中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南(2021年版)

中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2021年版）PVTT、预后差，至今仍缺乏有效的治疗手段，导致国际上对于肝PVTT专业委员会于2016年推出了《肝细胞合并多学科诊治中国2018PVTT级别证据，中国医师协会肝专业委员会启动了指南的更新，旨在为我国肝PVTT肝细胞以下简称肝在全球恶性肿瘤排第6的肝例和死亡50以上在中的最新据位恶性肿瘤第5死恶性肿瘤第2位2现代医学科的，肝的治疗了进。因肝癌并，70~80患者诊已为进。目前，肝治疗的总体预后仍理想。于肝的学性和肝脏解剖学特点，肝细胞易侵犯肝内的管系统尤其是系统，形成lnrsPVT44.0~62.2PVTT、门静脉高压、黄疸、腹水平均中位存仅为7个月PVTT是预后的主要不良因素之在的临床分期系统中占有重要的权重影响5-。目前国际上对于PVTT成共识欧美指南以巴塞罗那分期BCLC为标准，将合并PVTT归入进期BCLCC期此期推荐系统治疗作为线治疗方法对此包括我国在的东南亚国家的专家尚存不同为、脉塞化TACE、疗以合系统治疗的合治疗可为的疗20165月国合并诊治作于的推了《细胞合并门静脉学诊治中国专家共识2016版》，并在临床上到了广泛的应用和并于2018进行了 新。自 2018至今在合并PVTT的诊治方面国新了许符合学原则的高级别据尤是适应中国国的成为PVTT发中国专20213动了《2021版》修PVTT5610-1、。一、PVTT断及型PVTT发生发展过程临床现之一PVTT断必须结断若断明确又有PVTT（CT/MRI占位病变动脉期部可强门静脉期充盈缺损）则PVTTPVTTPVTTMBCLCSPVTTPVTTp1PVTTⅠ栓叶段支；Ⅱ栓至左支右支；Ⅲ栓至主干；Ⅳ栓至肠膜；病理诊断微血管栓Ⅰ0学pPVTT病。PVTTPVTT学诊学组通过学同诊利最大限度地挥各个学专业优势使获益最 大PVTT诊特别需通过MDT制订诊方案编写组专家经次讨论PVTT路图图 1首先PVTT功能状态，功能 ChIld-PughA级根肿瘤是否PVTT类远处移应原灶PVTTⅠⅡ首TⅢ根据TACETACEPVTTⅠⅡ、Ⅲ型患者首+TACE（HAIPVTT为Ⅳ型根据实际射/HAIC和系统治功能ChIld-PughB功治功转为ChIld-PughA可相应治功ChIld-PughBTACE功ChIld-PughC级PVTT中医中药及对症支持治合并远处转移ChIld-PughA级和一般较好的B级PVTT患者可考虑系统治加区域治阿替利珠单抗+贝伐信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物仑伐替尼、多纳非尼ChIld-PughABPVTT瑞戈非尼阿帕替尼卡瑞利珠单抗替雷利珠单抗适用于一线治PVTT。图1 细胞合并门静脉诊路径图PVTTPVTTPVTTPVTTPVTTⅠ患者有获得机会栓同时还降低门静脉压力后者在一定程度上患者的文献显示效果优于TACE［18-20］TACE放［］尤其PVTTⅠ/Ⅱ［3］证据级别Ⅱ对于Ⅰ/ⅡPVTT叶半将PVTT受累门静脉一对于患者后PVTT门静脉栓PVTT受累门静脉后门静脉门静脉栓门静脉3后显［证级别Ⅱ门静脉栓程别源性播散采阻门静脉对门静脉PVTT放等措施。PVTTPVTTPVTTⅠ。②辅助TACEPVTT延长存间27ⅠbPVTT延长存］Ⅰ。其他辅助治段包括门静脉化29Ⅱb动脉化HAIC30Ⅱ口服子靶向药物31Ⅱb、全身静脉化3Ⅲ等均尚需进一步前瞻性研究验。推荐1ChIld-PughA病灶Ⅰ肿瘤协作组活动状态评ECOG-P首选切除Ⅱ；原病灶切除、Ⅲ型根情况选择直接Ⅱ或化如再Ⅰ。推荐2合并PVTT建议行辅助性TACEⅠb，A、Ⅰ或子靶向药物Ⅱ。非治1HAICHAIC是指插管至动脉进行灌注化化药物顺铂奥沙利铂5-F等，化疗间隔周期通常为 3~4周，对于 PVTT患者HAIC效果可能 优于 TACE且不良反应更小［33］，可用于各类型 PVTT患者。 韩国一项纳入58例肝癌伴PVTT患者的前瞻性随机对照研究 ［34］显示，HAIC组客观缓解率（ORR）和中位生存时间分别为 27.6和 14.9个月，远高于索拉非尼组的 3.4（<0.001）和 7.2个月（=0.01）。Lyu等 ［］的研究结果显示：HAIC对于中晚期肝癌的ORR较索拉非尼组具有明显优势（mRECIST标准，47.8比9.1，<0.0），HAIC治疗组中 患 者实现了降期，有机会接受局部治疗。