医药卫生心衰李利平

[医药卫生]心衰李利平第一页，共74页。一概述第二页，共74页。心脏的收缩和(或)舒张功能(泵功能)发生障碍心功能不全的概念心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要第三页，共74页。心力衰竭与心功能不全心功能不全包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。

心力衰竭患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的晚期失代偿阶段。(Cardiacinsufficiency&heartfailure)第四页，共74页。二、心力衰竭的病因和诱因第五页，共74页。一、病因(Causes)第六页，共74页。(一)原发性心肌舒缩功能障碍(心肌衰竭）

心肌病变心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌感染中毒、心肌纤维化

心肌代谢障碍心肌缺血、缺氧（冠状动脉粥样硬化、严重贫血）及严重的维生素B1缺乏第七页，共74页。

(二)心脏负荷过度

压力负荷

心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷容量负荷心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷第八页，共74页。容量负荷过度血容量↑；瓣膜闭锁不全;房室隔缺损;高动力循环舒张末期容积↑压力负荷过度高血压;主A、及其瓣膜狭窄肺A高压;肺A及其瓣膜狭窄；肺动脉栓塞血粘度明显增加射血阻力↑第九页，共74页。过多输液第十页，共74页。二、诱因

感染水、电解质及酸碱平衡紊乱心律失常妊娠和分娩第十一页，共74页。全身感染诱发心衰的机制

①感染发热，代谢率↑加重心脏前负荷加重

②细菌毒素直接损伤心肌，抑制心肌收缩

③HR↑心肌耗氧↑舒张期缩短，心肌供血供氧不足，导致心肌相对缺血缺氧④上呼吸道感染、肺部感染使肺血管阻力增加，加重右心负担第十二页，共74页。酸碱失衡及水电解质紊乱诱发心衰的机制

⑴酸中毒：①H＋抑制Ca2＋内流、肌浆网对Ca2＋的释放以及竞争性抑制Ca2＋与肌钙蛋白的结合②H＋抑制肌球蛋白ATP酶活性③毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不变，微循环灌多流少，回心血量减少，CO下降

④引起高血钾，导致各种心律失常⑵钾代谢障碍(3)输液过多或过快第十三页，共74页。心律失常1.快速型心律失常多见心率加快可使心肌耗氧量增加、舒张期缩短、心室充盈不足、房室收缩不协调2.缓慢型心律失常（重度房室传导阻滞）第十四页，共74页。妊娠和分娩诱发心衰的机制①妊娠后血容量增加，至临产前达最高峰（>20%），加上稀释性贫血，增加了心脏的前负荷②临产时由于宫缩、精神紧张、腹压增大等因素可促使静脉回流和外周阻力增高，从而增加了心脏前后负荷和心肌耗氧量③心率加快使心肌耗氧量增加，冠脉流量不足供氧减少，使心肌缺氧过度劳累、情绪波动、气温变化、手术外伤第十五页，共74页。三、心力衰竭的分类第十六页，共74页。按病变累及的部位

左心衰竭

(left-sidedheartfailure)

右心衰竭

(right-sidedheartfailure)

全心衰竭

(wholeheartfailure)

第十七页，共74页。按心肌舒缩功能

收缩心力衰竭

(systolicheartfailure)冠心病、心肌病，临床标志：左室射血分数减少

舒张性心力衰竭

(diastolicheartfailure)肥厚性心肌病、高血压伴左室肥厚、缩窄性心包炎，第十八页，共74页。按心输出量低输出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高输出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

第十九页，共74页。低输出量型心衰高输出量型心衰前高输出量型心衰正常心输出量正常人第二十页，共74页。按病情的严重程度,分为:轻度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

第二十一页，共74页。按心力衰竭的发生速度,分为:急性心力衰竭慢性心力衰竭

心力衰竭呈慢性经过时，由于钠水潴留和血容量增加，发生静脉淤血、组织水肿及心腔扩大。称充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF)第二十二页，共74页。四、心功能不全的代偿机制第二十三页，共74页。一、神经体液机制的激活1.交感神经系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多

