04-诊断学-常见症状-课件

04-诊断学-常见症状-课件第一页，共190页。症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉。体征：医生或其他人客观检查到的改变。第二页，共190页。发热(Fever)诊断学第四章第三页，共190页。发热

(Fever)

概念：正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。诊断学第四章第四页，共190页。一、正常体温与生理变异正常人一般为36〜37℃左右。24小时内体温波动范围一般〈1℃，下午〉上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高温环境下体温可稍升高。老年人稍低于年轻人。诊断学第四章第五页，共190页。

二、发生机制

1、致热源性发热（内源性和外源性）外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体及其产物炎性渗出物及无菌坏死组织抗原抗体复合物类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等白细胞致热源：IL-1、肿瘤坏死因子、干扰素等

通过血脑屏障发热通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热>散热诊断学第四章第六页，共190页。

2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等诊断学第四章第七页，共190页。三、病因与临床分类1.感染性发热*各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等诊断学第四章第八页，共190页。2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的吸收热，如大手术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等体温调节中枢功能失常：中枢性发热，如中暑、脑出血、重度安眠药中毒等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。诊断学第四章第九页，共190页。四、临床表现1.发热的分度低热37.3〜38℃中等度热38.1〜39℃高热39.1〜41℃超高热41℃以上诊断学第四章第十页，共190页。（1）体温上升期：产热〉散热

骤升型：体温几小时内达39〜40Ċ或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。诊断学第四章第十一页，共190页。（2）高热期：产热=散热

体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期：散热〉产热

骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。诊断学第四章第十二页，共190页。五、热型及临床意义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型（fevertype）。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。诊断学第四章第十三页，共190页。1.稽留热（continuedfever)体温恒定地维持在39〜40℃以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。诊断学第四章第十四页，共190页。4039383736C稽留热

1234567891011121314151617天数第十五页，共190页。2、驰张热（remittentfever)

又称败血症热

体温常在39℃以上波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。诊断学第四章第十六页，共190页。4039383736驰张热C1234567891011121314151617天数第十七页，共190页。3、间歇热(intermittentfever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现；见于疟疾、急性肾盂肾炎等。诊断学第四章第十八页，共190页。4039383736间歇热C1234567891011121314151617天数第十九页，共190页。4、波状热(undulantfever)体温渐升至39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。诊断学第四章第二十页，共190页。4039383736波状热C1234567891011121314151617天数第二十一页，共190页。5、不规则热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。诊断学第四章第二十二页，共190页。4039383736不规则热1234567891011121314151617天数第二十三页，共190页。注意由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热。诊断学第四章第二十四页，共190页。六、伴随症状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。出血：重症感染、某些急性传染病、血液病等。关节肿痛：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病等。诊断学第四章第二十五页，共190页。肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。诊断学第四章六、伴随症状第二十六页，共190页。皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。诊断学第四章六、伴随症状第二十七页，共190页。七、问诊要点起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。诊断学第四章第二十八页，共190页。患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大小便及睡眠情况等。诊治经过：用药情况、药物剂量、疗效等传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。诊断学第四章七、问诊要点第二十九页，共190页。水肿(edema)长治医学院和平医院张梅香诊断学第四章第三十页，共190页。人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿定义水肿定义诊断学第四章第三十一页，共190页。

