恶性肿瘤综合治疗

恶性肿瘤综合治疗第一页，共52页。内容主要中国恶性肿瘤发病率、死亡率概况恶性肿瘤的综合治疗第二页，共52页。内容主要中国恶性肿瘤发病率、死亡率概况恶性肿瘤的综合治疗第三页，共52页。中国肿瘤发病和死亡状况解析

--截自《中国肿瘤登记年报》(2012)第四页，共52页。目录中国肿瘤发病率和死亡率情况小结中国肿瘤发病率和死亡率具体情况

肿瘤发病率与死亡率总体概况

肿瘤发病率与死亡率情况（按性别）肿瘤发病率与死亡率情况（按地域：分城市与农村）肿瘤发病率与死亡率情况（按年龄）肿瘤发病率与死亡率情况（部分城市）

中国排名前十肿瘤病种的发病率和死亡率情况排名前十肿瘤病种的发病率与死亡率总体情况排名前十肿瘤病种的发病率情况(按性别）排名前十肿瘤病种的死亡率情况(按性别）第五页，共52页。（1）总体肿瘤发病率和死亡率较高：肿瘤发病率：每10万人中有286人患癌；一生中有22%的概率患癌症。

肿瘤死亡率：每10万人有181人患癌死亡；一生中有13%的概率患癌死亡；平均每5位癌症患者有3人死亡。（2）相比女性，男性癌症发病率和死亡率都高：肿瘤发病率：男女之比1.3:1；肿瘤死亡率：男女之比1.65:1。（3）城市人口与农村人口相比，癌症发病率要略高，但因患癌症死亡率要低：

肿瘤发病率：城市与农村之比1.2:1；肿瘤死亡率：城市与农村之比1.02:1。（4）肿瘤发病率随人群年龄逐渐上升，特别是50岁以上随年龄增加而大幅上升（5）肿瘤死亡率随人群年龄逐渐上升，特别是60岁以上随年龄增加而大幅上升（6）发病率与死亡率最高的均是肺癌，其次都为胃癌、结直肠癌、肝癌和食管癌中国肿瘤发病率和死亡率情况小结第六页，共52页。肿瘤发病率与死亡率总体概况总体癌症发病率高：每10万人中有286人患癌（2.86‰）；人一生中患癌概率为22%。总体患癌死亡率高：每10万人有181人患癌死亡（1.81‰）；人一生中患癌死亡概率为13%。患癌人群中，因患癌而死亡的概率非常高(63%)整体患癌和患癌死亡数据第七页，共52页。肿瘤发病率与死亡率情况（按性别）较女性而言，男性癌症发病率高，发病率男女之比为1.3:1：男性发病率为3.18‰；女性为2.53‰；一生中，男性患癌症概率为26%，女性19%较女性而言，男性患癌死亡率高，死亡率男女之比为1.65:1：

男性患癌死亡率为2.24‰，女性为1.36‰；一生中，男性因患癌死亡概率为17%，女性为9%患癌人群中，因患癌而死亡的概率，男性(71%)比女性(54%)高当年新发病数据当年新死亡数据第八页，共52页。肿瘤发病率与死亡率情况（按地域：分城市与农村）较农村人口而言，城市人口癌症发病率高：城市发病率为3.03‰(男性3.30‰，女性2.76‰)；农村为2.5‰(男性2.93‰，女性2.05‰)；一生中，城市患癌症概率为22.23%，农村21.76%。较农村人口而言，城市人口一生中患癌死亡概率要低：城市死亡率为1.82‰(男性2.23‰，女性1.40‰)，农村1.78‰(男性2.26‰，女性1.28%)；一生中，城市患癌死亡概率为12%，农村为15%。患癌人群中，因患癌而死亡的概率，城市人口(60%)比农村人口(71%)低当年新发病数据当年新死亡数据第九页，共52页。肿瘤发病率情况（按年龄）肿瘤发病率，随人群年龄逐渐上升，特别是50岁以上，随年龄增加而大幅上升。0-39岁年龄段发病率较低；40岁-45岁发病率快速升高达1.55‰；50岁以上人群发病率大幅上升，占全部发病的80%以上；60岁以上癌症发病率超过1%；80-85岁最高，达1.6%。各年龄段，每10万人发病数第十页，共52页。肿瘤死亡率情况（按年龄）肿瘤死亡率，随人群年龄逐渐上升，特别是60岁以上，随年龄增加而大幅上升。50岁以前死亡率处于较低水平；60岁以上死亡率大幅上升，约占全部死亡的63%以上，死亡率达1%；85岁以上达到最高(1.6%)。各年龄段，每10万人死亡数第十一页，共52页。肿瘤发病率与死亡率情况（部分城市）发病率逐年上升：发病率逐年上升，且上升幅度大，特别是武汉，6年上升一半以上(57%）。发病率与死亡率地区差异大：上海发病率与死亡率均最高，洛阳最低。患癌人群中，因患癌而死亡的概率，上海最高(67%)；洛阳最低(44%)。2009年各地每10万人患癌人数和患癌死亡人数2003-2009年各地每10万人患癌症人数注：以上数据在本次调查地区范围中，仅选择目前我司有分支机构的区域第十二页，共52页。全国癌症发病率最高的是肺癌，其次为胃癌、结直肠癌、肝癌和食管癌。

