皮肤性病学资料：性传播疾病

PAGE第二十八章性传播疾病三明市皮肤病医院伍显明主任医师第一节概论1、性病的定义：“性传播疾病”（sexuallytransmitteddisease,STD），是指以性接触为主要传播方式的一组疾病。STD严重危害患者的身体健康，性病的传播和流行已成为一个严重的公共卫生问题。1975年WHO将生殖器念珠菌病、滴虫病、细菌性阴道病、阴虱等能够通过性行为传播的疾病也例入性传播疾病范畴，现在已达20多种，并用STD命名。我国通常所说的“性病”涵义比较狭窄，经典性病只包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿等五种，目前我国卫生部门列为性病的有8种，包括：淋病、梅毒、艾滋病、尖锐湿疣、软下疳、生殖器疱疹、非淋球菌性尿道炎、性病性淋巴肉牙肿，其中淋病、梅毒和艾滋病是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。2、性病病源学及临床特征：引起性病的病原体种类繁多，包括病毒、细菌、衣原体、支原体、真菌、螺旋体、原虫、寄生虫等，详见课本219页表28-1。3、性病流行现状：性病艾滋病的流行是当前我国突出的社会问题之一。解放前,我国性病流行猖獗,1949年前后,估计全国约有性病病人1000万左右。解放后,采取了一系列措施,性病特别是梅毒的发病率迅速下降,在1964年我国宣布基本上消灭了性病。20世纪70年代末,性病在我国又死灰复燃,发病地区不断扩大,发病人数日益增加,从沿海向内地,从城市向农村,从社会向家庭扩散蔓延。性病疫情上升,与艾滋病(AIDS)疫情上升并驾齐驱，对社会经济和人民健康都产生了严重影响,截至2011年9月底，累计报告艾滋病病毒感染者和病人42.9万余例，其中病人16.4万余例，死亡8.6万余例。艾滋病报告死亡率占法定传染病的第一位。目前31个省(区、市)均有疫情报告，地区间存在很大差异。一些省份如云南、广西、广东、新疆和河南等地的感染人数较多。我国大部分艾滋病病毒感染者是经注射吸毒共用针具及包括性服务、男同性性行为感染，目前我国估计艾滋病感染者约70万人，其中相当一部分人还未被发现。4、性病的传播途径：性接触传染、经血液传染、间接接触传染、母婴传染。5、性病的诊疗原则：(1)诊断：流行病学、临床症状、实验室检查.(2)处理原则：针对病原体的治疗、对症治疗、病征处理。(3)健康教育：(4)疫情报告：第二节梅毒P221梅毒是一种经典性病，由梅毒螺旋体（苍白螺旋体）引起，患病后病程漫长，早期侵犯生殖器和皮肤，晚期侵犯全身各器官，病变几乎能累及全身各个脏器。不仅可以通过性行为传播，并可以由母亲传染给胎儿，危及下一代。由于其病程长，危害性大，是一种严重危害人体健康的性病。一、病因及发病机理：病原体苍白螺旋体，又称梅毒螺旋体，为细长螺旋形微生物，长7～14um，宽0.25um。有6～12个螺旋。其螺旋规则约1um。螺旋体透明不易着色，故用普通显微镜很难看到，梅毒螺旋体在适当生活条件下要进行横断分裂生殖，每３０～３３小时繁殖一次，为厌氧微生物，在体外很容易死亡。在潮湿之器皿和毛巾上可生活数小时。100℃温度立即死亡，对寒冷抵抗力强，-78二、梅毒的传染途径展1、性接触传染2、胎传3、非性接触传染4、血源性感染。三、梅毒的临床表现：梅毒的临床分期：详见教材222页。(一)后天梅毒(获得性梅毒)

