07、器质性精神障碍患者的护理

07、器质性精神障碍患者的护理第一页，共63页。第四章器质性

精神障碍病人的护理

器质性与功能性的区分只是相对的、有条件的。第二页，共63页。掌握1.常见综合症：谵妄、痴呆的概念、主要的临床表现和早期识别。2.器质性精神障碍的治疗护理原则。3.器质性精神障碍病人的护理。熟悉1.器质性精神障碍的基本概念、病因及发病机制临床表现、诊断、预后。第三页，共63页。内容提要一、基本概念二、病因及发病机制三、临床表现四、诊断五、预后六、治疗护理原则七、器质性精神障碍病人的护理（一）急性脑病综合征--谵妄（二）慢性脑病综合征-痴呆（三）遗忘综合征--又称柯萨可夫综合征（四）其他精神症状第四页，共63页。一、基本概念

器质性精神障碍是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。包括脑器质性精神障碍和躯体疾病所致的精神障碍。器质性精神障碍在综合性医院发生率约为15-30%。

器质性疾病症状、体征、实验室阳性结果+

精神症状第五页，共63页。病人，女，60岁。因“反复咳嗽、咳痰10年，再发加重1月，伴意识障碍3d”入院。3年前出现心悸、气促，症状逐渐加重，曾多次住院。1个月前上述症状加重，出现下肢水肿；半个月前出现焦虑不安、无端骂人、说老伴盼望她早死。3d前出现神志模糊、胡言乱语、不认识人,夜间症状加重。入院体格检查:桶状胸，呼吸运动减弱、叩诊呈过清音，双肺闻及干湿啰音。肺性脑病第六页，共63页。男性，78岁，由突发脑梗由神经内科转入ICU转入第一天白天，患者神志淡漠，不愿与人交流，对刺激反应慢，夜间突发躁动不安，并试图拔出导管，被护士发现后予以约束，但患者躁动更加剧烈并打骂医务人员，遵医嘱予以镇静剂后入睡，第二天早上家属来探视时，不能正确认出家属，并出现幻听，自诉肚子里有个人在骂他，还要打他，说他病得很重，患者出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语，到中午又突然能正常交流，可以辨认出家属，能正确回答问题。第七页，共63页。2010级法学院硕士生，本是个美丽、爱笑的广东女孩

病毒性脑炎第八页，共63页。认知、情感、行为异常（心理活动异常）精神障碍大脑（中枢NS）功能失调原发性（脑实质性损伤）继发性（引起脑功能障碍）病前个性、社会支持、体质脑血管性的病躯体疾病中毒变性脑病脑感染性病脑损伤脑占位性病变药物、酒精、毒品、烟草诱发检查有阳性发现

（脑组织发生病理形态和病理生理改变

）二、病因及发病机制第九页，共63页。癫痫颞叶癫痫多见

脑血管疾病（脑动脉硬化、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血

）急性或慢性感染（脑膜炎、脑炎AIDS、梅毒）脑肿瘤、脑寄生虫病颅脑损伤（脑震荡、脑挫伤、血肿）脑变质性疾病（S萎缩—帕金森病、老年性痴呆）脑器质性精神障碍：常见疾病第十页，共63页。如高热、脱水、酸碱平衡失调、电解质代谢异常、毒性代谢产物蓄积、脑缺氧、脑微循环改变、维生素缺乏等，可引起脑功能失调而出现精神症状躯体疾病所致精神障碍：常见疾病躯体感染内分泌疾病和代谢性疾病免疫系统疾病内脏疾病第十一页，共63页。三、常见综合征（一）急性脑综合征——谵妄（二）慢性脑综合征——痴呆（三）遗忘综合征——柯萨可夫综合征第十二页，共63页。（一）急性脑病综合征典型表现为：谵妄

1、多见于原发基础疾病的急性期或慢性疾病的恶化期

2、起病急、症状鲜明、病期短

3、常由脑部弥漫性、暂时性病变引起

4、主要临床表现为：不同程度的意识障碍

第十三页，共63页。一74岁的男性病人，近3天来夜间出现行为紊乱，说房间的地板上有老鼠、有蛇，表情恐惧、紧张，言语令人费解；白天则较安静、喜卧床，对夜间行为难以回忆，生活自理需协助。头颅CT示：顶枕叶片状梗塞灶。考虑该患者目前处于谵妄状态

第十四页，共63页。谵妄1、定义：是一组表现为急性、一过性、广泛性的认识障碍。以意识障碍(意识清晰度

)为主要特征。病程：起病急、病程短、发展迅速多继发于各种急性中毒、感染和躯体疾病，导致的脑部弥漫、暂时的中毒感染或代谢紊乱等所引起。第十五页，共63页。2、流行学：