全身性水肿：液体在体内组织间隙中呈弥漫性分布，常为凹陷性。

局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙。积液：发生于体腔，如胸腔积液、心包积液、腹腔积液等。诊断学第四章第三十二页，共190页。发生机制毛细血管小静脉端毛细血管小动脉端组织间隙组织液诊断学第四章第三十三页，共190页。发生机制血管组织间隙毛细血管内静水压血浆胶体渗透压组织间隙机械压组织液胶体渗透压诊断学第四章第三十四页，共190页。水肿病因心源性肾源性肝源性营养不良性其他全身性水肿局部性水肿诊断学第四章第三十五页，共190页。全身性水肿——心源性有效循环血量肾血流量继发性醛固酮肾小管重吸收钠钠、水潴留静脉压水肿伴随症状：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高水肿部位水肿程度特点：1、先出现于身体下垂部位2、呈对称性、凹陷性3、颜面部一般不水肿诊断学第四章第三十六页，共190页。全身性水肿——肾源性大量蛋白尿低蛋白血症钠、水潴留血浆胶体渗透压水肿特点：先有眼睑、颜面浮肿，渐发展至全身。伴随症状：低蛋白血症、高脂血症、尿液改变、高血压、肾功能减退球管失衡肾实质缺血醛固酮增加诊断学第四章第三十七页，共190页。全身性水肿——肝源性肝脏合成减少低蛋白血症血浆胶体渗透压水肿伴随症状：肝功能减退门脉高压门静脉压力肝淋巴液回流障碍肝脏灭活减少诊断学第四章第三十八页，共190页。肝源性水肿大量腹水肝掌诊断学第四章第三十九页，共190页。全身性水肿——营养不良性低蛋白血症维生素B1缺乏血浆胶体渗透压水肿组织压降低

特点：水肿前有体重减轻、消瘦、水肿重诊断学第四章第四十页，共190页。全身性水肿——其他经前期紧张综合征：经后好转

粘液性水肿：非凹陷性水肿，组织液所含蛋白质较高之故。多见于甲减。药物性水肿：肾上腺皮质激素、钙拮抗剂、雄激素、雌激素、胰岛素等特发性水肿：原因不明，多见于妇女。妊高症、硬皮病、皮肌炎等诊断学第四章第四十一页，共190页。局部性水肿由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如血栓性静脉炎、橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。诊断学第四章第四十二页，共190页。伴随症状伴肝大：心源性、肝源性、与营养不良性，如同时伴颈静脉怒张为心源性。伴重度蛋白尿：常为肾源性，轻度蛋白尿见于心源性。伴呼吸困难与发绀：提示心脏病、上腔静脉阻塞综合征等。与月经周期明显相关见于经前期紧张综合征。伴消瘦、体重减轻见于营养不良。诊断学第四章第四十三页，共190页。咳嗽与咳痰（cough&expctoration)

长治医学院和平医院张梅香诊断学第四章第四十四页，共190页。咳嗽与咳痰保护性反射动作病理现象

诊断学第四章第四十五页，共190页。咳嗽发生机制刺激（耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等）延髓咳嗽中枢运动神经（喉下神经、膈神经、脊髓神经）咽肌膈肌其他呼吸肌咳嗽诊断学第四章第四十六页，共190页。病因1、呼吸道疾病：咽喉炎；气管、支气管炎、支气管扩张症；肺部感染、肿瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸等。3、心血管疾病：二尖瓣狭窄等所致左心衰；肺栓塞。4、中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。诊断学第四章第四十七页，共190页。咳痰病态现象正常时呼吸道少量粘液，使粘膜保持湿润炎症时多种成份混合成痰呼‍吸道感染和肺寄生虫病时肺淤血和肺水肿时诊断学第四章第四十八页，共190页。临床表现

1．咳嗽的性质

干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。

湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核。诊断学第四章第四十九页，共190页。临床表现2．咳嗽的时间与节律

突发性咳嗽：吸入刺激性气体、异物或肿瘤压迫气管、支气管分叉处。

发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘等。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核。

夜间咳嗽：左心衰、肺结核。诊断学第四章第五十页，共190页。临床表现

3．咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点。咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管。连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)：百日咳、喉部疾患或气管受压。咳嗽声音低微或无声：声带麻痹、极度衰竭者。诊断学第四章第五十一页，共190页。临床表现4．痰的性状和量痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液

