成都骨科会议幻灯片-下腰痛疼痛治疗策略

成都骨科会议幻灯片-下腰痛疼痛治疗策略第一页，共20页。下腰痛概述IASP(国际疼痛研究学会)关于疼痛的定义：疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验；下腰痛(LBP)是指后背腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢放射痛；LBP是一种症状而不是疾病；下腰痛具有三大特点1-2：1.TreatingLowBackPain:TheLatestGuidelines.TheNursePractitioner.2008;33(8):8-11.2.徐义明.中国矫形外科杂志.2007,15(9):675-678.在美国，25%的成人一生中均会出现下腰痛，3个月内至少有一整天经历疼痛；是病人向医生求助的第五大常见原因；治疗费用昂贵，每年预计达2630亿美元；发病率高50%以上的下腰痛初次发作在4-8周内可以自愈；呈自限性复发率高达85%。复发性高第二页，共20页。下腰痛的高危人群TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief.TheNursePractitioner.2006;31(4):16-25.健康状况：缺乏规律性运动、身体状况较差者；年龄：超过55岁者；职业因素：一段时间内从事重体力劳动者(如：建筑工人)；肥胖者；椎管狭窄者；吸烟或滥用其他违禁药物者；社会经济状况较差的人群。第三页，共20页。下腰痛的分类TreatingLowBackPain:TheLatestGuidelines.TheNursePractitioner.2008;33(8):8-11徐义明.中国矫形外科杂志.2007,15(9):675-678.非特异性下腰痛(NLBP)：占绝大部分(>85%)，患者无相关疾病或损伤，原因不明；椎管狭窄或神经根性疼痛；特异性下腰痛：除椎管狭窄或神经根病变外其它特定原因导致的疼痛，如肿瘤、结核、感染、骨折性LBP等；按发病原因急性：0-6周；亚急性：7-12周；慢性：>12周按疾病进程第四页，共20页。下腰痛的病因1.TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief.TheNursePractitioner.2006;31(4):16-25.如果患者出现体重明显下降或疼痛夜间恶化，躺卧静息未能缓解，应考虑恶性肿瘤；发生神经系统症状，如突然性膀胱/肠道失禁，或足下垂恶化，可能预示脊髓损伤或神经系统疾病；严重的进行性下肢肌力减退及神经缺损，可能是马尾综合征(caudaequinasyndrome)的表现；肾脏、泌尿系统感染，妇科疾病如卵巢囊肿可导致下腰痛。机械性的脊柱疾病97%内脏疾病2%非机械性脊柱疾病1%腰肌劳损70%椎间盘突出4%椎管狭窄3%肿瘤0.7%感染0.01%炎性关节炎0.3%RedFlags2.徐义明.中国矫形外科杂志.2007,15(9):675-678.第五页，共20页。下腰痛的病因腰椎间盘退变：腰椎间盘突出：占4%；椎间盘源性疼痛：不伴神经根损伤、无节段不稳定、起源于椎间盘内部；关节突源性疼痛：约8%-15%的LBP是由椎间小关节引起，小关节主要分布低阈值的痛觉感受器和Ⅲ、Ⅳ类感觉传导纤维；肌性疼痛：慢性LBP患者存在腰屈伸肌肌力的下降，尤以伸肌为甚，同时存在腰椎前后肌力的失衡。骨刺压迫脊髓神经脊柱，脊髓或马尾肿瘤脊椎滑脱(未显示)脊椎前移(如图)椎间盘突出压迫脊髓神经根椎骨和骶骨骨折*区域通常受脊椎前移或脊椎滑脱影响.TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief.TheNursePractitioner.2006;31(4):16-25.第六页，共20页。背部肌肉解剖结构图颈髂肋肌胸最长肌胸棘肌胸髂肋肌腰髂肋肌胸半棘肌胸多裂肌腰部骶骨横截面胸椎骨肋结节多裂肌棘突回旋肌横突腰椎骨乳头体多裂肌回旋肌棘突背阔肌斜方肌回旋肌多裂肌胸棘肌最长肌髂肋肌T-10level,approximately肋骨第七页，共20页。刘乾贵等.现代医药卫生.2004,20(6):408-9.椎间盘突出与坐骨神经痛神经根椎间盘突出椎间盘腰椎椎间盘由上下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成；纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配；病变椎间盘的髓核成分具有致炎作用。腰椎间盘常因组织退化、脱水、外伤而变性：腰背痛：髓核突出于纤维环内，刺激窦椎神经产生；坐骨神经痛：外层纤维环破裂，髓核从破裂处突出，压迫神经根产生：从下腰部向臀部，大腿后侧，小腿外侧直到足部的放射痛；化学免疫说、炎症说、缺血说。脊髓神经根髓核纤维环椎体椎间盘腰椎，俯视图腰椎间盘突出症以腰4～5和腰5～骶1间隙发病率最高。坐骨神经由腰4～骶3神经根组成。第八页，共20页。下腰痛的疾病进程亚急性疼痛疼痛呈持续迁延过程急性下腰痛，不管何种方法治疗，均可在6-12周后缓解；若患者在这段时间内未得到缓解(约15%)，将发展为慢性下腰痛；慢性疼痛是持续的疼痛，超出预期的正常治愈期或大于3个月。TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief.TheNursePractitioner.2006;31(4):16-25.急性疼痛慢性疼痛第九页，共20页。慢性下腰痛的危害慢性下腰痛是工作相关性残疾的主要原因，5%-8%的患者伴有剧烈疼痛；影响患者注意力及睡眠；患者性情暴躁，易怒；患者经常感到沮丧毫无价值；患者活动明显受限，需离职进行恢复；至少有1/8的患者因慢性下腰痛失业；仅因活动不便而失业方面，慢性下腰痛造成的损失每年约高达620亿美元。TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief.TheNursePractitioner.2006;31(4):16-25.第十页，共20页。急性下腰痛的治疗策略保持运动：卧床不利于急性下腰痛的恢复，尽可能保持活动可加快恢复；应用非甾体类抗炎药(NSAIDs):尽可能最短的时间；给予最低有效剂量；用于低风险患者：没有心血管病或胃肠道出血史。患者主诉：根据疼痛强度选择相应的治疗药物；WHO三阶梯镇痛原则非药物治疗：如果患者愿意，可尝试热敷，冰敷，使用止痛膏(如BenGay)或按摩等方式。TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief.TheNursePractitioner.2006;31(4):16-25.第十一页，共20页。根据疼痛强度选择相应治疗药物世界卫生组织(WHO)疼痛阶梯治疗方案为治疗不同强度疼痛的药物选择提供了一般性指南TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief.TheNursePractitioner.2006;31(4):16-25.WHO疼痛阶梯治疗重度疼痛中度疼痛轻度疼痛强阿片类±非阿片类±辅助药弱阿片类和/或非阿片类镇痛药±辅助药可待因曲马多非阿片类镇痛药±辅助药对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药COX-2抑制剂世界卫生组织,2006第十二页，共20页。WHO三阶梯镇痛原则注意具体细节关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选第十三页，共20页。慢性下腰痛的治疗策略物理治疗：提高活动性，有益于患者损伤恢复；不宜使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)：慢性下腰痛的炎症反应与急性下腰痛不同；应用阿片类药物：多数慢性下腰痛患者连续服用缓释制剂不会成瘾；增加缓解睡眠及抗抑郁的药物：如去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNRI)、5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或三环类抗抑郁药(TCA)；非药物治疗：如果患者愿意，可使用热敷、冰敷、针灸或止痛膏等方法；硬膜外注射类固醇激素：直接注射至受椎间盘压迫的神经根；帮助患者提高应对疼痛的技能，建立积极形象。TreatmentStrategiesforLowBackPainRelief.TheNursePractitioner.2006;31(4):16-25.第十四页，共20页。奇曼丁®在下腰痛中的应用—指南推荐指南曲马多应用描述附注美国护理医生(TheNursePractitioner),2008用于急性或慢性下腰痛疼痛剧烈,对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药控制不佳时;成瘾或滥用的可能性低美国内科医师学会和美国疼痛协会联合发布指南,2007用于急性或慢性下腰疼剧烈疼痛,伤残性痛患者,对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药未能控制(或不能控制)时欧洲慢性非特异性腰痛处理指南,2004用于慢性非特异性下腰痛(LevelA)其他治疗方式(如物理治疗,认知行为治疗等保守治疗)无效时；考虑成瘾风险,缓释剂较即释剂更佳;应按时给药(每12小时1次)而非按需服药初级照护医师处方指南,澳大利亚新南威尔士(NSW)下腰痛治疗评估组,2002用于非特异性下腰痛：缓释片剂(SR),100-200mg,每日2次谨防药物间潜在的相互作用,尤其与抗抑郁药间;缓释剂(SR)有效美国家庭医生,2009用于慢性下腰疼非甾体类抗炎药治疗不佳患者第十五页，共20页。奇曼丁®片全面满足WHO镇痛原则第十六页，共20页。2000-2001年，一项开放，随机，双盲，安慰剂对照研究：评价曲马多缓释剂治疗慢性下腰痛的疗效和安全性386例下腰痛患者(VAS≥40)，随机给予曲马多缓释剂300mg