在社区中，谵妄较少见，但在住院病人中，谵妄却很常见。是综合医院中最常见的精神障碍内、外科住院病人：5%～15%；内科ICU：15%～25%；外科ICU：18%～30%；老年病房：16%～50%；严重烧伤住院病人：20%～30%；心脏手术后：30%第十六页，共63页。3、谵妄的临床表现谵妄的前驱症状：坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等，持续约1～3天。（1）意识障碍（昼轻夜重）（2）情绪障碍：焦虑、抑郁、愤怒（3）感知障碍：感觉过敏、错觉、幻觉、片断妄想内容常带恐怖性。（以视错觉、幻觉为主），4、谵妄的预后谵妄通常持续数小时或数天，典型的谵妄通常10至12天可完全恢复，但有时可达30天以上。缓解后对病中表现全部或大部分遗忘。第十七页，共63页。

例子男，79岁，既往有高血压病史10年。因“前列腺增生，膀胱息肉”，入院后第2天行“前列腺，膀胱息肉摘除”术，术后当晚突然出现意识障碍，烦躁不安，胡言乱语，答非所问。体检：BP160/90mmHg，神志不清，定向障碍，口角无歪斜，颈软，心肺（-），术后伤口敷料干燥，引流管通畅，右侧肢体肌力减弱，神经系统无明显阳性体征，急查电解质、血常规无明显异常，心电图提示心肌缺血，当时误诊为脑部小面积出血或腔隙梗塞，给予地西泮治疗，意识模糊加重，次日白天嗜睡，间断神志清醒，乏力，夜间又出现意识障碍，烦躁不安，如此反复，昼轻夜重。老年性谵妄第十八页，共63页。阿尔茨海默病

女性，72岁,既往无高血压史。记忆力进行性下降6年。近来常因忘记关煤气而引起厨房失火，不知如何烹饪，熟悉的物品说不出名称，只会说“那样东西”。夜间定向障碍，行为紊乱。肌力正常，无共济失调,脑部CT示有广泛脑萎缩。考虑最可能的诊断是？？？第十九页，共63页。（二）慢性脑病综合征表现：慢性、持续性

智能障碍、记忆障碍人格改变、其他病程：起病慢、发展慢、不可逆典型表现为：痴呆无意识障碍第二十页，共63页。痴呆病理基础：脑部广泛性病变临床特征：智能全面减退而无意识障碍。病程：起病隐匿，慢性、进行性、不可逆（15%可逆）人口学特征：主要发生于老年期（≥65岁），年龄愈高，痴呆发生率愈高。引起痴呆的病因：第二十一页，共63页。引起痴呆的病因

1、阿尔茨海默病引起的痴呆

---（又叫老年性痴呆，简称AD）

2、脑血管病引起的痴呆

----（血管性痴呆，简称VD）

3、混合性痴呆

---(简称MD)4、其他原因的痴呆50%20%20%10%第二十二页，共63页。1、阿尔茨海默病

是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。起病于老年期或老年前期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，主要临床表现为痴呆综合征。AD最常见：占痴呆总数48%-65%；第二十三页，共63页。流行病学资料

AD是一种与年龄相关的疾病，患病率随年龄而稳定上升。

患病率：>65岁者1%；>80岁者8%~10%；

>90岁者30%~40%；

AD与性别关系：女性>男性

AD分布：欧美>中国、日本第二十四页，共63页。早期表现-最早的症状常为近记忆力下降；学习新知识，掌握新技能的能力下降；对自己疾病有自知力，出现心理反应（如焦虑、苦恼、易激惹）；个性变化：缺少活动，兴趣下降，对周围漠不关心，不注重个人仪表第二十五页，共63页。中期表现-近记忆力进一步下降（明显可辨），远记忆力也受损，但瞬时记忆力受损较晚；理解、判断、计算、定向力受损，思维失去条理性、明晰性、思维贫乏、失语；易出现妄想（不系统、片断、不持久）；行为变笨、不守规矩，控制行为力下降。第二十六页，共63页。晚期表现-记忆力极差；个人生活料理能力丧失；言语理解与表达严重受损；行为刻板或某些职业性刻板动作；最后发展为大小便失禁、肢体瘫痪、常死于感染、内脏疾病或衰竭。

