三甲资料之医疗质量管理

质量管理工具——PDCA主讲人：杨松涛华西附四院医院（疗）质量管理工具----

PDCA循环PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。

PDCA循环P——Plan计划，确定方针和目标，活动计划.D——Do执行，实地去做，实现计划内容.C——Check检查，总结执行结果，注重效果，找出问题.A——Action行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环.

PDCA循环Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始

PDCA：简表

程序项目：XXX

资料P

计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】

D

培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……C

检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录A

总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见

持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）

PDCA循环的步骤PDCA循环的4个阶段可分为8个步骤：第一阶段：计划（P）。P即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划，以及检查评价计划的工作过程。有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工作等。任何计划都要考虑5W1H。

PDCA循环的步骤根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖面，可以将计划分为长期计划(超过5年)、中期计划（2-4年）、短期计划（1年内）；战略性计划和战术性计划；指令性计划和指导性计划；整体计划和局部计划等。计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准法等

PDCA循环的步骤计划（P）阶段又可以具体分为4个步骤（列问题、找原因、定目标、定方案）1）分析形势（问题、原因）：分析形势时要考虑社会需要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。可以进行SWOT分析：S（strength）：组织内部的优势；W（weakness）：组织内部的劣势；O（opportunities）：来源于组织外部可能存在的机遇；T（threats）：来源于组织外部可能的威胁或不利影响。

PDCA循环的步骤2）设定目标：目标的表达应该是“时间+要求+指标”。设立目标是应满足的条件，可以用SMART黄金原则体现。S(specific)-------明确性：具体标准，不能含糊和笼统。M(measurable)-----衡量性，可度量。A（acceptable）---可接受性：目标是要能够被执行人所接受。R（realistic）----实际性：指在现实条件下是否可行、可操作。T（timed）--------时限性：完成目标的时间限制。

PDCA循环的步骤3）评估资源。4）拟定被选方案，比较方案，选定计划方案，制定辅助计划。编制预算，用预算的方式使计划数字化。

第二阶段：实施（D）5）实施（D阶段）：按照制定的计划措施认真执行。PDCA循环的步骤

PDCA循环的步骤第三阶段：检查（C）。6）检查效果（C阶段）：根据计划的要求，检查实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标。

PDCA循环的步骤第四阶段：处理（A)。7）制定巩固措施及总结和下一步打算（A阶段）：根据检查结果进行成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。8）总结和下一步打算（A阶段）：（介于两循环之间）：提出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的工作。医疗质量管理方法：PDCA

PDCA循环八个步骤检查实施计划对策

巩固成果处理遗留问题找问题找原因确定目标PDCA

PDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACD

PDCA循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD原有水平改进

新目标新目标不断改进APDCAPCDACPDPLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源8个步骤

PDCA小结8个步骤DO5.实施行动计划CHECK6.检查、评估结果（分析数据）ACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环

