临床营养学〉第四章

《临床营养学〉第四章第一页，共245页。随着生活水平提高，寿命的延长，这类疾病发病率逐年升高，严重影响人群健康，并给国家家庭个人带来沉重的经济负担。据统计在北京，每年因该病死亡3万人，因占总死亡50％。第一节循环系统疾病与营养第二页，共245页。第三页，共245页。

一、高血压

——威胁当代人的大敌指以动脉收缩压和（或）舒张压增高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。

第四页，共245页。世界流行形势欧美国家（35-64岁）患病率20%以上美国成年男性23.5%芬兰45.3%日本25.0%第五页，共245页。

我国高血压的流行情况压患者，每年增加300万；2.我国60岁以上老年患病率22.4%-42.2%，女性高于男性，北方高于南方；3.高血压：知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%；控制率仅有6.1%。4.年轻化、知识层发病率高第六页，共245页。高血压对靶器官的损害与危害1.早期全身细、小动脉痉挛，管壁缺氧变形；2.血管内膜组织和弹力纤维增生，管径变窄，缺氧加重；3.脑：脑动脉硬化、脑血栓形成、脑软化、痴呆；4.脑卒中：长期高于正常5~9mmHg，发生率33%，升高8~9mmHg增加50%；

第七页，共245页。5.心脏：心肌肥厚、缺氧；利于过氧化脂质在血管壁沉积，是心血管意外的物质基础；6.肾脏：肾小动脉硬化，肾小球毛细血管变性、硬化—肾功能损伤。血压每降低5mmHg，肾损伤的危险性降低25%。第八页，共245页。高血压的危险因素1.遗传因素：遗传度60~86%2.体重因素：超重与肥胖的人患高血压是体重正常人的2~3倍。3.生活方式和精神：缺乏运动、精神压力大、情绪不稳定、不规律生活方式4.疾病：肾脏疾病、糖尿病、高血脂、肥胖等5.与饮食营养有关的因素：盐、脂肪、钙、蛋白质、烟、酒等。第九页，共245页。（一）相关营养素血液中钠多-——保留水分多——血容量大——心脏负担大——血流量大——对血管压力加大——血压升高（老年人血管硬化，缓冲能力差）长期高盐饮食使血管壁细胞内钠多——细胞肿胀——管腔变小——外周阻力加大——血压升高。第十页，共245页。①缺钙者易发生高血压；补钙后：每天每增加100mg可使收缩压降低2.5mmHg；②更年期妇女缺钙和血压升高关系密切③补钙可降低高钠饮食的危害；①钾可对抗钠的升血压作用；②可增加心脏收缩能力；③减轻血管阻力④改善体内酸碱平衡什么食物中含钾高？第十一页，共245页。酒1.高热能食品。无任何营养成分2.每天平均饮酒30-40克，收缩压升高3-4mmHg3.酒精可使脂代谢紊乱，加速甘油三酯合成，引起高血脂4.引起肥胖，加重糖尿病。吸烟对心血管的影响2.升高LDL,降低HDL3.引起冠状动脉血管痉挛——心绞痛第十二页，共245页。

高血压的治疗综合性治疗=饮食+运动+精神调节+药物

选择健康的生活方式选择健康的膳食模式保持合适的体重经常参加体育锻炼限制酒精摄入戒烟第十三页，共245页。高血压的饮食治疗限制饮酒控制能量、避免高碳水化合物、高脂肪过量摄入

达到标准体重25-30千卡能量/Kg.BW

第十四页，共245页。限制钠盐摄入类型食盐量轻度高血压3～5g中度高血压1～2g重度高血压无盐膳食

每天摄入食盐从10g减少至5g，血压可下降10／5mmHg，＜6g/日，有利于稳定血压摄入足量的钾、镁、钙第十五页，共245页。(三)营养护理1．主动开展营养健康教育2．全面介绍防治高血压的重要性3．加强健康教育中的饮食心理护理4．食物的选择第十六页，共245页。食物选择宜用食物降压食物芹菜胡萝卜西红柿黄瓜木耳海带香蕉降脂食物山楂大蒜蘑菇木耳高钙食物奶类及其制品豆类及其制品高维生素食物蔬菜水果鲜枣猕猴桃苹果柑橘忌用（少用）食物高脂肪食物动物油脂油炸食物（油条）高盐食品腌制食品第十七页，共245页。二、冠心病动脉粥样硬化基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，病变主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、大、中型肌弹力型动脉，最终导致它们的管腔狭窄以至完全堵塞，使这些重要器官缺血缺氧、功能障碍以至机体死亡。第十八页，共245页。

动脉粥样硬化的危险因素

脂蛋白分类及化学组成分类化学组成（%）功能（超速离心法）蛋白胆固醇甘油三酯磷脂乳糜微粒14955转运外源性甘油三脂入血（CM）低密度脂蛋白2050525转运胆固醇到全身组织被(LDL)利用极低密度脂蛋白10156015转运内源性甘油三酯至全(VLDL)身高密度脂蛋白4525525转运外周组织胆固醇到肝(HDL)代谢和排泄

第十九页，共245页。一般认为，血TC和LDL水平与CHD（冠心病）发生率呈正相关，是一种致AS因素。研究表明，胆固醇降低的程度与CHD发生率之间存在着量-效的关系：血Tc下降1%，CHD发生率约降低2%。

