10091疼痛的诊疗思路(路桂军)

10091疼痛的诊疗思路(路桂军)第一页，共44页。一、什么是疼痛二、疼痛的诊断三、疼痛的治疗四、疼痛诊疗中的误区第二页，共44页。我们感觉到了什么？一、正视疼痛

第三页，共44页。部分意大利裔的美国人通常是以豪爽与开朗驱散疼痛。爱尔兰裔的美国人则倾向于用种种方式去掩饰疼痛。在中国的文化中，疼痛始终被当作是痛苦与意志比拼，潜意识认为忍痛是一种美德澳大利亚洛德豪岛上的居民认为，倾诉疼痛可以减少心理负荷，减轻肉体痛苦。乌干达泰索族人喜欢将疼痛埋在内心深处，他们认为，诉说疼痛是不吉利的。吉布提人习惯将疼痛说出来，让亲人诅咒它，以此达到驱散疼痛的目的。疼痛文化第四页，共44页。1是一种主观的感受2是一种不愉快情感3是第五大生命体征4是一种防御信号的过渡表达5是现代生物医学模式下对一种身体不适的全面表达疼痛是什么？第五页，共44页。第六页，共44页。完整的疼痛=疼+痛疼知觉疼感觉痛++=疼痛第七页，共44页。理解疼痛的心理是一种非常复杂的主观体验既是一种生理感觉，又是一种就这一感觉的情感反应是高度个体化的经验,很难被其他人确证第八页，共44页。疼痛患者痛苦的来源2.信任危机+爱心疲乏痛苦--当精神遭受打击时，痛苦表现为心理上的一种失落或是无奈。这是感情上的因素，是高等级生物才具有的思想意识

第九页，共44页。躯体化之疼痛疼痛是一种愤怒疼痛是一种矛盾冲突疼痛是一种需求第十页，共44页。神经与疼的感知神经系统躯体神经：中枢神经：脑

脊髓周围神经颅神经(12对）感觉+运动脊神经（31对）感觉+运动

（支配骨骼肌）内脏神经（支配平滑肌）内脏中枢神经内脏周围神经疼感觉疼知觉第十一页，共44页。疼痛=痛感觉+痛知觉+情绪疼感觉：司外，外来的伤害性刺激由感觉神经传向中枢，对于刺激病人能准确地描述疼痛的部位、范围和强度，也能清楚地知道刺激物的性质和部位。疼知觉：司内，对体内的生理刺激（分娩）和病理刺激（炎症等），由植物神经传向中枢、病人常难于准确地指出疼痛的确切部位和范围，也不知晓刺激物的性质的部位

。表达—情绪上不愉快的体验第十二页，共44页。影响疼痛的因素主观因素：包括人的性格和精神心理状态。一般性格内向的人对疼痛的耐受性大于性格外向者。士兵性格坚强者对疼痛的耐受大于一般人。情绪不良时可使痛阈降低，在日常生活中疼痛可因从事注意力集中的工作而忘却，疼痛的冲动可因其他刺激而改变或减弱。第十三页，共44页。客观因素：包括环境和社会文化背景的影响。在昼夜不同的时间内，夜间疼痛可以加重。每个人所受的教育程度和文化水平不同，对疼痛的耐受性和反应也不同。性别和年龄也对疼痛的感受有所影响，老年人对疼痛的耐受性降低。暗示也可以起作用，在临床上利用暗示、催眠或采用安慰药可产生镇痛作用。

第十四页，共44页。疼痛的定性依据疼痛的性质（钝、锐、刺、灼、胀等）依据疼痛的部位和范围（局部、放射）依据疼痛的时间（持续、间断、急性、慢性）依据疼痛的程度（微、轻、甚、剧）依据神经生理功能（创伤性，病理性，心因性）第十五页，共44页。疼痛的定量病人对疼痛体验和自报描述法和交叉匹配法各种疼痛评价方法第十六页，共44页。Prince-Henry手术后疼痛评分法该评分方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量评分方法如下：0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛发生2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受第十七页，共44页。疼痛与组织器官定位诊断神经痛—放射痛、触电样痛血管性疼痛---搏动性疼痛软组织疼痛—胀痛、酸痛感染性疼痛—搏动性疼痛内脏疼痛---牵扯样、扭转样、胀裂样疼痛第十八页，共44页。疼痛的常见原因1直接刺激机械外伤跌打损伤、车祸等。医源刺激手术、注射、检查等。物理性冷、热、光、电等。化学性酸碱、有毒气体、药物。生物性毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。2炎症感染性炎症无菌性炎症无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义。3缺血缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛原因之一。常见的疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺氏综合症等。第十九页，共44页。4出血一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要原因。5代谢性原因临床常见的有：糖尿病性末梢神经炎痛风6生理功能障碍植物神经功能紊乱神经血管性头痛非典型性颜面痛7免疫功能障碍强直性脊柱炎风湿及类风湿皮肌炎艾滋病8慢性运动系统退行性变慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因。