PDCA小结

PDCA与质量持续改进（CQI）质量持续改进（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项。利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新。F-发现问舒题O-成立改进布小组C-明确现行沟流程和规棍范U-出现问拾题的根脂本原因符分析S-选择可改耗进的流程P计划D实施C检查A处理“F”阶段泽发现问煤题Find梨ap岔roce迷sst尿oim尾prov贡e选择有泉待改进尼的问题高风险欺、高频弹率、易剃出问题确定CQI是解决古该问题蠢的最佳咳途径定义问题输的范畴“F”阶段锄发艳现问题Fin逗da枕pr晚oce隆ss分to违imp置rov道e领导层通指定的创重要领哀域XX年医院舞改进目逗标：降犁低门诊座病人均贱次费用内/外部顾客拴的抱怨“CT预约排队坡时间太长瘦了！”不良事技件或近牵似错误严重不蠢良事件“F”阶段纠发现问输题Find悬ap倦roce鸡sst意oim菜prov奏e监控指辽标的不拦良趋势某病区某良年满意度窄调查的趋系势图“O”阶段雕成立CQI小组Org奇ani陵ze敏at孔eam抱th钞at构kno轧ws闪the忙pr纺oce闷ss确定CQI小组组誓长从医院阁的不同筝层面恰食当地选拉择小组横成员必要时确公定一位协驻调员指导俊小组工作CQI小组成员年达成一致稼的改进目阳标6~1鉴0人“O”阶段缘瑞成立CQI小组Org暑ani林ze邮at蚀eam炒th振at凶kno厚ws球the肯pr万oce晕ssCQI小组是临革时性组织组长改进任务组织会议与委员会保持沟通成果报告成员原因分析采取措施参与改进“C”阶段明确现扬行流程做和规范治；查找菠最新知分识和有姥用的信倚息Clar吧ify名the屿curr举ent久know休ledg况eof送the狼pro昨cess画出流漏程图识别该超流程所历涉及的藏人员、迹制度、丘方法、押环境等慕信息找出关键确质量特性扰（KQC,联Key格Qua股lity绒Cha晚ract糊eris饿tics）建立流程苗监控指标租并收集数拉据“U”阶段品问题的根楼本原因分着析Unde酸rsta脑ndt炒hec敌ause编sof营pro吉cess芳var用iati部on使用鱼迈骨图、哭排列图槽、散点坚图、控勇制图等乳工具分吴析数据深入理饼解当前窝存在问少题与改冠进目标单之间的铅差距Analyze环境事项设备人员患者安全规定药材业务人妥员素质手术麻醉患者人闷数患者病情人员责企任心患者年龄血液制冒品业务人员数量危急值信息设挂备治疗设备检查设控备医疗耗荐材病房病床相关药介物鱼骨图安全教潮育操作常规规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人度、陪人身份沟通手卫生管理人员“S”阶段够选磁择流程改籍进的方案Sele陕ctt饶hep些roce妹ssi拴mpro芒veme摘nt运用头脑遣风暴法寻日找所有可交能的改进晶方案分析后播确定最长佳改进访方案对达到煌目标的聋贡献最严大，而饿花费和发困难又衰较少与医院庆宗旨相要一致一些措储施可能轨需要获盘得批准缸后才能塑执行方案1方案2方案3方案4关键问题“P”阶段朵计划糠阶段Pla闻nt压he知imp疲rov套eme务nt如and卡c傍ont皆inu增ed貌dat尊ac亿oll续ect夸ion制定行动均计划和资办料收集与纽奉分析计划公，明确：谁在什哗么时间削内完成裤哪些任睛务实施过程胆如何控制实施多长狐时间在改进过飘程的哪些率环节实施两测量数据如扶何收集“D”阶段格实哭施阶段Dot运hei抬mpro已veme允nt,膊data拢coll宁ecti宏on,拔and难anal贺ysis实施改进酸措施收集数于据“C”阶段杰检查阶卡段Chec耍kan输dst瓣udy刑the这resu槽lts检验数据虾收集是否舅充分准确比较预快期目标涨与实际依结果的薄差别得出结论保持对字流程的乔改变放弃改变进一步研王究后定论“A”阶段们处遇理阶段Act蜜toh舟old粗the显gain米and拣to元cont吵inue片toi止mpro好vep跪roce拍ss接受制度化继续监控，确保系统稳定运行推广从单一部门至全院放弃分析原因持续寻找进一步改进空间下一个PDCA总萄结计划（P）是写你绩要做的执行（D）是做你胜所写的检查（C）是看具你所做如的处理（A）是指奋导你下朋一步该控怎么做使用PDCA循环的值方法进葡行质量君管理与江控制,形成质量烈管理的良给性循环体芹系,可使质领量得到钳持续改昏进。PDCA循环的运耕用实例PDC府A循环的伸运用实锋例PDCA举例1:危机值管络理的PDCA持续改进3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。PDCA举例1:危机值韵管理的PDCA持评续改从进检验科周危急值兔管理制圈度如下造：检验科在锤发现出现伐上述危急变值时，在随确认仪器药设备正常融的情况下检，立即复收查，复查脾结果与第鉴一次结果阿吻合无误剑后，立即引电话通知购临床，并摆在《检验危急肥值结果登父记本》上详细记貌录，记录秩上检验日露期、患者钞姓名、病戴案号、科挽室床号、帜检验项目森、检验结奸果、复查炊结果、临岭床联系人馅、联系电飞话、联系错时间（min）、报告率人、备注幼等项目。PDCA举例1:危机值管蝇理的PDC辣A持恶续改进临床科滚室危急虚值管理诉制度如技下：临床科室尝由医院统惯一制定危唤急值登记蛛本，登记放内容包括锈检验日期牌、患者姓图名、病案督号、科室兆床号、检痒验项目、办检验结果躬、检验科感报告人名驶字，接电良话人员签宾名及时间夫，报告医闷师签名及枕时间，处局理方法，从效果评估允等。医务近科不定期躲组织医院岛质量管理蜓小组成员轧进行检查央。某院2009年9月份制定模了危机值机管理的相板关规定及容流程.在执行估了近一洗年中,发现还巴存在危初机值管贩理执行款不到位斑的情况,比如存沿在检验学危机值烘未能及歼时处理颈的情况圾而造成更病人家蹄属的投照诉及纠吵纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)PDCA举例1:危机值管景理的PDCA持续改进P-pl忆an分析问题餐产生的原候因流程不合绪理?制度不完碑善?制度执行箱不到位?召集检验般科，临床屿科室主任木、三级医嚼师以及护士长肤等人员召跟开会议，祥讨论问题贯产生的原因傍，并作存好记录(头脑风含暴法)。P-pl蓝an：分析危机值调管理不炸到位的桥原因列出所有层的原因:1.人员紧张(3)2.工作量樱大(2)3.电脑速检度慢(1)4.设备陈旧,处理速组度慢(3)5.临床医告师未引封起足够菜的重视(8)6.流程存尼在缺陷(5)7.检验科葱与临床绕科室之鼠间缺少旷沟通(9)P-pl踪蝶an：因果图P-pl千an：柏拉医图P-pla昌n：根据所深分析的原野因制定整评改的目标润和计划目标:制定更深加合理避优化的尾检验科券危机值音管理流药程,加强危留机值管羞理的落向实,减少检私验科危例机值管斩理的环溪节漏洞局，漏报就率控制顿在0.05浴%，减少驱医疗差科错的发补生。P-pl愉an:计皮划针对前述舰的三个最圣主要可控挺制因素制瞧定:1、检验尚科与临帮床科室梁之间缺枪少沟通解决办法:每一个月筐召开临床滑科室与检亦验科之间猾的碰头会,就加强危查机值管理蔬进行协商,解决落惯实碰到偶的困难,作好会享议记录(原始资透料的积勇累)2、……P-pl辆an:计狐划临床医桶师未引闸起足够把的重视医教科杨组织临你床危机适值相关吃知识的柔培训，溪并进行隙考核，昆将危机魂值管理彼纳入医需院综合拴目标责耐任制管寇理，严捧格落实左，如果娃由于未睛严格按脸照危机勺值管理栋执行而右造成医坑疗纠纷益的，严笛肃处理爽。（培训谢幻灯，练签到表蒜，学习泉记录，沈考核记盘录，原亦始资料摸的累积抬）P-pl鬼an:计划流程存在于缺陷设计更浅合理优弹化的流血程，比角如在原氏有流程朽的基础坐上引进殖电脑强餐制报告谊程序，歌如果检烦验科危岸机值发念出电脑币警示后虎，科室肢内电脑钢不能再胆进行其伸他操作刑，只能误处理完持危机值悬后才能炮进行其吼它操作醋。P-pla酿n:计划书时间2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程D-Do医护培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check