脓性、脓性、血性等急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，

中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑诊断学第四章第五十二页，共190页。临床表现4．痰的性状和量脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌诊断学第四章第五十三页，共190页。伴随症状发热：急性上、下呼吸道、肺结核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自发性气胸等。呼吸困难：喉水肿、支气管哮喘、慢阻肺、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺水肿等。大量脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘。咯血：支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。杵状指(趾)：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。诊断学第四章第五十四页，共190页。

问诊要点

发病年龄、性别咳嗽程度、音色咳嗽伴随症状诊断学第四章第五十五页，共190页。咯血

(hemoptysis)

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张梅香

诊断学第四章第五十六页，共190页。咯血定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。

注意：与口腔、鼻、咽部出血鉴别上消化道出血引起的呕血鉴别诊断学第四章第五十七页，共190页。咯血与呕血的鉴别

咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闻、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰诊断学第四章第五十八页，共190页。病因支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、慢性支气管炎；支气管腺瘤、支气管结石等。肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿；肺淤血、肺梗死等。心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓塞等。其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、气管支气管子宫内膜异位症诊断学第四章第五十九页，共190页。支气管扩张症诊断学第四章第六十页，共190页。支气管肺癌诊断学第四章第六十一页，共190页。肺部疾病：

肺结核诊断学第四章第六十二页，共190页。肺炎第六十三页，共190页。心血管疾病：二尖瓣狭窄第六十四页，共190页。血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血血液病：诊断学第四章第六十五页，共190页。病因与机制肺结核咯血的主要原因肺结核出血机制：结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出（痰中带血）；累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）；空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂（大咯血）。诊断学第四章第六十六页，共190页。病因与机制

心血管疾病小量咯血或痰中带血丝、大咯血、粉红色泡沫样血痰、粘稠暗红色血痰

机制：由于肺淤血造成肺泡或支气管内膜毛细血管破裂，支气管内膜下静脉曲张破裂诊断学第四章第六十七页，共190页。

临床表现

年龄

青壮年：常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等

40岁以上，长期吸烟史：警惕支气管肺癌诊断学第四章第六十八页，共190页。临床表现

咯血量

大量咯血：〉500ml/d或100-500ml/次，见于空洞性肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿中等量：100-500ml/d小量：〈100ml/d诊断学第四章第六十九页，共190页。临床表现

颜色和性状

咯血颜色鲜红：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷白杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗红色血痰：肺梗死诊断学第四章第七十页，共190页。伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支气管肺癌呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结核伴感染皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、某些传染病黄疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵状指：支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌。诊断学第四章第七十一页，共190页。问诊要点明确是咯血还是呕血注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状伴随症状个人史：结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、月经史等。

诊断学第四章第七十二页，共190页。（Dyspnea）长治医学院和平医院

张梅香

呼吸困难诊断学第四章第七十三页，共190页。患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上呼吸运动用力，严重时出现

呼吸频率、深度、节律改变张口呼吸、端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动呼吸困难定义诊断学第四章第七十四页，共190页。肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难空气（氧）肺心血病因分类诊断学第四章第七十五页，共190页。

通气--换气障碍O2和（或）CO2气道阻塞肺部疾病胸廓疾病神经、肌肉疾病膈肌运动障碍

一、呼吸系统疾病诊断学第四章第七十六页，共190页。各种原因导致的心力衰竭二、循环系统疾病诊断学第四章第七十七页，共190页。呼吸中枢功能障碍:脑出血、脑外伤、脑炎、脑膜炎等。精神因素：癔病---神经官能症三、神经精神因素诊断学第四章第七十八页，共190页。1、代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒2、各种中毒：吗啡类药物、有机磷农药、氰化物、亚硝酸盐等。3、气体：急性CO中毒等。五、血液病：重度贫血等四、中毒诊断学第四章第七十九页，共190页。发生机制及临床表现肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难诊断学第四章第八十页，共190页。呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑肺性呼吸困难的发生机制诊断学第四章第八十一页，共190页。