早期：心率加快、心肌收缩力增强，心输出量增加腹腔内脏血管收缩，外周阻力增加，维持血压

晚期：心脏后负荷加重，内脏器官供血不足

钠水潴留、心肌重塑第二十四页，共74页。(一)心率加快

机制①BP↓压力感受器传入冲动减少，经窦神经传到中枢的抑制性冲动减少，引起心率加快②心泵功能↓心室残余血量↑心房淤血，刺激容量感受器，经迷走神经传入纤维至中枢，使迷走神经抑制，交感神经兴奋，HR↑③缺氧刺激外周化学感受器反射性引起心率加快二、心脏本身的代偿第二十五页，共74页。利在一定范围内，心输出量↑弊心率过快(>180次/分)心输出量反而减少:增加心肌耗氧量供氧减少心脏舒张期过短冠脉血流过少；心室充盈不足第二十六页，共74页。(二)心脏扩张Frank-Starling定律正常状态下

1.72.12.22.7m收缩力肌节初长第二十七页，共74页。紧张源性扩张

心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张肌源性扩张心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张第二十八页，共74页。（三）心肌收缩性增强心肌收缩性增强是指不依赖于心脏前、后负荷变化的心肌本身的收缩特性，以等容收缩期单位时间内左心室内压上升的最大速率(+dp/dtmax)来表示。受神经体液因素、电解质（Ca2+、K+）、某些药物（强心甙、咖啡因）调节第二十九页，共74页。（四）心肌重塑（心肌肥大）心肌肥大的概念心肌细胞体积增大(细胞增粗增长），重量增加，室壁肥厚，又称心室肥厚第三十页，共74页。心肌肥大的种类离心性肥大(eccentrichypertrophy)

在长期容量负荷作用下，心肌肌节呈串联性增生。心肌细胞长度↑心腔扩大（二尖瓣、主动脉瓣关闭不全）向心性肥大(concentrichypertrophy)

在长期压力负荷作用下，心肌肌节呈并联性增生。心肌细胞增粗，室壁厚度↑，心腔无明显扩大（高血压、主动脉瓣狭窄）第三十一页，共74页。向心性肥大离心性肥大第三十二页，共74页。离心性肥大向心性肥大原因前负荷↑后负荷↑肌节复制串联复制并联复制形态变化心腔明显扩大室壁明显增厚室壁厚度/心腔半径↓或基本正常明显增大意义降低室壁张力减轻前负荷增加心肌收缩力克服增加的后负荷第三十三页，共74页。意义：积极作用——心肌收缩力↑降低室壁张力，氧耗↓最经济、持久有效代偿方式！不利影响——心肌过度肥大，可因心肌的不平衡生长而发生心力衰竭机制：①单位重量心肌交感N分布密度↓②线粒体数目相对↓，以及线粒体氧化磷酸化水平↓，能量生成不足③肥大心肌毛细血管数量增加不足，心肌微循环灌流不良,相对缺血缺氧④肌球蛋白ATP酶活性↓，能量利用障碍⑤肥大心肌肌浆网Ca2＋处理功能障碍，Ca2＋内流↓，肌浆网释放Ca2＋第三十四页，共74页。非心肌细胞和细胞外基质的变化细胞外基质是存在于细胞间隙、肌束之间及血管周围的结构糖蛋白、蛋白多糖及唐胺聚糖的总称，其中最主要的是Ⅰ和Ⅲ型胶原纤维。胶原纤维的量和成分是决定心肌伸展性能及僵硬度的重要因素。促使心肌肥大的因素（血管及张素Ⅱ、去甲肾、醛固酮）会促进非心肌细胞的活化、增值、分泌，使胶原网络结构的化学组成和空间结构变化，心肌间质增生重塑降低室壁的顺应性。冠状动脉周围纤维增生减少心肌供血。第三十五页，共74页。二、心外代偿（神经体液调节机制激活）第三十六页，共74页。（一）血容量增加

BP↓肾灌注↓机制：①GFR↓交感—肾上腺髓质兴奋肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活肾缺血，PGE2合成酶活性↓肾内血流重分布②钠水重吸收↑滤过分数（FF）↑醛固酮↑ADH↑ANP↓