HDL血浆浓度与CHD的发生率呈负相关。第二十页，共245页。主要通过血流力学作用对血管内皮造成损害，促进AS的发展。大量流行病学资料表明，吸烟者的冠心病发生率较不吸烟者为高，机理一般认为与一氧化碳、尼古丁及镉等有害物质有关，吸烟者HDL明显下降且有量效关系。有研究表明，上述三因素中若有一项为阳性的人其发生CHD的危险比正常人增加2-4倍；具有二项者增加5-9倍；具有三项者将猛增到16倍。第二十一页，共245页。糖尿病患者的动脉粥样硬化性疾病发生率比非糖尿病患者高2-3倍。：年龄，随增龄AS的发病率和死亡率也增加；女性绝经期后发病率逐渐增多，肥胖者，冠脉粥样硬化比不肥胖者增加1倍以上；体力活动少量，精神紧张者有高血压、冠心病、糖尿病家族史患者AS的发生率都高。第二十二页，共245页。

（一）相关营养素1.脂类:摄入总量、种类有关饱和脂肪酸的摄入量与动脉粥样硬化呈正相关。

与饱和程度和碳链长短有关。<10个碳原子和>18个碳原子的饱和脂肪酸几乎不升高血胆固醇。单不饱和脂肪酸能降低血胆固醇和LDL，不降HDLn-6多不饱和脂肪酸除上述作用外，同时也降HDLn-3多不饱和脂肪酸降胆固醇、甘油三酯，升高HDL磷脂促进胆固醇利用，植物固醇降低胆固醇吸收。适当增加富含不饱和脂肪酸的植物油，则有益于冠心病的防治。

第二十三页，共245页。2.能量摄入过多——肥胖——脂肪细胞对胰岛素的敏感性降低－－利用受限――代谢紊乱――高血脂、高血压。3.碳水化合物：摄入过多，尤其是蔗糖、果糖，可使血浆甘油三酯水平升高，膳食纤维降低胆固醇和胆酸吸收，降血脂。第二十四页，共245页。1.控制总能量：维持理想体重防止肥胖肥胖度=[实际体重(Kg)-标准体重(Kg)]（二）营养治疗判断标准：肥胖度＞10％为超重＞20％～29％为轻度肥胖＞30％～49％为中度肥胖＞50％为重度肥胖标准体重(Kg)x100%第二十五页，共245页。2.限制饱和脂肪酸、胆固醇摄入：占总能量的25％以下P/S值达到1～1.5、胆固醇<300mg/d3.碳水化合物比例适当：少食甜食、总能量50％～60％4.动植物蛋白合理调配多进食黄豆及其制品5.多吃蔬菜水果菌藻类6．限制钠盐摄入7.少饮酒多饮茶:酒精不超过25克/日

第二十六页，共245页。(三)营养护理1．积极开展健康教育2．纠正不良的生活习惯3．大力宣传戒烟4．食物的选择第二十七页，共245页。

食物选择

宜用食物1．富含优质植物蛋白的豆类及其制品。2．富含膳食纤维的粗粮，如玉米、小米、高粱等。3．富含维生素、矿物质及膳食纤维的新鲜蔬菜、水果。4．富含优质蛋白质及不饱和脂肪酸的深海鱼类。5．富含特殊成分，有降脂、降压作用的海带、香菇、木耳、洋葱、大蒜等。忌(少)用食物1．动物油脂及油炸食品，如肥猪肉、炸鸡腿等。2．过咸、过甜的食品及酒，如咸菜、大酱、食用糖、蜂蜜第二十八页，共245页。

第二节消化系统疾病的营养

消化系统疾病多与饮食有关,影响营养物质的消化吸收、利用。第二十九页，共245页。一、胃炎(gastritis)急性胃炎(acutegastritis)慢性胃炎(chronicgastritis)第三十页，共245页。

慢性胃炎(chronicgastritis)

按炎症细胞侵犯程度慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎临床表现：原因：幽门螺旋杆菌感染、物理刺激、化学药物、胃酸缺乏、营养不良（蛋白质、B族维生素摄入不足）第三十一页，共245页。

(一)相关营养素因为食欲不振、摄入不足消化不良等因素——多种营养素缺乏。1.矿物质:容易导致电解质代谢的紊乱。2.维生素:容易出现多种维生素的缺乏，甚至恶性贫血3.能量和蛋白质：可导致能量和蛋白质的负平衡第三十二页，共245页。（二）营养治疗1.保证蛋白质的供给，增加优质蛋白的比例2.碳水化合物：量正常，选用少产气、少纤维的精制米面。3.选择少纤维的水果、蔬菜的供给。烹调方法5.不用过冷、过热、过酸、过甜、过咸的食物或刺激性调味品，以及烟酒、浓茶、咖啡等，减少对胃粘膜的物理化学刺激。6.饮食要有规律，少食多餐,细嚼慢咽。第三十三页，共245页。

(三)营养护理2.给予个性化的指导。3.食物的选择第三十四页，共245页。

忌(少)用食物1．发作期禁用牛乳、豆浆，少食蔗糖。2．禁食含膳食纤维多的蔬菜、水果3．忌食油煎、油炸食物与腌、熏、腊、酱的食物。4．忌食糯米饭、年糕、玉米饼等食物。5．避免食用生冷、酸辣、粗糙的食物。6．禁用各种酒、含酒精的饮料、碳酸饮料及刺激性调味品。第三十五页，共245页。二、消化性溃疡病因：①Hp感染②非甾体消炎药③胃酸分泌过多④遗传因素⑤应激状态⑥精神因素⑦吸烟⑧膳食因素第三十六页，共245页。

主要临床表现慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，可为灼痛、钝痛、胀痛或剧痛，剑突下一固定、局限的压痛点。

十二指肠溃疡多为餐前痛、进餐后缓解。胃溃疡多于餐后痛，疼痛于下进餐之前消失(一)相关营养素第三十七页，共245页。（二）营养治疗原则（与慢性胃炎类同）1.急性发作出血期：禁食、静脉营养2.出血停止后：冷流质、2－3小时／次，100－150毫升／次，豆浆、蛋羹、酸奶、藕粉等3.稳定期：流质少渣半流质软食少渣4.禁食食物：类似胃炎

