，呼吸窘迫或低氧ü

如果水肿导致呼吸窘迫，早期插管ü

避免气道完全阻塞

氧疗：动脉氧饱和度>90%体

位p

20min内延迟应用肾上腺素是导致预后差重要因素，另一个重要因素是体位;p几乎所有因严重过敏性反应出现低血压的死亡病例都经历过坐位或直立位时发生晕厥。直立位或坐位可导致“emptyheartsyndrome”,血管内容量消耗继发急骤血压降低，导致静脉回心血量不足，肾上腺素的变时性将加重此过程。p

应用肾上腺素前仰卧位，抬高下肢；p

呕吐者建议左侧卧位；p

呼吸困难者可以45度坐位；p

孕妇左侧卧位肾上腺素1.

使用不足2.

离院时未给病人开具作用机理α1减轻黏膜水肿01和处理低血压β1提高心率，增强02心肌收缩力β2扩张支气管，03减少介质释放一线治疗措施成人剂量儿童剂量肾上腺素0.3mg-0.5mg（1：1000），

6m-6y(<30kg):0.15mg/次;肌注6-12y(≥30kg):0.3mg/次；>12y大腿外侧

5-15min可重复

：0.5mg/次；若无缓解，5-10min可重复使用1次。静注100ug（5-10min），0.1mg加入10mlNS2019年3月中华医学儿科分会《儿童过敏性疾病诊断及治疗专家共识》静点1ug/min开始，1mg加入500mlNS，0.5ml/min放宽肾上腺素使用指征：既往有严重反应，暴露已知过敏源并哮喘气道管理SaO2≥90%SaO2≥90%生理盐水

1-2L（eg.开始5-10min,5-10ml/kg10-20ml/kg（eg.开始5-10min10ml/kg）《2013WAO严重过敏反应指南》）或林格氏去除过敏源ü如果能明确过敏源，应尽量去除ü不推荐洗胃去除食原性过敏源（并发症、延误更有效处置）ü虫螫：清除所有残留物（能持续释放毒液）二

线

治

疗p

抗组胺类药1.

苯海拉明注射液：联合肾上腺素，10-50mg肌肉/静脉注射，每2-3小时1次（速率≤25mg/min),必要时单次用药最大剂量可达100mg；最大注射用药400mg/d；小儿：5mg/kg/d肌肉/静脉注射，分4次给药，最大剂量300mg/d。2.

异丙嗪注射液：25-50mgim,必要时2h可重复，最高不超过100mg；小儿：0.125mg/kg,每4-6h1次。※一般的抗组胺药对婴儿特别是新生儿和早产儿有较大的危险性；小于3个月的婴儿体内药物代谢酶不足，不宜应用本品。二

线

治疗p

β受体兴奋剂雾化沙丁胺醇：2.5mg，稀释至3ml生理盐水（成人、小儿）p

糖皮质激素1.甲强龙成人：125-250mg静脉小儿：1-2mg/kg静脉2.强的松片成人：40-60mg口服；小儿：1-2mg/kg口服。特殊情况p

难治性低血压3剂肾上腺素肌注后仍低血压，考虑持续静点；成人：1-10ug/min;小儿：0.1-1.5ug/minp

血管活性药多巴胺、去甲肾上腺素p

正在服用β受体阻滞剂胰高血糖素：1-5mg静脉注射（5min),5-15ug/min持续静点后期处置1.接近20%患者经历双相反应；2.大多数双相反应反应发生在8h内，少数可长达72小时3.特别有哮喘，消化道途径，喉头水肿，喘鸣及胃肠道症状患者；4.对治疗效果好，完全恢复者，留观4-8h后返家5.对延迟过敏反应，低血压或气道受累；接受静脉肾上腺素或2次以上肌注者；院外社会支持差者建议住院。离院医嘱Ø开2支肾上腺素笔;Ø教会使用肾上腺笔；Ø建议在患者衣边及钱包里标明患者过敏体质；Ø建议专科就诊。过敏性休克的救治流程过敏反应？紧急评估：气道、呼吸、循环、意识体位：水平卧位、足稍抬高肾上腺素吸氧气道静脉通道补充血容量激素抗过敏血管活性药物

内容概述急诊处理药物过敏的预防诊断小结药物过敏预防措施1.详细询问过敏史阳性病人应在病史首页作醒目而详细的记录。如对青霉素、头孢类、磺胺类药物无过敏史，使用前必须做药物敏感试验，停药超过3天应重新做皮试。2.减少不必要的静脉注射用药能口服者尽量采用口服制剂。3.配药前注意事项注意药物间配伍禁忌，严格无菌操作，注意药物有无外观变化，有无沉淀及破损，注意看清药物有效期。4.静脉注射前注意事项，严格三查七对为防止输液反应要用药液冲洗输液管，使药液至少有5-10ml流出输液管方可注射。药物过敏预防措施5.抢救药品、设备齐全，在备用状态注射室常备抢救药品，抢救设备，放置在容易拿到的位置，并随时处于备用状态。遇有过敏，立即终止输液，并夹住输液管与液体