1.一期梅毒：具有很强的传染性。主要症状为硬下疳，男性多在阴茎包皮、冠状沟、系带或阴茎头上，同性恋男性常见于肛门、肛管或直肠，女性多在大、小阴唇或子宫颈、乳房，极个别的发生舌部损害。一般出现在性交后2-4周，开始时为一丘疹或米粒大小红斑，以后隆起形成豆大至指头大硬结，多为单发，很快破溃糜烂，有浆液性渗出，渗出液内含大量梅毒螺旋体，故传染性较强。2.二期梅毒：一期梅毒在出现硬下疳后，梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液传播到全身，使人体几乎所有的组织及器官受累，经过6-8周的潜伏期，可出现低热、头痛、全身不适、肌肉和关节酸痛、浅淋巴结大、皮肤粘膜疹、虹膜睫状体炎等症状。二期梅毒主要有以下表现：(1)二期早发梅毒疹。其特点症状复杂，疹型多样，损害分布广泛、稠密、对称、境界清楚、不痛不痒；疹子形态虽多，主要有以下几种：斑疹型、丘疹型、斑疹性梅毒疹、扁平湿疣、脱发、梅毒性白斑、粘膜损害。(2)二期骨骼损害。由于梅毒螺旋体侵犯了骨骼及骨关节引起的，无明显炎症现象。特点为在晚上和静止休息时疼痛加重，而白天及活动时较轻，多发生于四肢的长骨，在初次接受治疗时有增剧反应。

(3)二期神经梅毒。多为无症状性神经梅毒，虽无症状，但脑脊液有异常变化，如蛋白增多，淋巴细胞数增加，脑脊液VDRL试验阳性，胶体金曲线异常等。还可发生脑膜炎，脑血管梅毒及脑膜血管梅毒等。(4)二期眼梅毒。可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉胳膜炎、视神经炎和视网膜炎等。

(5)二期复发梅毒。因治疗不彻底或病人免疫力下降，二期损害消退后可重新出现。时间是在感染后，1-2年内。其损害与二期梅毒大体相似，但皮疹数目较少，分布比较局限，群集的倾向较二期时更为明显，破坏性较大，血清复发时，可无其他症状。三期梅毒（晚期梅毒）：早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经一定潜伏期，通常为2-4年后，约有1/3患者发生三期梅毒。除皮肤、粘膜、骨出现梅毒损害外，尚可侵犯内脏，特别是心血管及中枢系统等重要器官，危及生命。三期梅毒的共同特点为损害数目少，破坏性大，愈后遗留萎缩性瘢痕；客观症状严重而主观症状轻微；损害内梅毒螺旋体很少，传染性小；梅毒血清反应阳性率低。（1）晚期皮肤损害：主要分两型：结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿。（2）晚期粘膜梅毒：主要发生于口腔、鼻腔及舌部。口腔损害常发生于硬腭，呈结节性树胶肿，往往在硬腭近中央部发生穿孔，为三期梅毒的特征性表现。鼻中隔亦常形成树胶肿，并可损伤骨膜及骨质，出现鼻中隔穿孔，形成鞍鼻。（3）三期骨梅毒：常见者为骨膜炎，表现为骨骼疼痛、骨膜增生、胫骨受累后形成佩刀胫；以长骨多见。其次为树胶肿，对称发生于扁骨，以颅骨多见，可形成死骨及皮肤溃疡。（4）内脏梅毒：任何内脏皆可受累，但以心血管梅毒最常见而重要。基本损害为主动脉炎，可进一步发展为主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。（5）神经梅毒：主要为脊髓痨及麻痹性痴呆。该二病各有其特有的临床表现，脑脊液检查对诊断有很大帮助，包括细胞数目增多，蛋白定量阳性，特有的胶金曲线，脑脊液梅毒血清反应阳性（二）先天（胎传）梅毒：系由患梅毒母亲体内的梅毒螺旋体经胎盘及脐静脉进入胎儿体内所致。受感染的胎儿可发生死产、流产或分娩出先天梅毒儿。先天梅毒的经过基本上与后天梅毒相似，但有以下几点不同，即先天梅毒由胎盘传染，不发生硬下疳；先天梅毒在胎儿期即受到感染致胎儿的生长发育受到影响而引起一些后天梅毒所没有的症状；先天梅毒早期症状较后天者重，晚期症状较后天者轻。先天梅毒分早期和晚期先天梅毒。1、早期先天梅毒:患儿年龄在2岁以下，往往早产、营养不良、消瘦、皮肤干皱脱水，呈老人面貌，哭声低弱嘶哑。严重者可有贫血及发热。与后天梅毒的二期皮损大致相似，口围及肛门周围常融合成深红色浸润性斑片，常形成放射状皲裂，愈后瘾呈放射状瘢痕，具有特征性。由于鼻炎长期存在及发展时可形成溃疡，最终引起鼻中隔穿孔或发生鞍鼻。骨梅毒常见为软骨炎(佩刀胫)。2、晚期先天梅毒皮肤粘膜梅毒：其症状与后天者相似，唯发病率较低，其中以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻粘膜，破溃后形成上腭穿孔和鞍鼻。结节性梅毒疹少见。