第三十八页，共245页。

三、胆囊炎与胆石症Cholecystitis&cho1elithes（一）主要临床表现部位：多数中上腹或右上腹疼痛，并向右肩放射。时间：常在晚上和饱餐后，呈持续性疼痛。如果胆囊管阻塞，则可产生胆绞痛。间歇期：右上腹不适或胃灼热、嗳气、反酸等胃肠道症状，进油腻多脂食物后加重。

第三十九页，共245页。（二）营养治疗原则急性发作时宜暂时禁食，给予完全胃肠外营养。1．控制脂肪量：不超过35～45g／日，分散在各餐2．限制胆固醇：低于300mg为宜，3.适量蛋白质：65-80克／日为宜4．较高碳水化合物：应以大米、面粉、玉米、马铃薯作为主要来源。5．控制能量：胆结石多见肥胖者。6.禁用油炸油煎的、富含胆固醇的、酒类和强烈刺激的食物和调味品

第四十页，共245页。

四、肝硬化(cirrhosisofliver)

肝脏纤维结缔组织弥漫性增生伴有肝细胞结节状再生称肝硬化。肝硬化是严重的和不可逆的肝脏病变，我国城市50～60岁男性肝硬化死亡率为1112／10万。第四十一页，共245页。（一）肝脏的功能是宏量营养素的主要代谢场所，是微量营养素的重要储存器官。1.糖的代谢储存---合成肝糖原生成---糖原分解(glycogenolysis)糖异生(glyconeogenesis)调节血糖,维持血糖的相对稳定将糖转变成脂肪第四十二页，共245页。脂肪酸的氧化、分解、合成、三酰甘油的合成、酮体生成等主要场所。肝脏是合成磷脂，特别是磷脂酰胆碱的重要器官。合成与清除胆固醇的主要器官胆汁酸盐的代谢第四十三页，共245页。胆汁酸盐的代谢胆固醇胆酸鹅脱氧胆酸初级胆汁酸激活胰脂肪酶脂肪乳化为极细小的微粒促进脂肪的分解、吸收肝脏肠道第四十四页，共245页。蛋白质合成代谢和分解代谢的主要场所肝脏病晚期患者易腹水，为什么？慢性肝病患者肝脏合成凝血因子减少，易发生消化道出血肝脏可将氨合成无毒的尿素排出体外。肝昏迷的机理之一？第四十五页，共245页。主要是吸收、储存、改造和利用。肝脏病变时，在血和肝中的含量降低。影响水、电解质和血管活性的激素(如肾素-血管紧张素-醛固酮、抗利尿激素、雌激素)在肝脏代谢非常活跃。第四十六页，共245页。（二）主要临床表现

肝功能受损的主要表现为：①

凝血因子减少,出血：②

雌、雄激素平衡失调：男患者乳房发育、性欲减退等，女患者月经失调、闭经等，蜘蛛痣、肝掌；③

醛固酮及抗利尿激素增多：少尿、浮肿等。

④其它：如低白蛋白血症、皮肤色素沉着等。

第四十七页，共245页。门静脉压力增高主要表现:①腹水②侧支循环建立，静脉曲张食管和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张③脾肿大第四十八页，共245页。

(三)相关营养素1.碳水化合物：糖耐量曲线的异常和低血糖2.脂肪：血浆游离脂肪酸及甘油三酯增加，脂蛋白明显降低3.蛋白质：血浆白蛋白水平降低，芳香族氨基酸增加，支链氨基酸下降。4.矿物质：缺铁性贫血，血清锌、铜、硒低下。5.维生素：容易出现各种维生素缺乏症状。6.能量：负平衡状态体重减轻，抵抗力降低第四十九页，共245页。（四）营养治疗原则1、肝功能损害轻、无并发症

高能量、高蛋白质、高维生素膳食。2、肝功能严重受损者

严格限制蛋白质摄入量:50～55g/日。3、伴腹水者

少盐或无盐饮食，500～800mg／日，同时限制液体摄入量，以少于1000ml／d为宜。4、食管一胃底静脉曲张、痔静脉扩张者饮食应细软、易消化，宜切碎煮烂；避免生.硬.粗糙的食物。第五十页，共245页。（五）食物选择宜用食物2.发酵食品富含B族维生素，宜多食用3.碳水化合物可选用葡萄糖、食用糖、蜂蜜等易消化的单糖或双糖，但宜少用。忌(少)用的食物1.酒及含酒精的饮料;2.辛辣有刺激性的食品和调味品;3.油炸食品;4.含粗纤维多的食物;第五十一页，共245页。

五、急性胰腺炎（acutepanceratitis）

胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺自身消化的化学性炎症。

发病原因：可能与胆管阻塞、胆道疾病、酗酒暴食等有关

急性期：应禁食，以肠外营养为主。

病情缓解后，给予高碳水化合物低脂肪的流质，严格限制富含脂肪的食物。

禁食肉汤、蘑菇汤、牛奶、豆浆等，适用的果子汁、浓米汤、蜂蜜、稀藕粉。

少量多餐，5－7／日，好转后，逐渐增加蛋白质和碳水化合物量。脂肪不超过50克。第五十二页，共245页。1.形成尿液,借以排泄代谢产物、毒物，同时经回收作用而保留有用的物质；2.调节水、无机盐代谢，维持人体水、电解质平衡和酸碱平衡；肾脏的生理功能:第三节泌尿系统疾病与营养第五十三页，共245页。一、肾炎急性肾小球肾炎

（一）病理特点：毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变滤过率急剧下降肾小管功能正常钠水潴留感染抗原抗体复合物沉积炎性损害蛋白、红细胞渗出尿素、尿酸、肌酐等蓄积。蛋白尿血尿第五十四页，共245页。(二)主要临床表现