HAIC联用其他治疗可 能有更好的效果，如 Nagai等［36］研究了 HAIC联合索拉非尼 对比单用HAIC治疗肝癌伴PVTT的疗效，结果显示联合治疗 组的总生存期（OS）可较单用HAIC延长 4个月；Onishi等［37］的研究结果显示：HAIC联合放疗治疗肝癌伴 PVTT的 ORR达52，显著高于单纯 HAIC的 。因此，建议 HAIC用于不可 切除的肝癌伴 PVTT的患者，同时可与放疗或分子靶向药物等联用。 3：不能切除PVTTⅠ型肝功能为 ChIld-PughA的患者可HAIC治疗（Ⅰb，B）。 （2）TACE：TACE治疗不可切除肝癌合PVTT的常用 ，可用于 T/型患者有议，因其可能 肝能。前为肝能可，且肝已经存在静脉侧支循环即可考虑 TACE治疗［38］。TACE治疗肝 癌合并 PVTT的疗效差异较大［39］，完全缓解率（CR）为 0，部分缓解率（PR）为19.5~26.3，稳定率（SD）为42.5对 TACE有应答的患者中位生存期为 13个月，无应答的患者 中位生存期为 5个月；肝功能 ChIld-PughA患者中位生存 期为 15个月，ChIld-PughB仅为 5个月。因此，建议 TACE与其他治疗方法如放疗、分子靶向药物和免疫检查点抑制剂 等联合应用。 国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵，文献显示使用栓塞 剂（TACE）的疗效优于仅行经导管药物灌注（TAI）或内科 治疗［40］，栓塞剂直径越小对 PVTT患者效果越好、不良反应 越小［41］，术中超选可提高疗效并减少正常肝脏损伤。近年 来，载药微球栓塞治疗肝癌PVTT，其疗效［42-43］。4不能、PVTTⅠ/、肝功能为 ChIld-PughA的患者可行 TACE治疗（，），建议联合放疗（Ⅰ，）或分子靶向治疗（，）。 5肝功能为hB或 T的患者 慎用 TACE治疗（，）。 （3）放射治疗①外放射治疗随着放疗技术的，三维适形放疗（3DCR）、调强放疗（IMRT）和立体定向放 疗（SBRT）的可以使靶区剂量提高的，最大限度地 保护正常组织，可适用于肝癌合并所有类PVTT患者。韩AsanYoon902d400g。4512.8个10.0=0.0CTMRITACEGTVGTV4mPTIT、心摆误以及误目尚争视情况决对于原发灶小PVT原发灶PVT效45.5~50.0原发灶PVTTPVTT目尚回顾性 列发现不论何与预呈正相关 条件该引导下IMRTSBRT其效优于引导下及常规。对危及器官响主要表现性病RILD）胃肠道损伤避免 RILD发关键是正常脏受照限，脏耐受显著低于报告dA3dB级6Gy49RILD5nRILD3DCRTTACETACETACE1TACETACE者。6PVTTⅠⅢⅣ型ChIld-PughABb。PVTT3DCRT/IMRT9540~60y2~3GyT0Gy7ChIld-PughAPVTTⅠⅢ型TACbAPVTTPVTT。-125I125）PVTTI125TACETACETACE再通53-5外应钇-90微球PVTT患5TARTACE8PVTTⅠ/ⅡChIld-PughA级患行TARⅡbB门静I125粒子植入术Ⅱ系抗病毒HBV持续感染乙相关癌生展复重要危险因素更癌患亡危险因素。抗病毒有助减少术后复及改善癌患生存PVTT癌展中晚期阶段抗病毒仍容忽。及已HBV/HCV相关癌抗病毒5中有。9PVTT患要HbsAgVA否苷类似s抗病毒并选择强高耐屏障Ⅰa分子靶6仑伐替］及多纳公认延长晚期癌患生存期分子靶证据级别Ⅰ已被我国国食品品监督理局NMP列中晚期癌患线。对癌合并 PVTT患分子靶与 TACE联63-6］TACEPVTT35mPRFAPVTT676FDA771AFP>400μg/l10：多纳PVTT基本bA方法如手术、局部免疫检查点抑制剂等；。免疫检查点抑制剂ICIs：目前国内应PD-Lprogrammeddeath-1igan体：利珠Atezolizumab；应PD-1programmeddeath-1利珠Camrelizumab、利珠Tislelizumab信迪利Sintilimab。FDA应PD-L1体：利珠；应PD-1体：纳武利尤Nivolumab利珠Pembrolizumab；应CTLA-4cytotoxicTlymphocyteipilimumab）ICIsTKIIMbrave15072R3534。RⅠENT-032信迪类似物ORR21较43.143.5。T+证据级Ⅰ信迪证据级ⅠNMPA批准为线卡瑞丽或雷适线失败二线药FDA二线免疫或方案有帕博纳武尤伊匹木7。目前围绕免疫各常迅速80-85，包括但不限卡瑞帕RESCUE、帕博仑KEYNOTE524、德瓦鲁T300+D、瑞戈帕博、仑纳武尤Study117、安罗派安普等。