吸气性呼吸困难：吸气费力，三凹征；见于喉部、气管等上呼吸道狭窄与梗阻。肺性呼吸困难临床分类呼气性呼吸困难：呼气困难，呼气时间延长，伴有哮鸣音；见于慢支、肺气肿、支气管哮喘等所致的小支气管痉挛和（或）肺泡弹性减弱等。混合性呼吸困难：吸气呼气均费力，可伴有病理性呼吸音；见于重症肺炎、弥漫性肺间质病变、大量胸腔积液等所致肺呼吸面积减少，换气功能障碍。诊断学第四章第八十二页，共190页。胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征(threedepressionsign)诊断学第四章第八十三页，共190页。左心衰竭呼吸困难机制

肺淤血气体弥散功能↓肺泡张力↑刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢；肺泡弹性↓肺活量↓肺循环压力↑反射性刺激呼吸中枢

心源性呼吸困难(左、右心衰所致)

诊断学第四章第八十四页，共190页。有引起左心衰的基础病因活动时出现或加重，休息时缓解或减轻仰卧时明显，坐位时减轻（强迫体位，端坐呼吸）夜间阵发性呼吸困难左心衰竭呼吸困难特点诊断学第四章第八十五页，共190页。夜间阵发性呼吸困难

（心源性哮喘）

定义：夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安，数分钟或数十分钟缓解；重症可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。

诊断学第四章第八十六页，共190页。夜间阵发性呼吸困难1.迷走神经↑冠状动脉收缩2.回心血量↑肺淤血加重心肌供血↓心功↓机制：肺泡通气量↓↓缺氧明显时刺激呼吸中枢作出应答反应诊断学第四章第八十七页，共190页。右心房和上腔静脉压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量↓,酸性代谢产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限肺交换面积减少

右心衰竭呼吸困难(体循环淤血)

常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病等

机制:诊断学第四章第八十八页，共190页。（Kussmaul呼吸）

机制:血中酸性代谢产物↑，刺激颈动脉窦、主动脉体,或直接兴奋呼吸中枢.特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:尿毒症、糖尿病酮症等。酸中毒性大呼吸第八十九页，共190页。颅压↑，脑供血↓刺激呼吸中枢呼吸深慢（比奥式，双吸气…）深浅节律异常常见于：重症颅脑疾患,如脑出血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤等.精神心理因素呼吸困难，呼吸快浅，叹息样过度通气呼碱，手足搐搦神经精神性呼吸困难诊断学第四章第九十页，共190页。

机制：

贫血RBC携O2量↓，血氧含量↓呼吸浅、大出血、休克缺氧、BP↓刺激呼中枢呼吸↑常见于：中度贫血、高铁血红蛋白血症等。血液病诊断学第四章第九十一页，共190页。1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；大面积肺栓塞等。2.伴发热：感染性疾病，肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。3.伴胸痛：肺、胸膜疾病，大叶性肺炎、自发性气胸等。4.伴咳嗽咳痰：支气管、肺感染性疾病，慢支、支扩、肺肿，咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰

5.伴意识障碍：全身或代谢性疾病伴随症状诊断学第四章第九十二页，共190页。

腹痛

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张梅香

第九十三页，共190页。腹痛(abdominalpain)

