nephritis急性肾小球肾炎

nephritis急性肾小球肾炎第一页，共35页。14岁女孩患急性肾小球肾炎:脸部明显水肿,眼睑水肿第二页，共35页。

定义

简称急性肾炎，是一组不同病因所至的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、浮肿和高血压为主要表现。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾炎（AcutePoststreptococcalGN,APSGN）。

其他如葡萄球菌、肺炎链球菌、柯萨奇病毒4、埃可病毒9、流感病毒及腮腺炎病毒等也可引起急性肾炎，但较少见，本节课主要讲APSGN。第三页，共35页。

流行病学资料ⅰ占同期泌尿系统住院53.7%ⅱ四季均可发病，以1、2和9、10月份多见ⅲ5～10岁儿童好发，2岁以下少见，男>女第四页，共35页。

病因A组溶血性链球菌第五页，共35页。

表1.不同感染所致的APSGN的差异第六页，共35页。

发病机理ⅰ循环免疫复合物ⅱ原位免疫复合物ⅲ链球菌神经氨酸酶（neuraminidase,NM）

的依赖性自身免疫复合物致病学说第七页，共35页。感染后免疫反应诱发自身免疫、抗原－抗体复合物、原位免疫复合物沉积于肾小球基底膜（激活补体系统）释出白细胞趋化因子中性粒细胞释放溶酶体及炎性物质肾小球炎症反应肾小球基底膜受损

（渗透增加）肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生肿胀肾小球毛细血管腔狭小血流减少滤过率降低水钠潴留尿少、浮肿缺血全身小动脉痉挛水钠潴留高血压血容量增加血尿

蛋白尿

管型急性肾炎病理生理与临床表现的关系第八页，共35页。

病理特点：弥漫性、增生性、渗出性肾小球肾炎 大体标本：大红肾

光镜所见：内皮系膜增生性肾炎 电镜所见：驼峰状沉积（上皮细胞下） 免疫荧光检查所见：C3和IgG沉积（毛细血管

袢和系膜区）第九页，共35页。急性肾小球肾炎病理第十页，共35页。急性肾小球肾炎病理第十一页，共35页。急性肾小球肾炎病理第十二页，共35页。急性肾小球肾炎病理第十三页，共35页。急性肾小球肾炎病理第十四页，共35页。急性肾小球肾炎临床表现前驱感染

第十五页，共35页。急性肾小球肾炎临床表现典型表现

少尿oliguria水肿edema血尿hematuria高血压hypertension第十六页，共35页。急性肾小球肾炎临床表现一般病例----少尿

水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数年龄正常尿量少尿无尿婴儿400-500<200幼儿500-600<200<50学龄前600-800<300学龄儿800-1400<400单位：ml第十七页，共35页。急性肾小球肾炎临床表现一般病例----水肿

最早出现和最常见的症状

下行性

非凹陷性第十八页，共35页。急性肾小球肾炎临床表现一般病例----血尿

肉眼血尿（grosshematuria）

镜下血尿（microscopichematuria）第十九页，共35页。急性肾小球肾炎临床表现一般病例----高血压

血压（mmHg）学龄前>120/80学龄儿>130/90高血压判断第二十页，共35页。

临床表现一般病例：四大症状即水肿、少尿、血尿和高血压水肿：非凹陷性、自上而下少尿：学龄儿<400ml/每日，学龄前<300ml/

日，婴幼儿<200ml/日KPa

（120～150/80～110mmHg）血尿：50～70％肉眼血尿、多数镜下血尿（>5个RBC/HP),第二十一页，共35页。急性肾小球肾炎临床表现严重病例----严重循环充血

第二十二页，共35页。急性肾小球肾炎临床表现严重病例----高血压脑病

由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。血压升高超过140/90mmHg，并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。第二十三页，共35页。急性肾小球肾炎临床表现严重病例----急性肾衰竭

肾小球滤过率下降急性肾衰竭少尿或无尿氮质血症代谢性酸中毒电解质紊乱

mol/L）第二十四页，共35页。急性肾小球肾炎临床表现严重表现

严重循环充血高血压脑病

急性肾功能不全第二十五页，共35页。

严重病例严重循环充血：泵衰竭，又称心力衰竭。

系循环容量增加，静脉压增高所致。常发

生于起病后一周内。在早期少尿阶段，注

意呼吸↑，心跳↑，烦躁不安，胸闷，腹

痛出现时可作出早期诊断高血压脑病：剧烈头痛、恶心、呕吐、复

视和一过性失明、惊厥、昏迷急性肾功能不全：暂时性氮质血症、电解

质紊乱和代谢性酸中毒第二十六页，共35页。急性肾小球肾炎临床表现不典型表现

无症状性急性肾炎肾外症状性急性肾炎以肾病综合征形式起病的急性肾炎第二十七页，共35页。非典型病例肾外症状性肾炎：高血压、水肿或循环容量充血，高血压脑病尿检无特殊肾病表现的急性肾炎：水肿和蛋白尿突出，病程长，预后差，易转为慢性肾炎第二十八页，共35页。

实验室检查尿检：RBC↑,蛋白（＋～＋＋），管型可见，另可见血细胞尿血检：轻度贫血，血WBC↑,ESR↑肾功能检查：根据少尿程度及持续时间Bun和Cr及小管功能

受不同影响链球菌感染免疫学检查：

▲Aso：10～14天（+），3～5W高峰，3～6M恢复

▲ADPNase：咽部感染率者滴度升高▲ADNase-B:：92％（±）在脓皮病所致APSGN

▲Ahase：脓皮病者滴度升高血清补体测定：2W内C3明显降低，6～8W恢复，>8W

仍低者须考虑膜增生性肾炎，本项检查是诊断

急性肾炎必备指标

第二十九页，共35页。

病程和预后

病程 预后 2W 水肿消退，尿量增加，血压正常4～6W 尿常规接近正常4～8M Addis计数恢复正常痊愈率 90～95％ 死亡率<1％～2％ 第三十页，共35页。

诊断和鉴别诊断诊断要点 ⑴起病前1～3W链球菌感染⑵水肿、少尿、血尿和高血压⑶尿检有蛋白、红细胞和管型⑷C3↓<伴或不伴ASO升高第三十一页，共35页。

鉴别诊断病毒性肾炎：3～5天潜伏期，仅多以血尿为主，

C3不降低，ASO不升高，预后好IgA肾病：发作性肉眼血尿，肾活检明确诊断膜增生性肾炎：蛋白尿明显，C3↓>8W，肾活

检明确诊断慢性肾炎急性发作：仅在感染后1、2天发作，贫

血、高血压、肾功能不全，伴尿比重低，既往

史不详急进型肾炎：起病相似，但2～3W病情恶化，

易转变为尿毒症第三十二页，共35页。

治疗休息：卧床休息至水肿消退，血压正常，肉眼血尿消

失才户外散步及其他轻微活动

上学：血沉正常 恢复正常生活：Addisj计数正常饮食：低盐，1～2g/日 低蛋白0.5g/kg抗生素应用：7～10天 青霉素治疗利尿降压对症处理:利尿：呋塞米1mg/kg. Q4～8h重复一次.口服氢

氯噻嗪1～2mg/kg.d、Bid或Tid,禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂、汞利尿剂VM第三十三页，共35页。

重症病例治疗：高血压脑病治疗：ⅰ硝普钠（Sodiumnitroprusside）5～10mg+10％～100ug/ml,以1ug/kg.分钟开始，最多

不超过8ug/kg.分