排名前十病种的发病率占比76.39%。

全国癌症死亡率最高的也是肺癌，其次为肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌。

排名前十病种的死亡率占比84.27%.排名前十肿瘤病种的发病率与死亡率总体情况第十三页，共52页。男女性罹患肿瘤排名前十的病种：男性发病率最高的是肺癌，其次为胃癌、肝癌。排名前十病种的发病率占比84.14%。

女性发病率最高的是乳腺癌，其次为肺癌、结直肠癌。排名前十病种的发病率占比77.57%。排名前十肿瘤病种的发病率情况(按性别）第十四页，共52页。排名前十肿瘤病种的死亡率情况(按性别）男女性因罹患肿瘤而死亡排名前十的病种：男性死亡率最高的是肺癌，其次为肝癌、胃癌。排名前十病种的死亡率占比88.33%。

女性死亡率最高的是肺癌，其次为胃癌、肝癌。排名前十病种的死亡率占比81.12%。第十五页，共52页。内容主要中国恶性肿瘤发病率、死亡率概况恶性肿瘤综合治疗第十六页，共52页。

综合治疗是肿瘤临床基础

(一)国际肿瘤治疗模式转变的要求

2004--肿瘤多学科综合治疗

2006—

肿瘤靶向治疗

2008—

肿瘤个体化治疗

2009--肿瘤个体化医疗第十七页，共52页。美国临床肿瘤协会(ASCO)年会主题

2005多学科综合治疗和靶向治疗

2006提高生活质量,多个靶向药联合及多靶点药

2007转化医学,推动临床实践变革

2008onecommunityInnovatingpatientcare2009癌症个体化医疗

2010提高质量标准促进创新2011年病人、路径、进展2012年通过合作征服癌症第十八页，共52页。

(二)中国肿瘤临床现状（四大困惑）

困惑一：肿瘤临床现状

专科培训缺位:肿瘤专科医师?

临床收治无序:誰收,谁治(尤其综合医院)

临床路径:临床分期不确切(如肺癌纵隔分期)第十九页，共52页。

困惑二：对NCCN的认知(为西方翻版)

一)疾病特征差异二)基因表达差异三)人种差异无我们自己的NCCN!!!

第二十页，共52页。

困惑三：

循证医学:临床医科史重大变革.

肿瘤临床中国的地位?

新药,上市药,政府支持?

人才培养.临床科研复合型….缺

第二十一页，共52页。困惑四：规范化+个体化问题

个体化与规笵化:

发展中国家优先考虑规笵化

09’ASCO专家语临床分期:是标准规范化治疗基础和极重要预后因子偏离分期治疗原则,谓之非理性治疗规范化治疗是:

分期治疗基础上的深化.细化

第二十二页，共52页。

因此：必须强调肿瘤的综合治疗

单一治疗方式已经不适应肿瘤临床第二十三页，共52页。综合治疗英文表述:

combined-modalitytherapy、Integratedtreatment、Multidisciplinarymanagement。

(文献涉及的概念很多,完整的论述不多)孙燕等的定义是：

“根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。”

治愈率：治愈率+生存质量一、综合治疗定义第二十四页，共52页。定义：应用当前所能获得的最好研究依据，结合临床医生个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，

三者完善结合而制定的治疗措施。(即病期,治疗标准、经济负担、意愿)

第二十五页，共52页。二，综合治疗原则主要遵循以下三点（三要）

1、目的要明确：安排的顺序要符合肿瘤细胞生物学规律。2、安排要合理按循证医学观点，结合规范治疗指引，病人意愿及经济负担。3、要重视调动和保护机体的抗病能力。第二十六页，共52页。

重视调动和保护机体的抗病能力病人机体状况，免疫和骨髓功能状况的重要性：

免疫功能低下有利于肿瘤发展，而肿瘤发展又进一步抑制免疫功能。有学者主张小心观察等待肿瘤肯定发展时再治疗（所谓With&Wait）。有的病人单的“扶正”也使病情稳定相当长。还有些病人治疗后未完全消失，通过扶正长期带瘤生存。第二十七页，共52页。肿瘤综合治疗手段外科治疗放射治疗内科治疗第二十八页，共52页。主要手段之贡献第二十九页，共52页。三，综合治疗主要方法