“灵性”丧失殆尽第二十七页，共63页。阿尔茨海默病中期

72岁的男性病人，既往从未有过脑卒中发作。近2年来逐渐出现记忆力减退，起初表现为新近发生的事容易遗忘，如经常失落物品，经常找不到刚用过的东西，看书读报后不能回忆其中的内容等。症状持续加重，近半年来表现为出门不知归家，忘记自己亲属的名字，把自己的媳妇当作自己的女儿。言语功能障碍明显，讲话无序，不能叫出家中某些常用物品的名字。个人生活不能料理，有情绪不稳和吵闹行为。体格检查未发现神经系统定位征，CT检测提示轻度脑萎縮。此病人最可能的诊断是

第二十八页，共63页。2、血管性痴呆（VD）

指由于脑血管病变导致的痴呆。亦称多梗死性痴呆

脑血管病主要有脑梗死（包括多发性梗死、大面积梗死、特殊部位梗死等）、脑出血、蛛网膜下腔出血、皮层下动脉硬化性脑病等

第二十九页，共63页。病因（发病机制）1.人口因素，多见与60岁以上的人，多见与俄罗斯、日本、中国北方。

2.血管性因素，具有高血压、冠心病、糖尿病、吸烟、酗酒等血管疾病的危险因素者，更易患血管性痴呆。

3.遗传因素。第三十页，共63页。

临床表现：（1）VD的起病相对较急，病程可呈阶梯式恶化且波动较大；（2）早期自知力存在（3）体格检查可有局灶性神经系统症状和体重。VD认知功能缺损通常较局限，如失语、失用、遗忘

。

第三十一页，共63页。女，65岁，农民，初中文化。4年前,家人发现其经常丢三落四，随手放下的扫帚马上就忘，逐渐发展到了出门迷路、找不到干活的地点、不认识村里人、到商店买东西算不清账目。近二年不认识亲人，跟自己的儿子说：“你是谁？为什么吃我的饭？”在屋里东摸西找，找不到自己的房间，分不清上午下午，孙女问她日期，她掰着指头数了又数，还是不知道，很痛苦的样子，认为自己老了。入院前，病人不愿出门，在床边大小便。AD第三十二页，共63页。AD第三十三页，共63页。VD田老师是上海一所知名高校的退休教师，平时性格活泼，社交活动丰富、虽然有高血压和糖尿病的病史，但经正规诊治后控制的还不错。在退休后，他接连发生了好几次单侧肢体麻木，头晕呕吐的症状，被送医后均诊断为多发性脑梗死，对症治疗后好转。家人与他都很庆幸，这么多次脑梗死都没有引起后遗症，四肢也能活动。但渐渐的，家人发现了不对劲，田老师的记性越来越差，而且症状波动特别大，这个月还记得要买菜烧饭，下个月就连外出锁门都不记得了；原本举动温文尔雅，现在经常与人脸红脖子粗地吵架，甚至被发现偷拿邻居信箱的报纸，举动也变得有些邋遢起来。

第三十四页，共63页。（三）遗忘综合征(amnesticsyndrome)--又称柯萨可夫综合征

双侧海马损害，是一种选择性局灶认知功能障碍；意识清楚，智力相对良好1、进行性遗忘--严重的近记忆障碍2、错构、虚构3、定向障碍。酒精中毒性精神疾病的特殊表现形式第三十五页，共63页。四、诊断1、症状：脑部或躯体疾病的证据+精神症状2、严重程度：社会功能受损3、病程：精神障碍的发生、发展、病程与原发脑部或躯体疾病相关4、排除：其它精神疾病（功能性、酒精或药物滥用、应激因素）第三十六页，共63页。取决于器质性疾病（性质、系统、严重程度、病程、治疗）五、预后：第三十七页，共63页。六、治疗护理原则病因治疗护理为主（原发疾病的治疗护理）对症治疗护理为辅（精神症状的治疗护理）支持治疗、护理第三十八页，共63页。七、脑器质性精神障碍病人的护理(一)【护理评估】（I）健康史及生理功能方面1．健康史2．生理功能MMSE简易智能状态检查--P86精神症状的评估（II）心理功能方面

1．个性特征2．压力反应（III）社会功能方面

1．人际关系2．支持系统3．压力应对

第三十九页，共63页。

（二）【常见护理诊断/问题】

P87-88

1.慢性/急性意识障碍---与各种脑器质性疾病所致脑组织损害有关。2．有暴力行为的危险/有受伤的危险

---与意识障碍、感觉障碍、兴奋、躁动、幻觉等精神症状有关。3．睡眠形态紊乱---与缺氧、意识障碍、焦虑等有关。第四十页，共63页。4．营养失调（低于机体需要量）---与发热、慢性疾病消耗、摄入不足、感染等有关；5．有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床、运动障碍和压疮有关。6．生活自理缺陷---与意识障碍、痴呆、运动障碍等有关。

