23第二十三章-腹外疝病人的护理解析

23第二十三章-腹外疝病人的护理解析第一页，共65页。现代英语中Hernia（疝）一词就是来源于古希腊语，它的本意是树枝，希波克拉底的同事们准确的判断出疝是节外生枝，并采用手术来修剪它。第二页，共65页。学习目标识记：能描述疝、腹股沟斜疝、腹股沟直疝的概念能列出常见疝的种类理解：能说明腹外疝发生的主要原因能比较4种常见类型疝的临床特点能比较腹股沟斜疝和直疝的临床特点及区别运用：能应用护理程序进行腹外疝病人的术前后护理能运用所学相关知识，预防腹外疝术后并发症

第三页，共65页。主要内容腹股沟疝其他腹外疝股疝切口疝脐疝第四页，共65页。第一节概述其他部位疝疝腹部疝腹内疝（如网膜孔疝）腹外疝腹股沟疝其他腹外疝腹股沟斜疝腹股沟直疝股疝切口疝脐疝第五页，共65页。概念疝:脏器或组织离开正常部位，通过薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。腹外疝:腹腔内脏器组织连同腹膜壁层，向体表突出所形成第六页，共65页。人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物，而直立行走也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。站立时腹股沟区承受的腹内压增加3倍第七页，共65页。【病因与发病机制】1、腹壁强度降低

2、腹内压力增高

第八页，共65页。1、腹壁强度降低：

①先天：如腹股沟管、股管、脐环等处；②腹白线发育不全；③手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。

2、腹内压力增高：

慢性咳嗽、便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。第九页，共65页。疝囊（由囊颈、囊体和囊底组成，疝环即疝门—命名依据）疝内容物（小肠最多见，大网膜次之）疝外被盖【病理解剖

】第十页，共65页。易复性疝（reduciblehernia）

难复性疝（irreduciblehernia）

嵌顿性疝（incarceratedhernia）

绞窄性疝（strangulatedhernia）

【临床类型】第十一页，共65页。易复性疝（reduciblehernia）：容易回纳第十二页，共65页。难复性疝(irreduciblehernia):不能回纳或不能完全回纳。反复突出疝内容物多滑动性疝第十三页，共65页。嵌顿性疝(incarceratedhernia):疝囊颈较小、强行扩张囊颈内容物卡住，不能回纳第十四页，共65页。第十五页，共65页。绞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌顿疝未能及时解除，有血运障碍嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理过程的两个阶段绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。第十六页，共65页。第二节腹股沟疝腹股沟斜疝：经过腹股沟管深环（内环）突出，经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。（最常见）腹股沟直疝：经直疝三角区突出，不经过内环，也不进入阴囊。

双侧腹股沟直疝男：女（15:1），右侧多见第十七页，共65页。【腹股沟区解剖概要】1、腹股沟区解剖层次前外下腹壁一个三角形区域下界：腹股沟韧带内界：腹直肌外侧缘上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。第十八页，共65页。2、腹股沟管解剖（两口四壁）内口：腹股沟管深环（内环或腹环），位置外口：腹股沟管浅环（外环或皮下环）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜。上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。

好复杂哦！第十九页，共65页。3、直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。第二十页，共65页。【病因与发病机制

】第二十一页，共65页。第二十二页，共65页。先天性腹股沟斜疝后天性腹股沟斜疝第二十三页，共65页。【临床表现】（1）易复性疝：可回纳性包块；偶有胀痛；指压深环斜疝并不出现，出现者即直疝（2）难复性斜疝：疝块不能完全回纳；可伴有肿块胀痛（3）嵌顿性疝：疝块突然增大，肿块紧张且硬，明显触痛；局部剧烈疼痛；机械性肠梗阻症状（4）绞窄性疝：剧烈疼痛（肠袢坏死穿孔可缓解）；疝外被盖组织的急性炎症；脓毒症第二十四页，共65页。第二十五页，共65页。斜疝与直疝的临床特点斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出,可进阴囊由直疝三角突出,不进阴囊疝块外形椭圆或梨形,上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉腹壁下动脉外侧腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少返回第二十六页，共65页。【辅助检查】1、透光试验：斜疝不透光（阴性）；鞘膜积液透光（阳性）2、实验室检查：白细胞及中性粒细胞计数；粪便检查3、影像学检查：X线（可见肠梗阻征象）透光试验第二十七页，共65页。阳性（鞘膜积液）阴性（疝块）透光试验第二十八页，共65页。第二十九页，共65页。很多人都认为疝气症状轻，而且许多患者白天可以摸到包块，平卧时包块就消失了，不需要治疗。实际上，腹股沟疝发展到后期，也会让人疼得龇牙咧嘴，“严重的话，突出来的内脏、组织还会被‘缺口’卡得缺血坏死，甚至导致死亡。”第三十页，共65页。小疝潜在危险反而大