（一）手术

最常用及有效的治疗手段。从手术目的可分为：1、活检：以取得病理诊断。2、切除癌前病变：预防癌症的发生。3、根治性手术。4、非根治性手术：减症、减肿瘤负荷、急症（梗阻、

出血穿孔等）。5、去势手术：前列腺癌、乳腺癌等。第三十页，共52页。

1894年Halsted发明乳腺癌根治术，使乳腺癌手术复发率从58%---85%降至6%，形成外科治疗恶性肿瘤的原则第三十一页，共52页。Halsted手术原则：

在手术治疗恶性肿瘤时，要广泛整块切除肿瘤，包括周围软组织、筋膜及肌肉，同时完整切除区域性淋巴结。第三十二页，共52页。1905年Wertheim----宫颈癌根治术1906年Grile-----颈淋巴结根治性清扫术1908年Miles-----直肠癌腹会阴联合根治术1933年Graham-----支气管肺癌全肺切除术1935年Whipple-----胰腺癌根治术第三十三页，共52页。提高了恶性肿瘤的生存率产生了错觉--肿瘤外科治疗就是患肿瘤器官的切除--强调根治，忽视器官功能--60年代出现超根治术，创伤很多，但没有提高生存率第三十四页，共52页。强调根治手术，重视器官功能保护--乳腺癌保乳手术，前哨淋巴结活检--直肠癌保肛手术--骨肉瘤保肢体第三十五页，共52页。微创外科技术的发展应用--胸腔镜肺手术--腹腔镜手术

第三十六页，共52页。（二）放射治疗

1、按应用方式分：外放射、内放射二种；2、按治疗目的：根治性、姑息性二种；3、60-75%病人病程中需放疗；4、放疗禁忌症:全身衰竭,肝肾功能,全身感染未控，活动性结核等。第三十七页，共52页。1895年Roentgen发现X线1896年Becquerel发现放射线1898年Curios发现镭1920年200千伏X线治疗机问世----开始深部X线治疗第三十八页，共52页。1920年国际放射协会采纳并推广伦琴为放射单位1951年第一台远距离钴60在加拿大问世1953年直线加速器问世本世纪调强加速器第三十九页，共52页。近来放射治疗新进展

计算机模拟的三维适形放疗

使放射线高剂量区在体内的分布与所需治疗区（靶区）完全一致。第四十页，共52页。放射生物的研究对放射线的作用机制有了深入认识--改变放射治疗模式--放射增敏剂的应用--减少放疗对正常组织的损伤第四十一页，共52页。（三）内科治疗

化疗的发展

20世纪40年代：氮芥治疗淋巴瘤

50年代：人工合成CTX、5-FU60年代：肿瘤细胞动力学药代动力学

大部分目前使用的抗癌药已经被发现70年代：DDP和ADM进入临床

肿瘤内科学形成，化疗方案日趋成熟80年代：生物反应修饰剂，抗药性的探索90年代：新抗癌药进入临床，多药耐药基因发现

生物治疗、基因治疗，疗效进一步提高第四十二页，共52页。（三）内科治疗

包括：

化疗,免疫及生物,靶向,内分泌,中医药,支持,对症

1,化疗：新辅助,同时辅助

不足：指数性杀灭,对正常组织有毒

化疗抗拒,药物难以进入达浓度第四十三页，共52页。（三）内科治疗

包括：

化疗，免疫及生物，靶向，

内分泌，中医药，支持，对症

1,化疗：新辅助，辅助

不足：指数性杀灭,对正常组织有毒

化疗抗拒,药物难以进入达浓度第四十四页，共52页。2、内分泌治疗

消除激素：手术或药物阻断添加激素：反馈机制，如孕激素治疗乳癌抗激素：拮抗，如TAM3、生物反应调节剂，BRM

化学药物：左旋咪唑微生物制剂：卡介苗细胞产物：干扰素、白介素、TNF等抗肿瘤抗体：赫赛汀、美罗华肿瘤抗原：瘤苗、细胞、亚细胞分子、基因瘤苗效应细胞：NK、LAK……

第四十五页，共52页。

4、靶向药物

根据药物的作用靶点和性质，可分为以下几类：

（1）小分子表皮生长因子受体（EGFR）酷氨酸激酶抑制剂，如吉非替尼（Gefi-tinib,lressa,易瑞沙），埃罗替尼（Erlotinib,Tarceva）（2）抗EGFR的单抗，如西妥昔单抗（Cetuzimab,Erbitux）；（3）抗HER-2的单抗，如赫赛汀（Trastuzumab,Hercepti