第四十一页，共63页。（三）【护理目标】1．改善精神症状和躯体症状，让病人保持良好的心境，不发生自伤或伤人的行为2．保证病人安全，不发生自伤或伤人的行为。3．保证病人充足睡眠.4．保证病人机体需要量，保证营养，维持水、电解质、酸碱的平衡。5.协助病人进行肢体功能康复训练，防褥疮等并发症。6．使病人基本恢复生活自理的能力，提高病人及家属应对疾病的能力。第四十二页，共63页。（四）【护理措施】

1.原发疾病的护理1)密切观察病情变化—生命体征、瞳孔、意识2)满足病人的生理需要①生活环境护理提供生活基本设施和日常必需用品。②日常活动护理督促病人独立完成日常生活活动，鼓励并协助病人肢体活动和功能恢复锻炼。③饮食护理保证病人机体需要量。④睡眠护理保证病人充足睡眠。第四十三页，共63页。2.精神症状的护理1)环境安全确保病房和周围环境安全，室内避免摆放利器或不安全的家具，如水果刀、开水壶等。病人应有家属或护工陪护，防止病人冲动逃走，发生意外。2)谵妄病人的护理出现兴奋、躁动甚至出现暴力行为时，应特别注意病人及他人的安全，必要时给予药物控制。病因护理、支持护理和对症护理.第四十四页，共63页。3)意识障碍病人护理对有意识障碍的病人应有专人护理，做好基础护理和保证安全。昏迷病人做好口腔、会阴护理，预防感染；定时翻身、拍背、肢体按摩、保持关节、肢体功能位，防褥疮，防吸入性和坠积性肺炎；注意床边加防护栏，防止坠床摔伤。第四十五页，共63页。4)幻觉、妄想病人护理

对有幻觉、妄想支配的病人，应设法转移其注意力，将其引导到病人感兴趣的事情上来，给予安慰和良性感官刺激；并清除房内危险物品，减少不良刺激。对伴有焦虑、易激惹或抑郁情绪的病人，应严密观察病情，全面掌握病人的心理状态和行为特征；对有自杀倾向或暴力行为的病人，应立即采取措施进行防范及处理，必要时实行保护性约束或药物控制。第四十六页，共63页。5)痴呆护理痴呆病人除智能障碍外，尚有认知功能缺损、记忆障碍和定向力障碍，应加强陪护，防止走失。提高病人的生活质量，减轻病人给家庭带来的负担。重要环节维持病人躯体健康，提供安全、舒适的生活环境，以及药物对症治疗.第四十七页，共63页。3.心理护理1)尊重病人尊重病人，一视同仁，不因病人生理或精神上的缺陷而嘲讽或不屑。对病人及其家属要有耐心，加强沟通，建立良好的医患关系，对疾病的诊治和护理均有帮助。2)心理支持，帮助病人重建自信.第四十八页，共63页。4.治疗的配合与护理1)创造良好的治疗环境，保证治疗的顺利进行。积极配合医生实施诊疗，遵嘱实施护理措施；2)密切观察病情变化，及时观察疗效及药物不良反应，为医疗处理提供依据。3)对病人进行知识宣教，加强病人医从性，配合治疗。4)协助病人进行身体和心理的康复治疗。第四十九页，共63页。5.健康指导1)向病人及家属介绍疾病相关知识，解释精神障碍发生可能的原因，并嘱家属一旦发现病人病情变化或出现新的精神异常，应及时汇报或就诊。2)向病人及家属强调积极配合治疗器质性疾病的重要性，避免遗留神经精神后遗症。指导病人肢体、语言功能恢复的训练方法，应取得家属的支持与配合。3)指导病人合理安排生活，作息规律，饮食营养均衡，适当参加工疗和文娱活动。帮助病人调整心态，争取早日恢复生活自理和工作的能力，回归社会。第五十页，共63页。(五)【护理评价】

1．通过护理，病人的各种症状是否改善或消失。。2．病人是否在安全的环境下接受治疗和护理，不发生意外伤害事件3．病人睡眠是否充足.4.病人营养是否均衡，无水、电解质、酸碱平衡紊乱。5．病人是否能坚持肢体功能康复训练，无褥疮等并发症。6．病人生活是否基本能自理，病人及家属应对疾病的能力是否提高。第五十一页，共63页。复习内容1.常见综合症：谵妄、痴呆的概念、主要的临床表现。2.器质性精神障碍的治疗护理原则。3.器质性精神障碍病人的护理。第五十二页，共63页。选择题一、A1型选择题（单个的最佳选择题）1．器质性精神障碍常见的综合征不包括A．痴呆综合征B．谵妄综合征C