眼梅毒：以间质性角膜炎最常见。骨梅毒：多见者为骨膜炎，常累及胫骨，引起胫骨肥厚前弓，称军刀状胫。较少见的骨损害为双侧渗出性关节炎，其特点为膝关节肿胀，轻度强直，不疼痛，称Clutton关节。神经梅毒：可发生脑膜、脑膜血管和脑实质梅毒，表现为一或多个肢体麻痹；第8脑神经受累导致神经性耳聋、视神经萎缩、癫痫发作、脊髓痨和麻痹性痴呆。标记性损害

哈钦森牙：切牙切缘中央呈半月状短缺，上宽下窄，牙体短而厚呈圆柱状，牙间隙增宽。

实质性角膜炎：呈急性角膜炎（疼痛、流泪、失明），继之角膜混浊，部分或完全失明，抗梅毒治疗常无效。神经性耳聋：多发生于学龄儿童，成人罕见。先有眩晕，随之丧失听力。以上三种表现合称为哈钦森三联征。（三）潜伏梅毒：感染梅毒后经一定的活动期，因治疗影响或机体抵抗力增强，临床症状暂时消失，但未完全治愈，梅毒血清反应仍为阳性。对潜伏梅毒的诊断必须进行细致的病史询问，全面的体格检查和实验室检查，特别是脑脊液检查，以排除内脏梅毒和神经梅毒。潜伏梅毒包括后天梅毒及先天梅毒，均可分为早期潜伏梅毒（感染2年以内）及晚期潜伏梅毒（感染2年以上）。四、梅毒的实验室检查：1、暗视野显微镜检2、梅毒血清学检测（RPR、TPPA）3、梅毒螺旋体IgM抗体检测4、脑脊液检查五、梅毒的诊断：（一）病史：有无婚外性乱史。（二）体检：应作系统全面检查，早期应注意检查皮肤、粘膜，特别是掌跖、阴部、肛门等处。晚期除注意皮肤粘膜外，还应注意心血管和神经系统。（三）实验室检查梅毒的治疗原则：梅毒的治疗原则是诊断正确，治疗及时，剂量足够，疗程正规。治疗后应定期追踪观察，并对其配偶及性伴侣同时进行检查及治疗。目前治疗梅毒的首选药物是青霉素，其优点为疗效高、疗程短、毒性低，迄今尚无耐药病例发生。梅毒的治疗方案详见226页。七、治疗的注意事项：1、本病应早期、规则、足量。2、强调性伴同时接受治疗。3、治疗后定期随访复查。4、复发患者应加倍量复治。5、防治吉—海氏反应。第三节淋病(见227页)淋病（gonorrhea)是最常见的性病之一，是由淋球菌所致的泌尿生殖系统化脓性炎性疾病。也可播散感染眼、咽、直肠和其它部位。一、病因及发病机理：淋球菌是一种革兰氏阴性双球菌，呈卵圆形或肾形，成对排列，其接触面平坦或稍凹，常存在于多形核白细胞的胞浆内。无鞭毛、芽胞，常成对排列。淋球菌离开人体后不易生长，对理化因子的抵抗力弱，摄氏42度存活15分钟，50℃只存活5分钟；但在脓汁中则能保持传染性10余小时甚至数天。对一般消毒剂亦很敏感。由于其表面的菌毛含有粘附因子，粘附到柱状上皮细胞的表面进行繁殖，二、传播途径1、通过性接触传染：主要是通过性交或其他性行为传染。