①潜伏期：病前2~3周常有上呼吸道炎感染史②水肿：位于眼睑和组织疏松部位，严重可全身③少尿：④高血压：多为一过性⑤血尿、蛋白尿、管型等病程大多数在4～8周，预后良好。第五十五页，共245页。轻型:膳食中蛋白质和食盐量稍加限制即可。蛋白质0.8g/kg,即50~60g，盐4g/d。中度和重度型：（1）低蛋白质：0.3-0.5g/kg.即20~40g，时间不宜过长。（2）限制水钠摄入：低盐、无盐或低钠饮食，入水量根据尿量而定入水量=前一日尿量+500ml液体（三）营养治疗原则第五十六页，共245页。（3）控制钾摄入当无尿（小于50ml/d）或少尿（500ml/d）应限制钾的摄入，少尿时避免含钾高的食物。（4）热量：以碳水化合物和脂肪为主要热能来源（5）脂肪不需严格限制，

⑹充足的维生素第五十七页，共245页。

食谱举例(低盐低蛋白软饭)早餐：白米饭、糖包子。午餐：馒头、菠菜蛋花汤面。加餐：苹果。晚餐：软饭、烧茄子、番茄切片。第五十八页，共245页。

食物选择优质蛋白质食物；多供给成碱性食物；2.忌（少）食物过咸、辛辣的刺激性食物如酒、葱、姜、虾米、海腥食物；动物内脏；少尿或无尿期应避免选用含钾高的食物，如鲜蘑菇、香菇、贝类、豆类等。第五十九页，共245页。

慢性肾炎

肾脏排泄尿素、肌酐能力降低，促红细胞生成素、VD活化能力受损，厌食、大量蛋白丢失等。临床表现:主要为蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损害。普通型、肾病型、高血压型、隐匿型第六十页，共245页。目的：提供合理营养方案，增强机体抵抗力，预防感染，防止病情恶化。1.蛋白质、碳水化合物、水、盐同急性肾炎，另外2.矿物质：

尿量<1000ml/d,则选用低钾食物,蛋类、猪血、猪肠、海参、面筋、藕粉、南瓜、花菜。将菜切成小块，浸泡加水煮后弃水食用及时补充铁剂、锌剂及高铁食物及高锌食物3.供给充足维生素4.少吃辛辣刺激性食物：忌用鹅、公鸡、猪头肉、带鱼、酒等慢性肾炎的营养治疗第六十一页，共245页。第六十二页，共245页。二、肾病综合征大量蛋白尿：尿蛋白总量大于3.5g／d以上，有高达30g者低蛋白血症：血清白蛋白<30g／L，儿童<25g／L

水肿:高脂血症：TC、TG、LDL、VLDL等均可明显升高。

与慢性肾炎的营养治疗有何不同？

第六十三页，共245页。1、高蛋白kg.B.W/d、优质、总量100～120g／d

2、足够热量3、低脂肪：TC小于300mg/d，选用植物油4、低钠、限水：前一日尿量＋500毫升5、矿物质与维生素：选择富含钙、铁，VA、VD、B2、C丰富的食物肾病综合征病人营养治疗第六十四页，共245页。第六十五页，共245页。三、肾衰竭

当肾脏不能将有害的代谢产物排出体外时，表现为氮脂血症、代谢性酸中毒、水电解质平衡紊乱，称为肾功能不全。

第六十六页，共245页。急性肾功能衰竭肾前性：血容量不足；心输出量减少肾性：许多肾实质性疾病所致肾后性：各种原因所致的急性尿路梗阻第六十七页，共245页。

(一)相关营养素1.蛋白质体内蛋白质处于高分解代谢状态，丢失蛋白质150～200g/日，也加剧了氮质代谢产物在体内的潴留。2.矿物质少尿期——高钾血症、低钠和低氯血症、重症患者可出现高镁血症，导致肌力下降及轻度昏迷。多尿期——低血钾、低血钙3.能量高分解代谢，负平衡状态第六十八页，共245页。

配合治疗原发病，促进肾功能恢复；维持体内酸碱平衡、水电解质平衡,纠正或防止尿毒症；减少代谢废物的产生，以减轻肾脏负担。(1)供给足够的能量：麦淀粉制作的食物，(2)低蛋白饮食、适量的维生素与无机盐，蛋白质为15-20g／d(3)严格控制水盐摄入：根据尿量而定，一般限制在500ml／d；分别采用少盐，无盐或少钠饮食，钠摄入约500mg／d；减少饮食中钾的供给量；(二)营养治疗第六十九页，共245页。2．多尿期饮食治疗原则

应以纠正水、电解质平衡失调为主。(1)高热量：总热量在1200～1800kcal／d，产热营养素比例为糖类80％，蛋白质10％，脂肪10％；主食最好以麦淀粉代替。(2)低蛋白饮食：20g／d供给；氮质血症好转后，蛋白质可提高至45g／d。(3)适宜补充水、盐及电解质：水摄入量最好按前一天尿量计算输液量；多吃含钾丰富的水果、果汁、蔬菜外，根据血钾水平尿量进行补钾。第七十页，共245页。

(1)总热量可按2200～2800kcal／d供给。(2)蛋白质的供给量开始按0.5～1.Og／kg计算；逐步恢复时则可按1.Og／kg或更多计算。(3)给予含维生素A、B族维生素和维生素C丰富的食物。第七十一页，共245页。

食物选择藕粉、蜂蜜、白糖、粉丝、凉皮、凉粉、核桃、山药、干红枣、桂圆等，限量选用蛋类、乳类。多尿期可用各种饮料、水果、蔬菜。2.忌（少）用食物青蒜、大蒜、韭菜、辣椒、酒、咖啡、咸肉、动物内脏、油炸煎食物等油脂类和刺激性食物。第七十二页，共245页。第七十三页，共245页。肾实质已严重毁损，肾功能恶化慢性肾衰竭第七十四页，共245页。