1.腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。2.多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。3.病因复杂，机制各异，必须认真了解病史，全面体格检查，结合必要辅助检查，综合分析，得出正确诊断。第九十四页，共190页。腹痛临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。第九十五页，共190页。腹痛病因急性腹痛慢性腹痛第九十六页，共190页。急性腹痛1.腹腔器官急性炎症：急性胃炎急性肠炎急性胰腺炎急性出血坏死性肠炎急性胆囊炎等第九十七页，共190页。急性腹痛2.空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻胆道结石胆道蛔虫症泌尿系结石梗阻等第九十八页，共190页。急性腹痛3.脏器扭转或破裂：肠扭转肠绞窄肠系膜或大网膜扭转肝破裂、脾破裂、卵巢扭转、异位妊娠等第九十九页，共190页。急性腹痛4.腹膜炎症：胃肠穿孔自发性腹膜炎第一百页，共190页。急性腹痛5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病夹层腹主动脉瘤门静脉血栓形成第一百零一页，共190页。急性腹痛6.腹壁疾病：腹壁挫伤腹壁脓肿腹壁皮肤带状疱疹第一百零二页，共190页。急性腹痛7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、胸膜炎、肺梗塞心绞痛、心肌梗塞急性心包炎食管裂孔疝第一百零三页，共190页。急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛：

腹型过敏性紫癜尿毒症铅中毒等第一百零四页，共190页。慢性腹痛1.腹腔脏器的慢性炎症：反流性食管炎慢性胃炎慢性胆囊炎及胆道感染慢性胰腺炎结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等第一百零五页，共190页。慢性腹痛2.空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛胃、肠、胆道运动障碍等第一百零六页，共190页。慢性腹痛3.胃、十二指肠溃疡胃溃疡X线第一百零七页，共190页。慢性腹痛4.腹腔脏器的扭转或梗阻：

慢性胃、肠扭转

第一百零八页，共190页。慢性腹痛5.脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。第一百零九页，共190页。慢性腹痛6.中毒与代谢障碍：

铅中毒、尿毒症等第一百一十页，共190页。慢性腹痛7.肿瘤压迫及浸润：

以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8.胃肠神经功能紊乱：

胃肠神经症第一百一十一页，共190页。腹痛发生机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛第一百一十二页，共190页。腹痛发生机制内脏性腹痛：是腹内某一器官的痛觉信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点：疼痛部位不确切；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。第一百一十三页，共190页。腹痛发生机制2、躯体性腹痛：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。疼痛特点：定位准确；痛的程度强烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重第一百一十四页，共190页。腹痛发生机制3、牵涉痛（referredpain）：是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。第一百一十五页，共190页。

牵涉痛的临床意义：

牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。

第一百一十六页，共190页。牵涉痛的临床意义胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛心绞痛牵涉至左上肢内侧阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurneypoint）。第一百一十七页，共190页。临床表现PQRST1.腹痛部位region2.腹痛性质和程度quality&severity3.诱发因素provocative-palliativefactors4.发作时间和体位的关系temporalcharacteristics第一百一十八页，共190页。临床表现1.腹痛部位region

一般多为病变所在部位中上腹部：如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点：急性阑尾炎脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂第一百一十九页，共190页。临床表现腹痛部位region弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。第一百二十页，共190页。临床表现2．腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。第一百二十一页，共190页。临床表现2．腹痛性质和程度阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。第一百二十二页，共190页。临床表现2．腹痛性质和程度隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。第一百二十三页，共190页。临床表现3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史；急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。第一百二十四页，共190页。临床表现4．发作时间与体位的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性明显者见于十二指肠溃疡；胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻；第一百二十五页，共190页。临床表现4．发作时间与体位的关系十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。第一百二十六页，共190页。临床表现4．发作时间与体位的关系胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。第一百二十七页，共190页。常见腹痛疾病腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系急性胃肠炎上腹部脐周部持续性急痛伴阵发性加剧可有不洁饮食史胃、十二指肠溃汤中上腹部持续性隐痛空腹时发作，进食或服制酸剂缓解急性阑尾炎中腹隐痛伴阵发性加剧数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹部隐痛，并向右肩部放射进食脂肪餐后加剧急性胰腺炎中上腹持续性剧痛饱餐后突然发作第一百二十八页，共190页。伴随症状1.腹痛伴发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。2.腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。3.急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。第一百二十九页，共190页。伴随症状1.腹痛伴休克，同时伴贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）2.腹痛伴休克，无贫血者可能是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。第一百三十页，共190页。伴随症状腹腔外疾病：也可伴有腹痛与休克,如心肌梗塞肺炎第一百三十一页，共190页。伴随症状腹痛伴呕吐者提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。腹痛伴反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。腹痛伴腹泻：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹痛伴血尿：泌尿系结石。第一百三十二页，共190页。问诊要点腹痛的起病情况腹痛的性质和严重程度腹痛的部位腹痛的时间腹痛的伴随症状腹痛与年龄、性别、职业的关系既往病史第一百三十三页，共190页。小结腹痛的分类腹痛的发病机制腹痛的临床表现第一百三十四页，共190页。思考题牵涉痛的定义及临床意义是什么？腹痛的分类及常见原因有哪些？腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？第一百三十五页，共190页。黄疸