淋病患者是传染源，性接触是淋病主要传播方式，传播速度快，而且感染率很高，感染后3-5天即可发病。感染人群中以青壮年为主。2．间接传染：此种情况较少，主要是接触病人含淋病双球菌的分泌物或被污染的用具，如沾有分泌物的毛巾、衣被，甚至于厕所的马桶圈等均可传染，特别是女性。新生儿经过患淋病母亲的产道时，眼部也可引起新生儿淋菌性眼炎，妊娠期妇女淋病患者可引起羊膜腔内感染，包括胎儿感染。临床表现：淋球菌感染的临床表现取决于感染部位，感染时间长短，感染株毒力，机体免疫力及是不断同时感染其它病原体等。淋病可分为无并发症（单纯）淋病和有合并症淋病。（一）、无并发并症淋病1、男性急性淋病、急性淋菌性尿道炎：潜伏期为1-14天，常为2-5天。初起，为急性前尿道炎、尿道口红肿及刺痛，尿道口溢脓，脓液呈深黄色或黄绿色，急性症状第一周最严重，若不治疗，持续一月左右症状逐渐减轻或消失。2、女性急性淋病：女性原发性淋球菌感染主要部位为子宫颈。淋病性宫颈炎患者早期常无自觉症状，宫颈充血，触痛，脓性分泌物的增多，常有外阴刺痒和烧灼感。这些非典型的症状使患者往往不去就诊治疗，因而成为主要的传染源；淋菌性尿道炎常于性交后2-5天发生，尿道口充血，有触痛及脓性分泌物，轻度尿频、尿急、排尿时有烧灼感；淋菌性前庭大腺炎表现为腺体开口处红肿，剧痛，严重时可形成脓肿。妇女淋菌性外阴阴道炎，表现阴道脓性分泌物较多，有时阴道及尿道有黄绿色分泌物，排尿疼痛，外阴部红肿。分泌物可流至肛门，引起刺激症状。严重时引起淋菌性直肠炎。3．淋菌性肛门直肠炎：主要见于男性同性恋。妇女多由阴道自身感染所致。表现有里急后重，有脓血便，肛管粘膜充血，脓性分泌物，淋球菌培养阳性。4．淋菌性咽炎：主要见于口交者，所谓“口淫”西方同性恋或异性恋者多见，表现为急性咽炎或急性扁桃体炎，偶伴发热和颈淋巴结肿大。有咽干不适，咽痛，吞咽痛等症状。5．淋病性结膜炎：新生儿多出生后2-3天出现症状，多为双侧，眼睑红肿，有脓性分泌物，成人多为自我接种，常为单侧，表现同新生儿。由于有脓液外溢、欲称“脓漏眼”一旦延误治疗，则角膜呈蒸汽状，角膜穿孔。导致失明。（二）淋病并发症1、淋病性龟头包皮炎：由淋病的脓性分泌物刺激龟头及包皮内叶所致。开始局部烧灼、瘙痒感、微痛、包皮水肿。龟头潮红及轻度糜烂，重症者包皮全部呈现显著浮肿，不能上翻，龟头肿大。2、淋病性前列腺炎：分为急性与慢性两种3、淋病性附睾炎：4、淋病性精囊炎。5、女性淋病的主要并发症为盆腔炎：包括输卵管炎、子宫内膜炎，继发性输卵管卵巢囊肿及破裂所致的盆腔脓肿、腹膜炎等。（三）、播散性淋球菌感染：播散性淋球菌感染是由于淋球菌通过