临床表现

分期GFR(ml／min)BUN（mmol／L)Cr(mmol／L)代偿期50~70ml>7.14～8.93>132～177失代偿期<50ml>8.93>177(氮质血症期）乏力，食欲减退、贫血、夜尿，尿比重降低尿毒症期<25ml>21.42>442症状复杂，累计全身各个脏器和组织。第七十五页，共245页。慢性肾功能衰竭的营养治疗

应遵循优质低蛋白、低盐、充足热量、适量维生素和微量元素的原则。1.蛋白质：根据肾功能损害程度而定，0.2-0.6/kg,优质、限制谷类、豆类。麦淀粉饮食：这种配膳方法可促使患者体内氨合成NEAA，使尿素生成减少。2.能量：充足，85％～90％应来源于淀粉，少量米面和脂肪。第七十六页，共245页。3.脂肪：30%左右，植物油。4.适量补充无机盐和维生素：VD、VC、B族维生素、铁、锌等。5.高钙低磷：6.膳食纤维：增加可改善糖耐量，降低胆固醇。7.食谱制定：密切观察病情变化，及时调整食谱内容。如进食量达不到要求，应及时采取其它措施。第七十七页，共245页。EAA疗法：低蛋白饮食（0.3~0.5g/(kg.d）基础上适当补充EAA,剂量易小于0.1g/(kg.d)。EAA制剂：粉剂、片剂、糖浆、EAA注射液。口服可促进肝脏蛋白质合成，静脉注射则促进肌蛋白合成，故口服为宜。第七十八页，共245页。

慢性肾功能衰竭不同阶段蛋白质摄入的推荐量临床分期肌酐清除率血清肌酐蛋白质蛋白质第七十九页，共245页。慢性肾功能衰竭患者的麦淀粉膳食蛋白总量副食主食能量比例%蛋白优质总量蔬菜瘦肉(g)鸡蛋(g)牛奶（ml）大米(g)麦淀粉(g)(Kcal膳食编号Ⅰ2015701004025适量250~350-1800~2350Ⅱ3019602004025适量200~250100~1502000~2600Ⅲ4029＞702008050适量200~250100~1502000~3000第八十页，共245页。第八十一页，共245页。肾脏疾病的营养治疗需根据肾功能的状况来合理补充营养素。1.保证能量、碳水化合物摄入：可提高蛋白质的利用率，肾衰者可适量选用麦淀粉饮食。2.合理补充蛋白质：肾功能正常－－及时补充（0.8～1.0g／kg.d、1.5～2.0g/kg.d），优质3.合理摄入脂肪：肾病综合症时，要限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。4.限制水盐摄入：盐4g／日,严重者2～3g/日，少尿时避免含钾高的食物,橘子、苹果、香蕉。入水量根据尿量而定。入水量=前一日尿量+500ml液体第八十二页，共245页。

第四节血液和造血系统疾病与营养WHO报道,全球约有15%～20%的人患IDA,男10％,女20％,孕妇儿童40%～60%,我国各地的流调结果也大致相同。第八十三页，共245页。2002年我国居民缺铁性贫血的患病情况（％）第八十四页，共245页。（一）病因：1.摄入不足或吸收不良:单调、量少、含量低3.丢失或消耗增多：多种原因引起慢性失血一、缺铁性贫血第八十五页，共245页。（二）主要临床表现铁缺乏可分为三个阶段1.铁减少期:储存铁耗竭，血清铁蛋白2.红细胞生成缺铁期:血清铁蛋白、血清铁、红细胞游离原卟啉增多3.缺铁性贫血期：另加血红蛋白含量下降第八十六页，共245页。铁缺乏症状缺铁性贫血智力和行为改变工作能力↓抗感染力↓耐寒能力↓食欲减退面色苍白心慌气短头晕眼花等第八十七页，共245页。（三）改善铁营养强化食品饮食摄入补充剂生长怀孕感染出汗经期食品铁强化膳食补充剂调整膳食营养教育第八十八页，共245页。（四）营养治疗原则1.摄入高铁食物：血红素铁和非血红素铁2.高维生素C食物：鲜枣、柑橘、猕猴桃。第八十九页，共245页。

二、巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血是叶酸和／或维生素B12缺乏、细胞DNA合成障碍引起的一种大细胞性贫血。常见于婴幼儿，也见于孕妇和乳母，其他年龄较少见。叶酸缺乏是本病主要发病原因。营养不良、偏食、婴儿喂养不当、食物烹调过度等都能导致叶酸的摄入不足。第九十页，共245页。预防原则：1.纠正偏食，注意荤素搭配，多吃新鲜蔬菜、水果

3.特殊人群如孕妇、乳母可适当服用相应制剂。治疗原则：1.摄食叶酸含量丰富的食品：绿叶蔬菜12含量丰富的食品：动物性食物3.摄食Vc含量丰富的食品：5.药物治疗：口服叶酸或肌注VB12第九十一页，共245页。思考题2.胆囊炎、胆石症、胰腺炎患者在饮食方面应注意哪些？3.缺铁性贫血与巨幼红细胞性贫血的区别？如何预防？第九十二页，共245页。第五节内分泌系统疾病与营养一、甲状腺功能亢进症

病因：由于甲状腺激素分泌过多引起（一）相关营养素1.能量：T3、T4分泌增多—物质代谢增强—基础代谢率明显升高。2.蛋白质：加速分解——负氮平衡3.脂肪：加速分解；促进肝脏胆固醇合成并加速胆固醇转化为胆酸排出体外，使血胆固醇偏低。第九十三页，共245页。