第三十七页，共74页。意义：积极作用——心室充盈↑CO↑维持动脉血压不利影响——心性水肿，心脏前负荷↑耗氧↑

第三十八页，共74页。(二)血流重分布(三)红细胞增多(四)组织细胞利用氧的能力增强

细胞线粒体数量增多

肌红蛋白含量增多第三十九页，共74页。五、心力衰竭的发病机制第四十页，共74页。心肌正常结构心肌调节蛋白向肌球蛋白肌钙蛋白肌动蛋白有ATP酶活性尾部颈部（肌球蛋白）细肌丝头部粗肌丝肌节心肌纤维心肌细胞收缩蛋白（有结合点）第四十一页，共74页。肌丝滑行过程第四十二页，共74页。一、心肌收缩力降低第四十三页，共74页。(一)心肌收缩蛋白的破坏心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。心肌细胞坏死心肌细胞凋亡第四十四页，共74页。原发损害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病继发损害：负荷↑、肥厚、舒张期短→缺血胶原↑→物质交换↓高浓度NE、ATⅡ直接毒性作用2、凋亡相关因素：①氧化应激——儿茶酚胺自氧化、促炎性因子引起呼吸爆发、黄嘌呤氧化酶激活、磷脂酶A2活化1、坏死第四十五页，共74页。②细胞因子生成过多TNF-α、IL-1、

IL-6等

③钙稳态失衡

④线粒体功能异常

(二)心肌能量代谢紊乱

心肌能量生成障碍

心肌储能减少

能量利用障碍

第四十六页，共74页。1.心肌能量生成障碍(impairedenergyproduction)

最常见的原因:

心肌缺血缺氧、VB1缺乏ATP缺乏引起的后果:

收缩性减弱

Ca2+转运和分布异常线粒体功能异常第四十七页，共74页。2.心肌储能减少

(reducedenergyreserve)磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性↓，储能的CP↓第四十八页，共74页。3.

心肌能量利用障碍(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三种:

V1(αα):活性最高

V2(αβ):活性次之

V3(ββ):活性最低过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是

V1型转变为V3型第四十九页，共74页。(Impairedexcitation-contractioncoupling)

(三)心肌兴奋—收缩耦联障碍第五十页，共74页。肌浆网Ca2+摄取能力↓

心肌缺血缺氧/心肌过度肥大，ATP供应不足，肌浆网Ca2+泵活性减弱。肌浆网Ca2+释放量↓肌浆网储存Ca2+↓，心肌兴奋时释放的Ca2+↓。若伴有酸中毒使Ca2+与钙储存蛋白结合牢固，不易解离使肌浆网释放的Ca2+更趋↓肌浆网Ca2+储存量↓

心肌过度肥大或心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存。1.肌浆网处理Ca2+功能障碍第五十一页，共74页。2.胞外Ca2+内流障碍β-受体腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+通道开放交感神经兴奋去甲肾上腺素心肌收缩力↑胞浆Ca2+浓度瞬间↑第五十二页，共74页。

高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流β1-肾上腺受体下调

心肌过度肥大时心肌内去甲肾上腺素减少，酸中毒降低β受体对去甲肾上腺素的敏感性第五十三页，共74页。3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍酸中毒时，H+与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大,占据了肌钙蛋白上的Ca2+结合部位。第五十四页，共74页。二、心肌舒张性能异常第五十五页，共74页。

细胞内钙离子复位延缓

心室硬度、顺应性

原因:心肌肥大,炎细胞浸润,纤维化

肌球-肌动蛋白复合体解离障碍

心室舒张势能减少

意义：顺应性↓心室充盈受限，CO↓第五十六页，共74页。三、心脏各部舒缩活动不协调第五十七页，共74页。六、心脏泵血功能障碍对机体的主要影响第五十八页，共74页。一、动脉系统缺血第五十九页，共74页。（一）心脏泵血功能降低肺毛细血管楔压（反映左房压和左室舒张末压）中心静脉压（反映右房压和右室舒张末压）4.心率增快（心悸）第六十页，共74页。

疲乏无力皮肤苍白、出冷汗尿少头晕、失眠、记忆力减退心源性休克（二）器官血流重分布临床表现第六十一页，共74页。二、静脉系统淤血第六十二页，共74页。右心衰体循环淤血左心衰肺循环淤血第六十三页，共74页。(一)体循环淤血当CVP>16cmH2O时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。第六十四页，共74页。主要表现颈静脉充盈或怒张肝肿大、压痛及肝功能损害（心源性肝硬化）胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状心性水肿第六十五页，共74页。(二)肺循环淤血肺循环淤血征，见于左心衰竭。第六十六页，共74页。呼吸困难的机制:肺淤血、肺水肿→肺顺应性↓气道阻力↑肺间质压力增高刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射性浅快呼吸肺