(n=128)，200mg

(n=129)或安慰剂(n=129)，每日一次，治疗12周1407安慰剂曲马多200曲马多300VAS增加值奇曼丁®治疗慢性下腰痛的疗效

——主要疗效终点VorsangerGJ,etal.JOpioidManag.2008Mar-Apr;4(2):87-97.第十七页，共20页。奇曼丁®治疗慢性下腰痛的疗效

——次要疗效终点2000-2001年，一项开放，随机，双盲，安慰剂对照研究：评价曲马多缓释剂治疗慢性下腰痛的疗效和安全性。386例下腰痛患者(VAS≥40)，随机给予曲马多缓释剂300mg

(n=128)，200mg

(n=129)或安慰剂(n=129)，每日一次，治疗12周VorsangerGJ,etal.JOpioidManag.2008Mar-Apr;4(2):87-97.曲马多缓释剂300mg(n=127)曲马多缓释剂200mg(n=129)安慰剂（n=126）当前疼痛强度评分各指标平均变化值(1-12周，ITT人群)患者总体评估Roland功能障碍指数睡眠质量评分注：当前疼痛强度评分与睡眠质量评分采用VAS评分标准（0-100mm），其实际变化是图中标示的10倍；患者总体评估：1=差，2=普通，3=好，4=很好，5=极佳；roland功能障碍指数（24个问题组成）第十八页，共20页。奇曼丁®治疗慢性下腰痛的安全性071421头痛眩晕恶心腹泻便秘失眠曲马多300m