4.碳水化合物：促进吸收，刺激糖原分解，促进糖异生——血糖升高——糖耐量降低，可能诱发或加重糖尿病5.矿物质：利尿排钾、骨质脱钙，尿钙增多，血中镁、锌、锰等明显降低。6.维生素：能量代谢增强，大量出汗、利尿，故已缺乏多种维生素的缺乏，B族维生素，维生素C和维生素A。第九十四页，共245页。（二）主要临床表现1.高代谢综合征:怕热多汗；心动过速、心悸、胸闷、气短—心脏病；多食易饥，但体重下降，疲乏无力；神经过敏、易激动、可见手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进等。2.甲状腺肿大：弥漫性、对称性，质软，肿大程度与甲亢轻重无明显关系。3.眼征：突眼约有25％～50％第九十五页，共245页。（三）营养治疗原则

1、忌碘：忌碘盐、含碘高的食物、药物甲状腺危象2、高能量、高蛋白、高维生素：蛋白质1.5g／(kg·d)左右，总量100g／d或更高。动物蛋白质有刺激作用，不宜过高，占1／3左右。增加餐次、饮食多样化、饭菜丰富。3.供给丰富的矿物质：

（四）营养护理-----教育、观察、营养监测、食物选择

第九十六页，共245页。二、碘缺乏病(IDD)是因机体缺乏碘元素而引起的一组疾病。包括地方性甲状腺肿、地方性克汀病、亚临床克汀病、新生儿甲状腺功能低下、早产、死产、新生儿死亡率高等。（一）流行情况

IDD是一种世界性地方病，除极少数国家外，各国都有程度不同的流行。约有10亿人口受到本病威胁。我国除上海外，各省、市、自治区都有此病。此病流行范围广，发病人数多，病情较重。我国大约有4亿多人患有不同程度的IDD。宁夏是病区之一，主要在海原、泾原、固原等地。山区高于平原、内陆高于沿海、农村高于城市

第九十七页，共245页。第九十八页，共245页。人群分布：地方性甲状肿可见于任何年龄，但一般随年龄增加，患病率愈高。其中，患病率最高年龄段女性为12岁-18岁、男性为9岁-15岁。第九十九页，共245页。临床表现：第一百页，共245页。地方性克汀病发生在缺碘比较严重的地区。由于母体在怀孕期间体内严重缺碘，使患者出生后即有不同程度的智力低下、体格矮小、听力障碍、神经精神障碍及不同程度的甲状腺功能低下。可概括为呆、小、聋、哑、瘫，故有人称之为地方性呆小病。第一百零一页，共245页。防治要点：1.食用加碘食盐2.口服或肌肉注射碘油3.重点补碘人群4.加强健康教育5.加强监测

第一百零二页，共245页。2.为什么要全民食用加碘食盐？有人将碘称为智力元素？思考题第一百零三页，共245页。第六节代谢疾病、营养疾病与营养一、糖尿病(diabetesmellitus,DM)第一百零四页，共245页。胰岛素分泌绝对或相对不足外周组织对胰岛素不敏感糖代谢紊乱全身性疾病眼、肾、脑、心脏等重要器官神经、皮肤等组织并发症多饮、多食、多尿、体力和体重减少第一百零五页，共245页。第一百零六页，共245页。第一百零七页，共245页。糖尿病合并症患病率高问题严重2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：合并高血压，心、脑血管病患者60%合并肾病、眼病患者各占34%成为糖尿病人主要致残、致死原因第一百零八页，共245页。1.危险因素1）饮食因素能量摄入多消耗少，脂肪摄入过多，膳食纤维、维生素、矿物质摄入过少。超过理想体重50％者比正常者发病率高12倍。第一百零九页，共245页。2）生理病理因素年龄增大、妊娠、感染、高血脂、高血压、肥胖等。糖尿病男女患病率接近。两个年龄高峰：50-70岁小高峰：20岁左右第一百一十页，共245页。第一百一十一页，共245页。3）社会环境因素经济发达，生活富裕，体力活动减少，节奏加快，竞争激烈，应激增多等。第一百一十二页，共245页。4）遗传因素家族遗传易感性糖尿病亲属发病率比非糖尿病亲属发病率高17倍，我国糖尿病的遗传度为44.4-73.8％；

第一百一十三页，共245页。糖尿病年人均治疗费用（欧元）2.糖尿病的经济负担T1DM：T2DM：第一百一十四页，共245页。糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元中国2002年17省会城市调查：DM医疗费亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人有并发症病人13897元/年/人第一百一十五页，共245页。糖尿病的诊断和分类1.诊断标准：1）.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2）.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3）.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致第一百一十六页，共245页。注意：1.在急性感染、外伤、手术或其他应激情况下，虽测出明显高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病。2.无症状者不能依一次血糖诊断，必须另一次也超过诊断标准。

3.儿童糖尿病多数症状严重，血糖高，尿糖、尿酮体阳性，无需做糖耐量试验。少数症状不严重者，则需测空腹血糖或糖耐量试验。

第一百一十七页，共245页。（1997,ADA）1）1型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)2）2型糖尿病：非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)最常见，占全世界糖尿病患者总数的90％，在我国占95。3）其他类型糖尿病：如妊娠糖尿病，感染性糖尿病，药物及化学制剂引起的糖尿病和胰腺疾病、内分泌疾病伴发的糖尿病。第一百一十八页，共245页。能量摄入能量消耗肥胖糖尿病相关营养素1.能量：第一百一十九页，共245页。肥胖胰岛素水平升高脂肪、肌肉、肝细胞胰岛素受体数目减少亲和力下降胰岛素抵抗碳水化合物代谢障碍，糖尿病第一百二十页，共245页。2.碳水化合物胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗肝糖原合成减少，糖原分解增强、糖异生作用增强等糖代谢紊乱血糖增高多尿、多饮、多食等第一百二十一页，共245页。膳食纤维可溶性膳食纤维：减慢糖吸收不溶性膳食纤维：促进肠蠕动,减少吸收20-35g/d或者15-25g/1000kcal。