ICIsICIsimmune-relatedadverseevents，irAEsirAEs，ChineseSocietyofClinicalOncologyCSCOICIs11PVTTⅠⅡⅢChIld-PughA/BⅠbAⅠPVTTICIs相统化EACH显示含奥沙铂化方案晚期含 PVTT可获得部客观效，耐受尚好般况较好可考虑用8Ⅰ瞻8显示于晚期含 PVTT含奥沙铂方案索拉尼可取得较好控率生存时间效优于独索拉尼Ⅱa）。另外，全反式维甲酸（ATRA）具有一定的增强 化疗疗效的作用，文献报道联合用药的 ORR为 27。推荐12A级或B级的肝癌合并PVTT患者（ⅡbA）。区域性治疗：PVTT的区域性治疗包括局部或腔内消融治疗、门静脉支架等方法。目前临床上报道的局部消融治疗方法包括无水酒精注射（PEIT）、射频消融（RF）/微波消融（PMCT）、激光消融（L）等，局部消融治疗可以快速减少肿瘤负荷并实现门静脉血流再通，但是有损伤门静脉壁及胆管、短期内PVTT复发率高等缺点，因此需谨慎使用［］ 证级）。门静脉支架可使 PVTT患者的门静脉血流再通增肝门静脉血，但减少肿瘤负荷，因此门静脉支架PVTT患者肝功能及门静脉可为治疗方法疗、TACE等［91］（证级）。Liu等［92］的性发现 TACE联合 RFA治疗 PVTT的效于TACE（证级Ⅱb）。Ding等［93］的性TACE联合PMCT的疗效TACE联合药（证 级Ⅱb）。另一［94］发现TACE+联合 PRFA的疗效于TACE+（证级Ⅰb）。推荐 13：PEIT、PRFA/PMCT、LA等区域性治疗可能成为PVTT的治疗选择之一，但目前仍局限于臂，尚需进一步研究证实（Ⅲ，C）。区域性治疗可与 TACE或放疗联用（Ⅱ b，B）。 四、对症支持治疗 PVTT的并发症多为门静脉高压所致，常见的有上消化道出血、腹水、脾功能亢进、肝肾综合征、肝功能衰竭等，其治疗方法可以参考门静脉高压症相关并发症的处理［95］。此外，对于不可切除肝癌伴 PVTT患者，建议可采用适 宜的中医中药如槐耳颗粒、慈丹胶囊等［96-97］能够改善症状， 提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量， 并加强数据调查以提高的证医证据支持。 14对于肝功能ChIldC，合并量腹水或消化道出血、肝性的患者，建议支持治疗或中医中药治疗（Ⅰa，A）。肝癌伴PVTT的：合多肝癌中化治疗的，肝癌合并PVTT的化治疗提高患者生的。特近年来各种 非手术治疗手段如免疫治疗、靶向治疗、放疗及 HAIC等的 显著进展，PVTT的化成功率明显提升，极地延长了部分 PVTT患者的生时间，目前 PVTT临床研究的主方向之 一。（1）的一项多中26］比较了术前小剂量放疗联合手术和 20.7Serenari回顾性臂研究待肝移植PVTT患29.4PVTT实转化有机会接受肝移植治PVTT比较TARE与索拉非尼药治其TAREPVTT的转化率为24.4著高于索拉非尼4.2已述及HAIC对于PVTT及其联合可能会获得更高转化切除率。Hamaoka［100］回顾性研究示联合HAIC转化率为14。另一项针对PVTT［101］示联合HAIC对PVTT转化率为26.5受PVTT（2）以免疫或靶向治为主转化治：ICIs药物为主转化治PVTT重要研究方向目尚需积极利用各种新方案开展更多临床试验。Huang等［102］回顾性臂研究PD-1PVTTORR为54.5肿瘤R17例达到ORRPVTT618.1接受病理提示66.7PVTT高于肝肿瘤33.3Tsai［103］一项真实世界研究共纳入28例PVTTPD-1联合TKIORR为其2例C1例接收He［］的 RCT研究比较了 HAIC联合索拉非尼与索拉非尼单药治疗 PVTT的疗效，其结果显示：联合治疗组的总有效率显著优于 索拉非尼单药治疗，且联合治疗组有 12.8的患者成功转化。 另一项回顾性研究结果［105］显示：仑伐替尼联合特瑞普利单 抗和 HAIC治疗较仑伐替尼单药可获得更高的 ORR和更高的 转化切除率（比 ）。 门静脉栓塞术及拯救性联合肝实质分隔和门静脉结 扎的二步肝切除术（associatingiverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）： 因证据不足暂不建议用于 PVTT患者的转化治疗。手术 前要重点评估前期转化治疗对肝脏功能造成的潜在影响，建 议靶向药物应停药 1~2周以上，ICIs应停药2~4周以上，贝伐珠单抗应停药>6周；如果行 TACE，手术需在末次治疗 4周后进行；如果行小剂疗，需在末次疗3周以后行手术治疗。 15：不