“我的疝很小，还不需要做手术，等它长大一些再说。”不少患者对小疝抱着一种不以为然的态度。

突出肿物越大，疝环（出口）也大，被卡住的几率反而小，危险性也越小。如果突出肿物小，疝环也就小，潜在危险性反而大。一旦腹部用力，突出的肿物就会突然变大，如果疝内容物是肠腔、肠内膜，那么，一旦卡住，则会引起血供不足，容易造成肠坏死。第三十一页，共65页。很多老年患者特别喜欢戴疝托、疝带。疝托、疝带并不能对腹横筋膜进行治疗修补，也不能阻止突出物“突围”。相反更加促进局部组织的压迫性萎缩，引起局部组织粘连，增加手术难度。中老年人的股横筋膜不仅不具备“自我检修”能力，随着年龄的增长还会不断地老化，变得更加脆弱，因而这种方法对他们并无效果。第三十二页，共65页。第三十三页，共65页。【处理原则】一般尽早手术非手术治疗手术治疗棉线束带法或绷带压深环法医用疝带的使用嵌顿性疝的处理传统疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术第三十四页，共65页。（一）非手术治疗1、棉线束带法或绷带压深环法：1岁以下婴幼儿2、医用疝带的使用：年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者

疝带第三十五页，共65页。3、嵌顿性疝的处理：试行手法复位适应症：嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。复位方法：头低位；松腹肌；缓慢推；轻按摩；手法轻

第三十六页，共65页。手术治疗传统疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术手术治疗疝囊高位结扎术疝修补术加强腹股沟前壁加强腹股沟后壁高位结扎疝囊，加强或修补腹股沟管管壁第三十七页，共65页。不上麻醉烙铁、沸油止血切除疝囊及睾丸第三十八页，共65页。EduardoBassini1844-1924.

1884年Bassini手术腹股沟疝治疗的里程碑第三十九页，共65页。传统的张力修补术：

“拆东墙补西墙”的做法，即用患者缺陷的邻近组织进行修补，它可造成邻近组织变形损伤以及强度的减弱，同时不符合组织的解剖结构和功能结构。

复发率高，不适感和并发症多。第四十页，共65页。20世纪80年代1989年Lichtenstein提出无张力疝修补(tension-freeoperation)概念1000例腹股沟疝，5年内复发为零。并发症少、恢复快、操作简单、可用局麻。第四十一页，共65页。（二）手术治疗

1、传统的疝修补术

（1）疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊；适用于婴幼儿、儿童、绞窄性斜疝肠坏死局部严重感染者（2）加强、修补腹股沟管前壁或后壁（Bassini）的方法第四十二页，共65页。2、无张力疝修补术平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）并发症：浆液肿、感染、慢性疼痛

第四十三页，共65页。3、经腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法（TAPP)2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法第四十四页，共65页。4、嵌顿性和绞窄性疝手术治疗适应症：(1)不具有手法复位指征者。(2)嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3)绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4)手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。第四十五页，共65页。嵌顿性和绞窄性疝手术注意事项：(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。第四十六页，共65页。【护理评估】术前评估术后评估健康史身体状况心理——社会状况一般情况疾病发生情况相关因素（腹内压升高）局部及全身情况（肠梗阻）辅助检查术中情况、麻醉方式、手术方式切口情况生命体征引流管并发症……第四十七页，共65页。【常见护理诊断/问题

】1、急性疼痛：与疝块突出、嵌顿或绞窄相关2、知识缺乏：缺疝成因、防腹内压升高、促康复的知识3、潜在并发症:术后阴囊水肿、切口感染【护理目标

】第四十八页，共65页。【护理措施

】（一）非手术治疗护理/术前护理1、卧床休息2、消除引起腹内压升高的因素：治疗原发病、戒烟、保暖、促排便、疝带使用等3、嵌顿性/绞窄性疝的护理：（1）病情观察（警惕嵌顿疝发生可能）；（2）护理（禁食、胃肠减压、补液、抗感染、急诊术前准备等、手法复位24h内观察生命体征、腹部情况，防止腹膜炎或肠梗阻）第四十九页，共65页。4、棉线束带或绷带压深环的护理：局部皮肤血运5、术前准备：腹壁肌肉锻炼；戒烟；停止抗凝药物；皮肤准备；排尿排便等第五十页，共65页。（二）术后护理1、卧床休息与活动：当日平卧、床上活动、膝下垫软枕；次日半卧（无张力修补可下床；传统修补术3~5日下床；推迟下床（年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝等）2、饮食护理：6~12h后3、防止腹内压升高的因素：咳嗽按压伤口4、预防阴囊水肿：观察；丁字带5、预防切口感染：观察局部全身情况；切口；抗生素

第五十一页，共65页。（三）健康教育1、相关疾病知识介绍2、出院前指导：活动（3个月避免重体力活）、饮食、防复发、定期随访第五十二页，共65页。【护理评价】1、疼痛程度减轻或得以缓解2、能正确描述预防腹内压升高及促进术后康复的有关知识3、未发生阴囊水肿、切口感染；若发生，有否得到及时发现和处理返回第五十三页，共65页。第三节其他腹外疝一、股疝

通过股环、经股管向卵圆窝突出(femoralhernia)多见于40岁以上的妇女妊娠是腹内压增高的主要原因第五十四页，共65页。【股管解剖概要】两口：

上口为股环，

下口为卵圆窝。四缘：

前缘为腹股沟韧带，

后缘为耻骨梳韧带，

内缘为腔隙韧带，

外缘为股静脉。第五十五页，共65页。【临床表现】常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿（最多），一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。

第五十六页，共65页。【处理原则】及时手术最常用的手术是McVay修补法第五十七页，共65页。二、切口疝

切口疝（incisionalhernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。

主要病因是腹部纵向切口；腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料；腹内压增高；切口愈合不良的局部及全身性因素。

第五十八页，共65页。【临床表现】腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。第五十九页，共65页。【处理原则】治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。第六十页，共65页。三、脐疝1、概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilicalhernia）。2、病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全