第一百二十二页，共245页。3.蛋白质没有直接的关系。分解亢进，合成减少负氮平衡消瘦、乏力、易感染、创面不易愈合、儿童生长发育受阻等。第一百二十三页，共245页。脂肪大量分解—大量的乙酰coA酮体酮症酸中毒促进胆固醇合成高胆固醇血症

血脂增高易发生动脉粥样硬化并发症肝脏脂肪肝

4.脂类：血脂代谢紊乱脂肪摄入血中游离脂肪酸骨骼肌内利用脂肪多，使葡萄糖利用减少胰岛素抵抗第一百二十四页，共245页。5.矿物质和维生素铬是葡萄糖耐量因子（GTF）的重要组成成分，其由铬、烟酸、谷氨酸、甘氨酸和半胱氨酸组成GTF作为胰岛素的辅助因子可促进胰岛素与膜受体的相互作用。第一百二十五页，共245页。糖尿病人白细胞和血小板中维生素C含量较低补充VE能减少低密度脂蛋白胆固醇氧化的发生，降低血糖、血脂和糖化血红蛋白。用维生素B12预防和治疗糖尿病有一定的疗效第一百二十六页，共245页。6.酒精

营养状况佳时，饮酒可促使血糖升高；饥饿及营养状况欠佳时，饮酒则无升血糖作用，甚至使其下降。大量饮酒使糖耐量降低；

过量饮酒可以发生高脂血症。

用胰岛素治疗的患者，空腹饮酒易出现低血糖。用磺脲类降糖药物的患者，饮酒可引起心慌、气短、面颊发红等症状。第一百二十七页，共245页。糖尿病的营养防治第一百二十八页，共245页。①接近或达到血糖正常水平。②保护胰岛β-细胞，增加胰岛素的敏感性。③维持或达到理想体重。④接近或达到血脂正常水平。⑤预防和治疗急、慢性并发症。⑥全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力。营养治疗目标第一百二十九页，共245页。1、控制总热能维持标准体重根据病情、血糖、年龄、性别、身高、体重、活动量等决定糖尿病患者每日能量供给量（kcal/kg.d）体型卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦20－25354045－50正常15－20303540肥胖1520－253035

营养治疗原则第一百三十页，共245页。血糖指数（GI）＝

食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积×100%意义：

指数越低的食物对血糖的升高反应越小，粗粮低于细粮，多糖低于单糖双糖。2.适量的碳水化合物：

占总热能50-60％左右，以米麦类为好；严格限制蜂蜜、糖浆、麦芽糖等纯糖制品及含糖量高的甜食，选择血糖指数低的食物。第一百三十一页，共245页。第一百三十二页，共245页。：总热能25-30％、限制饱和脂肪酸摄入、提倡食用植物油胆固醇低于300mg/d4.适宜的蛋白质：占总热量的10-20％，负氮平衡时，；肾功能不全时，限制蛋白

5.充足的维生素和矿物质：多尿丢失多，而且胡萝卜素、VE、Vc等可消除糖尿病患者体内葡萄糖和糖基化蛋白自动氧化产生的大量自由基。三价铬、锌、钙、磷、镁、钠。第一百三十三页，共245页。6.丰富的膳食纤维：膳食纤维有降低血糖，改善糖耐量。7.合理餐次分配：少量多餐；定时定量。在总能量范围内，适当增加餐次有利于改善糖耐量并可预防低血糖的发生。8.食物选择：宜用食物——粗杂粮、大豆类、蔬菜；忌用少用的食物——精制糖、高碳水化合物低蛋白质的食物、动物油脂、甜水果、酒

第一百三十四页，共245页。六、糖尿病食谱设计某男糖尿病，身高175cm，体重90kg

，机关干部，一日三餐热能应怎样分配？主食应供给多少？1、膳食计算：确定全日能量供给确定三大营养素供给量能量餐次分配计算主食量

第一百三十五页，共245页。判断体型：肥胖度％＝（90－75）／75＊100％＝33％属肥胖计算一日总热能：能量＝（20～25）＊75＝1500～1875kcal三餐热能分配：早餐：1800＊30％＝460kcal午餐：1800＊40％＝720kcal晚餐：1800＊30％＝460kcal主食：三大营养素供给量脂肪：1800＊25％／9＝50g碳水化合物：1800＊60％／4＝270g第一百三十六页，共245页。主食量：因碳水化合物主要来自粮食（约70％）100：70＝X：270X＝270＊100／70＝388g即约7量主食三餐主食怎样分别配？第一百三十七页，共245页。(

糖尿病人不同热量的主副食品种及数量热量主食肉类牛奶鸡蛋豆制品蔬菜烹调油水果(千卡)(克)(克)(ml)(克)(克)(公斤)(克)(克)140017510025050500.515200150020010025050500.515200160022510025050500.515200170025012525050500.520200180027512525050500.525200190030015025050500.525200200032515025050500.5252002、查表法

第一百三十八页，共245页。3、食品交换表法

食品交换单位：规定食品交换表中含90千卡能量的食品重量称为1个单位。

1个交换单位的食物重量（克）及营养素含量（克）

食品重量能量蛋白质脂肪碳水化物

谷类25 902 / 20

蔬菜500 90 4 / 18

水果200 90 1 / 20

豆类25 90 95 4奶类15090 4 57 肉、蛋类50 90 9 6/油脂10 90 / 10/第一百三十九页，共245页。不同能量治疗饮食各类食物交换单位能量谷类蔬菜肉类乳类水果油脂合计10006122-112180010142122022001514.5212

2400171521228第一百四十页，共245页。

表1等值谷类食物交换表(g)