jaundice长治医学院和平医院张梅香第一百三十六页，共190页。定义血清中总胆红素浓度增高达34.2mol/Lmg/dl），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2mol/L（1.0-2.0mg/dl）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。黄疸是症状，也是体征。第一百三十七页，共190页。血清胆红素正常值总胆红素(TB)

mol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素（CB）mol/L(0-0.2mg/dl)非结合胆红素（UCB）mol/L(0.1-0.8mg/dl)(CB/TB<20%)第一百三十八页，共190页。胆红素的代谢胆红素的来源胆红素在血循环中的运输肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的肠肝循环第一百三十九页，共190页。胆红素的来源衰老的红细胞—主要来源（占80-85%），每天生成胆红素4275mol/L旁路胆红素（15-20%）171-513mol/L/日骨髓幼稚红细胞肝中含有亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶与肌红蛋白）第一百四十页，共190页。胆红素的来源血红蛋白肝单核巨噬细胞系统脾吞食、破坏、分解骨髓血红素+珠蛋白血红素加氧酶胆绿素+铁+一氧化碳胆绿素还原酶胆红素第一百四十一页，共190页。胆红素的运输胆红素+白蛋白

血循环中胆红素-白蛋白复合物

胆红素-白蛋白复合物：是游离胆红素（非结合胆红素UCB）第一百四十二页，共190页。胆红素的摄取肝窦胆红素-白蛋白复合物Disse间隙肝细胞摄取（载体介导膜转运）胆红素+白蛋白肝细胞载体蛋白Y和Z胆红素-载体蛋白Y/Z第一百四十三页，共190页。胆红素的结合肝脏胆红素+葡萄糖醛酸光面内质网微粒体葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛酸酯

胆红素葡萄糖醛酸酯：是结合胆红素CB第一百四十四页，共190页。胆红素的排泄肝脏胆红素葡萄糖醛酸酯高尔基复合体主动运输毛细胆管细胆管胆管肠道肠道细菌脱氢还原尿胆原（68-473mol/L/日）①80-90%氧化粪便粪胆素排出第一百四十五页，共190页。胆红素的肠肝循环

尿胆原

回肠末段或结肠10-20%重吸收肝门静脉回到肝内尿胆原大部分再转变②③小部分经体循环结合胆红素尿胆素胆汁排入肠内肾排出体外“胆红素的肠肝循环”

6.8mol/L/日第一百四十六页，共190页。第一百四十七页，共190页。非结合胆红素非结合胆红素(unconjugatedbilirubin，UCB)：游离胆红素脂溶性，不溶于水，胆汁中不存在需与血清白蛋白结合而运输不能从肾小球滤出，尿液中不出现凡登白(vandenBergh)试验呈间接反应胆红素与重氮盐试剂反应：加茶碱和甲醇UCB和CB完全溶解，测得的胆红素为总胆红素；不加茶碱和甲醇仅CB与重氮盐试剂快速反应，1分钟测得CB。UCB=TB-CB第一百四十八页，共190页。结合胆红素结合胆红素(conjugatedbilirubin，CB)：胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素（单酯）胆红素（双酯）水溶性，可从尿中排出，存在于胆汁中凡登白试验呈直接反应第一百四十九页，共190页。胆红素升高原因：生成过多摄取、结合和排泄受损胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出判断：非结合胆红素还是结合胆红素升高肝功能检查是否有异常第一百五十页，共190页。黄疸分类按病因学分类：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类：以非结合胆红素增高为主的黄疸以结合胆红素增高为主的黄疸混合性黄疸第一百五十一页，共190页。溶血性黄疸病因:凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症后天性获得性溶血性贫血：自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血第一百五十二页，共190页。溶血性黄疸发病机制：大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力。大量红细胞破坏，造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的处理能力。第一百五十三页，共190页。溶血性黄疸发病机制血红细胞