设计表单，进行危机值检查，督促工作A-Action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决D-do：执行按计划书叛执行。C-ch出eck检查的目酸的就是严欲格落实危垮机值相关汪管理的规字定，通过萌制定表单纵进行检查方，并将问年题进行汇版总。以便贿进行效果页评价。C-che营ck：医院危机绑值检查表藏单名称项目分值制度知晓情况危机值流程的知晓程度（10分）危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2．查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。

效果评估科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。A-act叠ion（总结卵、固定搭、改进懒）总结经验醉：比如经过叨以上的整颜改，我院彼危机值的回管理得到颜了进一步脑的加强，没优化了流禁程，并且茧使得危机年值漏报率寻降至0.0谢5%以下甚至催接近0。就达到杜了预期的籍效果。结牧果可以通途过图示表肌示，如下耻：PDC衔A循环遗留的问毛题进入下退一个PDCA循环中架去解决颈。PDC件A举例2“确立查对无制度，识意别患者身狱份”

程序项目：确立查对制度，识别患者身份

资料P

计划与标准就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，重点部门患者使用“腕带”等标识患者身份，严格执行“查对制度”、“转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗告知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。

D

培训实施科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录C

检查医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）科室：自查记录A

总结医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见

改进医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDC侦A举例3.1执行手剖卫生规匠范，落冻实医院诞感染控除制的基忧本要求

程序项目：手卫生规范

资料P

计划与标准标准:卫生部《医务人员手卫生规范》；手清洁、手消毒、外科洗手操作规程,《百色市人民医院医护人员手部清洗消毒规定(2009年12月25日修订)》；意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均＞95%

D

培训实施医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录C

检查医院感染管理科：手卫生每月督查记录各科室：手卫生自查记录记录洗手依从性及洗手正确率A

总结医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，