9心因性疼痛一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致10肿瘤疼痛原因肿瘤压迫和浸润神经、脏器、血管、骨心理、躯体、社会性因素第二十页，共44页。疼痛三要素，麻醉与疼痛

刺激正常传导神清刺激神经通路脑常态工作痛麻醉疼痛全麻阻滞区域麻醉中枢镇痛驱除刺激外科第二十一页，共44页。二、疼痛的诊断在疼痛的临床工作中—诊断环节永远大于治疗环节注意病史的搜集疼痛初次出现的时间整个过程中疼痛特性的变化疼痛的部位、分布、强度等疼痛的性质、时间特性（持续性或周期性）伴随症状激化或触发疼痛的因素（活动、体位等）第二十二页，共44页。A、相信患者的主诉疼痛是患者的主观感受医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛作出诊断尊重患者评价自身疼痛的权利第二十三页，共44页。只有相信患者才可能为你打开一片治疗的空间（硬腭疼）不要质疑你听到的的症状是否着的存在工作中面对患者、我们要求“看到的是一个人而不是生理解剖的某一部分（何广余）第二十四页，共44页。B、您所面临的疼痛是疾病的一个“症状”还是一个独立的疾“病”急性疼痛往往是作为某疾病的阶段性症状（宫外孕）慢性疼痛随着病程的延长、疼痛已演变为疾病本身（腰肌劳损）合乎时机的镇痛可提高患者的生活质量第二十五页，共44页。C、疼痛的来源，躯体的？心理的？躯体+心理？躯体疼痛---有明确的疼痛范围和神经功能定位体征，有些时候患者的疼痛仅仅是反映一种需求。心因性疼痛（躯体化障碍）---有特征性的叙述病史特征，反复就医史躯体+心理----（张涛）第二十六页，共44页。患者张某外伤后全身疼痛2年，失眠、烦躁、生活不能自理感觉生存无价值感、社会功能丧失第二十七页，共44页。D、疼痛的定性诊断与定位诊断通过疼痛的症状推测病变部位，指导临床有创治疗比如头痛-理性的问诊可以完成—从定性到定位的过程第二十八页，共44页。腿疼阻滞后侧前侧病变部位肌肉骨骼神经血管臭氧根干丛股神经坐骨神经椎管内肌间沟盆腔出口椎间盘肌痉挛梨状肌阻滞神经根神经丛神经干第二十九页，共44页。E、诊疗过程的良性思维以症状为线索阻滞网络相关信息，避开传统生理解剖系统的僵化思维（产后）专业间会诊，养成独立思考的习惯—找“不同视角”间的吻合点比如枕大神经痛第三十页，共44页。F、重视临床诊疗手段望---特征性的体态，神色（翘臀征）触---（甲下血管球瘤）动—通过被动查体复制症状再现，明确病位；动态观察患者拓宽诊疗思路量—肢体活动度的测量，痛觉评分的测量访—治疗后的随访（专科理论体系尚未完善）心因性疼痛的访谈诊断性治疗第三十一页，共44页。坐骨神经痛直腿抬高试验阴性第三十二页，共44页。科室内疼痛访谈第三十三页，共44页。神经系统检查：感觉检查：浅感觉、深感觉、复合感觉运动系统检查：肌容积、肌张力、肌力反射功能检查：浅反射、深反射、病理性反射等植物神经系统功能检查第三十四页，共44页。G、显示专科优势细化专科诊疗跟痛症的常规诊断根骨骨刺根骨下脂肪垫炎跟骨高压症跖筋膜炎跟腱炎跟腱滑囊炎第三十五页，共44页。根据组织隶属关系系统化查体颈肩腰腿髋膝根据生物退变规律更年期后整体关注负重关节据种族个体差异提供健康指导第三十六页，共44页。H、注意疼痛的特征性表现、特有症状、伴发症状老年患者以夜间痛为主----癌痛四肢静息痛为主-----血管病变第一跖趾关节疼痛或肿胀---痛风手套袜套养疼痛---末梢神经眼青少年夜间静息痛---生长痛第三十七页，共44页。腹痛的特点：1、外科腹痛：先有腹痛，然后出现消化道症状，并有腹部拒按症。2、内科腹痛：先有发烧和消化道症状，然后出现腹痛，并有腹部喜按症。3、儿科腹痛：腹痛和发烧相继或同时发生，常拌有上呼吸道感染症状。4、妇科腹痛：与月经有关，并拌有阴道分泌物增多。第三十八页，共44页。①伴发热②同时伴剧烈喷射状呕吐③伴眩晕④伴视力障碍⑤伴脑膜刺激症⑥伴癫痫发作⑦伴自主神经功能紊乱头痛伴随症状第三十九页，共44页。I、疼痛的相互掩盖疼