单核-巨噬血红蛋白细胞系统血胆红素-白蛋白复合（UCB）>肝细胞的处理能力以UCB升高为主的黄疸第一百五十四页，共190页。溶血性黄疸血胆红素（UCB）肝胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)

肠尿胆原肠道肾粪胆素尿胆素

第一百五十五页，共190页。第一百五十六页，共190页。临床表现黄疸：轻度，呈浅柠檬色急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭慢性溶血：脾肿大贫血：苍白、乏力、头昏第一百五十七页，共190页。实验室检查血清TB升高，以UCB为主，CB基本正常；

CB/TB<15-20%凡登白实验呈间接反应尿胆原增加，尿胆红素(-)，尿血红蛋白(+)粪胆素增加骨髓红系增生活跃;外周血网织红细胞增多、有核红细胞出现血清铁、含铁血黄素增加第一百五十八页，共190页。肝细胞性黄疸病因:能引起肝细胞广泛损害的疾病：病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、钩端螺旋体病第一百五十九页，共190页。肝细胞性黄疸发病机制:肝细胞的损伤使它对胆红素的处理功能下降，因而血中非结合胆红素增加未损伤的肝细胞将非结合胆红素转变为结合胆红素，部分经毛细胆管从胆道排泄，其余经已损害或坏死的肝细胞、胆管反流入血中；或因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血循环，致血中结合胆红素增加第一百六十页，共190页。肝细胞性黄疸发病机制：红细胞

血红蛋白胆红素（UCB）肝细胞的处理能力血胆红素（UCB）

UCB升高出现黄疸第一百六十一页，共190页。肝细胞性黄疸血胆红素（UCB）肝脏胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)血

CB

尿胆原尿胆红素（+）肠道肾粪胆素尿胆素

CB也升高出现黄疸第一百六十二页，共190页。第一百六十三页，共190页。临床表现黄疸：浅黄至深黄，皮肤有时瘙痒肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向第一百六十四页，共190页。实验室检查血清TB升高，UCB与CB均升高CB/TB>30-40%凡登白实验呈直接或双向加速反应尿中结合胆红素定性试验阳性尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如不同程度的肝功能损害第一百六十五页，共190页。胆汁淤积性黄疸病因和分类肝内胆汁淤积性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致第一百六十六页，共190页。胆汁淤积性黄疸发病机制:机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成第一百六十七页，共190页。胆汁淤积性黄疸发病机制:

红细胞

血红蛋白胆红素（UCB）胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)

第一百六十八页，共190页。胆汁淤积性黄疸肝脏胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)细胆管

胆管

肠道

血胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)肠道尿胆原尿胆红素（+）

肠肝循环粪胆素尿胆素第一百六十九页，共190页。第一百七十页，共190页。临床表现黄疸：暗黄色甚至黄绿色心动过缓皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）粪色浅甚至白陶土色尿色深第一百七十一页，共190页。实验室检查血清TB升高，以CB升高为主CB/TB>50-60%凡登白实验呈直接反应尿胆红素试验阳性尿胆原及粪胆素减少或缺如血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高第一百七十二页，共190页。三种黄疸实验室检查的区别

溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB-增加明显增加C