主主题三：医院感染控制标准执行案例

严执规范、逐项落实

精准感控、确保安全提供机构：中国医科大学附属盛京医院机构级别：三级甲等综合医院

“执行规范我最行”之《病区医院感染管理规范》

主主题三：医院感染控制标准执行案例三XXXXX标准01执行标准背景03执行标准过程02执行标准计划Contents目录04执行标准成效05执行标准总结执行标准背景01PARTONE执行标准背景我们科室位于中国医科大学附属盛京医院附属滑翔院区。国内综合医院较大的风湿免疫病房。年出院病人4300人次，患者平均住院日10天。国内综合医院较大的风湿免疫病房科室蓬勃发展影响力不断增加感控护士1医生总数21

护士总数28编制床位120执行标准背景风湿免疫性疾病患者免疫功能紊乱、机体抵抗力低下，病情迁延、反复、难愈，长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂等治疗，属于医院易感染人群，更好的落实《病区医院感染管理规范》是保障诊疗和患者安全的前提。执行标准计划02PARTTWO执行标准计划明确病区医院感染管理、建筑布局和医院感染防控的基本要求，规范病区医院感染管理工作，执行并落实《病区医院感染管理规范》目标：确保医疗安全执行标准过程03PARTTHREE执行标准过程-《病区医院感染管理规范》人员职责教育与培训管理要求布局设施布局设施感染病例监测消毒相关监测医院感染监测与报告标准预防手卫生清洁与消毒隔离VAP/CRBSI/CA-UTI/SSI/MDR抗菌药物使用管理消毒物品与无菌物品管理一次性医疗器械管理医疗废物及污水管理医院感染预防与控制医务人员其他相关人员职业防护监测管理防控规范病区医院感染相关各项工作科室管理-组织篇感控护士护士长副主任主任医生、护士、卫生人员齐心协力，建立科室感控管理团队增设感控护士、组织架构合理、病房内全员参与总住院医生护士物业人员科室管理-职责篇建立科室感染管理体系，职责明确，制定切实可行的制度，及时更新，指导和约束工作人员诊疗行为感控工作做实科室管理-培训篇根据科室实际情况，分层次（医生、护士、卫生人员、患者及家属）多种模式进行培训。

利用早会时间对医护生、护士开展院感相关知识培训并考核。发现工作人员欠缺知识点，制定计划、签到、培训、考核、总结、存档科室管理-培训篇面向物业人员开展清洁与消毒、手卫生、职业防护等。物体表面消毒职业防护消毒液配制手卫生感控工作做实科室管理-培训篇不断创新培训模式，全员参与，营造感控氛围，提高感控意识手卫生感控工作做实科室管理-培训篇患者及家属共同参与感控，多途径进行健康教育指导提高个人卫生意识和主动预防风险能力床旁指导健康教育讲座宣传视频走廊学习园地合理布局-设施、设备完全符合院感防控要求科室参与初期建设设计，功能用房完善，创建医患双满意诊疗环境病室适合隔离使用病室床单元设备带（呼叫、吸氧、吸引）洗手设施、卫生间床单元床上用品柜、椅床间距1米隔帘整洁宽敞安静舒适功能齐全病区病室医生办公室护士站值班室治疗室清洁间等医院感染监测与报告-感染病例监测篇管床医生负责总住院审核24小时内上报依托信息化EMR系统自动预警便捷有效沟通实时监控。医院感染监测与报告-感染病例监测篇主任每月带领全体医生，对医院感染危险因素进行分析、讨论，采取有效措施。总住院主治医副主任研究生同组医生管床医生主任医院感染预防与控制-手卫生篇创新模式，感控护士组织科室摄影大赛医院感染监测与报告-消毒相关监测篇消毒液现用现配，配置后浓度监测，24小时过期，专容器，标识清晰。紫外线灯照射强度监测，做好登记。医院感染预防与控制-标准预防篇倡导自身及患者安全理念，全体医护人员切实执行！遵守咳嗽礼节、防止针刺伤医院感染预防与控制-手卫生篇时刻提示执行手卫生，“手”出健康配备手卫生设施营造手卫生氛围医院感染预防与控制-手卫生篇感控护士每月开展手卫生依从性监测，每周一次，每次30分钟，每月HIS系统上报，专职人员给予审阅和指导。手卫生依从性从50%提高到87%医院感染预防与控制-清洁与消毒篇清洁、消毒方法得当，病区无死角，诊疗用具、生活用品、床单元均安全使用最大的风险隐患是：最基础、简单的操作被忽视！！医院感染预防与控制-隔离篇正确采集标本，重检测，分级管理，临床药师把关，配液中心集中配置，确保抗菌药物合理、安全使用。依据疾病传播途径，正确选择隔离方式，物品专用，穿戴相应的防护用品，全院遵守，严格终末消毒。医生护士卫生员保洁人员患者及探视人群医院感染预防与控制-抗菌药物使用管理篇正确采集标本，重检测，分级管理，临床药师把关，配液中心集中配置，确保抗菌药物合理、安全使用。住院医师一线药物主治医二线药物副主任医师以上三线药物18.07HIS系统抗菌药监控，提升药物合理应用医院感染预防与控制-消毒物品及无菌物品管理篇借助医院信息化、物流系统的支持下，每天请领、配送，有效循环利用医院感染预防与控制-一次性医疗器械管理篇统一采购，EMR请领，最小量保存，专人配送，正确检查安全性，不良上报。一次性使用医院感染预防与控制-医疗废物管理篇掌握医疗废物正确分类方法，专人收集，有效封口，做好标识，转运联单制，统计数量，认真交接，设定路线运送，专门机构处理。科室垃圾分类明细医院感染预防与控制-医疗废物管理篇专用容器、专用包装物、专位置、专用梯、专人取、监控监视专用梯监控定位医院感染预防与控制-职业防护篇遵循标准预防，正确配备和使用防护用品，安全处理锐器，严防职业暴露！科室职业暴露发生率“零”执行标准成效04PARTFOUR执行标准成效：观念转变、习惯改变、执行力提高、工作规范化看被动喊知识缺乏守操作欠规范态度主动考核熟练掌握监督操作规范BEFORENOWVS执行标准成效：重痕迹管理，随时查阅，PDCA模式，促持续质量改进培训、计划总结、签到课件、照片感控工作月报表每月打印院级月检查反馈打印归档新规范新制度更新打印存在问题原因分析纠偏措施跟踪上月存在问题下月工作计划及重点执行标准成效：列举院感发病部位、病原体，警示临床医生，同时加强科室消毒隔离措施、物体表面消毒、手卫生,减少院感发生。组织感控活动，倡导安全理念，增加慎独精神，

切实做好医院感染防控，确保医疗安全。

组织感控活动，倡导安全理念，增加慎独精神，

切实做好医院感染防控，确保医疗安全开展感控活动科室手卫生依从性逐渐提高执行标准成效：时时监督时时提醒发挥感控护士最大力度医护人员手卫生依从性从70%到提升至85%执行标准总结05PARTFOUR

医务人员院感防范意识差，增加科室培训，提高认识。执行标准总结：

医务人员自我防护意识不足，开展针刺伤演练。医院感染报告意识不强，总住院早会点名批评，责任到人，层层落实。定期查与随时查相结合。监测是基础、管理是手段、控制是目的。

工作难点与对策执行标准总结：严格执行规范，营造理想的