食物重量食物重量

稻米25小米25面粉25挂面25馒头35烙饼35生面条30油条25油饼25饼干25凉粉400面包38藕粉25绿豆25土豆125红薯125第一百四十一页，共245页。表2等值蔬菜类食物交换表(g)食物名称重量食物名称重量

菠菜500油菜500韭菜500芹菜500菜花500茄子500西红柿500冬瓜500豆芽500黄瓜500白萝卜350南瓜350胡萝卜200洋葱200豆角250蒜苗200第一百四十二页，共245页。

表3等值水果类食物交换表(g)食物名称重量食物名称重量

苹果200荔枝200猕猴桃200李子200葡萄220梨250橘子250鲜枣100香蕉100西瓜750第一百四十三页，共245页。

表4等值乳类食物交换表(g)食物名称重量牛奶150酸奶125羊奶150奶粉20第一百四十四页，共245页。

表5等值豆类食物交换表(g)食物名称重量大豆25豆腐100腐竹20豆浆225豆腐干50豆腐丝50第一百四十五页，共245页。

表6等值肉蛋类食物交换表(g)

食物名称重量食物名称重量猪肉50牛肉50羊肉50猪肝70鸡肉50兔肉80鸭肉35鲤鱼80草鱼80带鱼80鲫鱼150鸡蛋60鸭蛋60鹌鹑蛋60第一百四十六页，共245页。

表7等值油脂坚果类食物交换表(g)食物名称重量食物名称重量

植物油9猪油9牛油9羊油9花生米15核桃仁15葵花子20南瓜子20西瓜子25开心果15第一百四十七页，共245页。食物交换法计算方法：1.根据热量供给量，确定各类食物交换份数早餐1/5午餐2/5晚餐2/53.查《等值食物交换表》确定各餐食物种类和数量，按餐别分别计算

4.编制食谱为1800kcal/d能量的糖尿病患者编制一个一日食谱第一百四十八页，共245页。（1）根据热量供给量确定食品交换份数1800/90=20份（2）根据餐次分配比确定一日各餐食物交换份数第一百四十九页，共245页。提供1800kcal能量各餐食物交换单位类别早餐午餐晚餐合计谷类24410蔬菜-0.50.51水果-1-1瘦肉-224乳类2--2油脂-112合计49.57.520

第一百五十页，共245页。（3）根据《等值食物交换表》编制一日食谱

第一百五十一页，共245页。

一日食谱举例（1800千卡）早餐：牛奶150*2=300(ml)面包38*2=76g中餐：米饭：25＊4＝100g豆角炒羊肉：豆角250＊0.5＝125g羊肉50*2＝100g油9＊1＝9g午后水果：西瓜750＊1＝750g晚餐：梢子面面条30＊4＝120g西红柿100g茄子150g油9g第一百五十二页，共245页。

调整食谱根据食物成分表，计算各营养素含量，并与营养素供给量标准比较，如果不在80-100％之间，则进行调整，直至符合要求。

编排一周食谱一日食谱确定后，可根据食用者饮食习惯、市场供应情况等因素在同一类食物中更换品种和烹调方式，编排一周食谱。第一百五十三页，共245页。请大家计算：患者张**，男性，51岁，身高178cm，体重82kg，轻体力劳动，糖尿病史10年，空腹血糖9.7mmol/L，尿糖（++），血脂正常，用单纯饮食控制。第一百五十四页，共245页。切莫小看糖尿病，发病年年在攀升；无知后果代价大，加强防治任务重。2.男性，42岁，2型糖尿病，身高178cm，体重65kg，请计算每日所需的能量及碳水化合物、蛋白质与脂肪的用量。思考题第一百五十五页，共245页。二、血脂异常和脂蛋白异常血症第一百五十六页，共245页。

脂蛋白分类及化学组成

分类化学组成（%）（超速离心法）蛋白胆固醇甘油三酯磷脂乳糜微粒（CM)14955

低密度脂蛋白(LDL)

20

50

525极低密度脂蛋白(VLDL)10156015

高密度脂蛋白(HDL)

45

25525第一百五十七页，共245页。总胆固醇：2.84－5.68mmol／L甘油三酯：0.56－1.70mmol／L高密度脂蛋白：1.14－1.76mmol／L低密度脂蛋白：2.10－3.10mmol／L极低密度脂蛋白：0.26－0.78mmol／L磷脂：1.42－2.71mmol／L血脂参考值第一百五十八页，共245页。高脂血症(hyperlipemia)高胆固醇血症：血液中单纯胆固醇升高高甘油三酯血症:血液中单纯甘油三酯升高高脂蛋白血症:血浆脂蛋白超过正常值第一百五十九页，共245页。第一百六十页，共245页。高脂血症营养治疗限制高脂饮食食物脂肪（甘油三脂）90%被肠道吸收，与血浆甘油三脂有关脂肪摄入量;20%-30%;20-30克/天限制高胆固醇饮食<300mg/d;高胆固醇血症患者：<200mg/d增加膳食纤维的摄入膳食纤维促进胆固醇排泄减少胆固醇合成配餐应粗细搭配第一百六十一页，共245页。三、痛风(gout)（一）概述发病机理：嘌呤代谢紊乱—血尿酸升高—超过8mg％时—沉积于关节、软组织、软骨、骨垢、肾脏等组织而引起多种临床表现。尿酸来源：内源性：80％外源性：20％尿酸排泄：2／3经肾脏

第一百六十二页，共245页。分类原发性：先天性或特发性嘌呤代谢紊乱所致有遗传性。继发性：继发于其他疾病，如慢性肾病，白血病、溶血性贫血、慢性肾功能不全、食物、药物等引起。第一百六十三页，共245页。

痛风的易感因素遗传：年龄：30-70岁性别：男女比例为20：1肥胖：第一百六十四页，共245页。