女性生子系统炎症专家讲座

女性生殖系统炎症同济医院钟刚女性生子系统炎症第1页女性生子系统炎症第2页滴虫性阴道炎一、病因滴虫性阴道炎是最常见阴道炎，抗原体为阴道毛滴虫，易在酸性较低环境中繁殖。滴虫生活力很强，在3-5℃下能生存21天，在pH小于5或大于7.5环境中则不生长。常隐藏在阴道皱壁中及腺体内，成为复发根源。滴虫还可寄生于尿道、膀胱、肾盂及男子阴茎包皮褶内、前列腺内，从而引发所在部位炎症。女性生子系统炎症第3页滴虫性阴道炎二、传染路径经性交直接传输；经过公共浴池、浴具、游泳池、便器等间接传输医源性传输：消毒不彻底医疗器械等传染。女性生子系统炎症第4页滴虫性阴道炎三、临床表现潜伏期：4～28日主要症状为白带增多，稀薄泡沫状白带，若合并有其它细菌混合感染则呈浓性，可有臭味。分泌物刺激外阴皮肤可引发瘙痒。少数可侵犯尿道、膀胱，而有尿频、尿急、尿痛，甚至血尿等症状。少数患者阴道内有滴虫感染而无炎症反应，可无症状，称为“带虫者”。妇科检验可发觉阴道内有较多黄绿或灰黄色带泡沫分泌物，阴道粘膜充血，重者可出现出血点。女性生子系统炎症第5页滴虫性阴道炎四、诊疗多不困难。若在阴道分泌物中找到滴虫即可。在玻片上加一滴生理盐水，混入分泌物少许后作镜检，如能发觉有呈波形运动毛滴虫，即可确诊。室湿过低时滴虫活动力也减低，可将盐水稍加温后再检验。必要时培养，可提升阳性检出率。有症状者，阳性率达80%～90%女性生子系统炎症第6页滴虫性阴道炎五、预防滴虫性阴道炎易于传输，治疗后也易复发，必须重视预防。（一）加强卫生宣传教育，注意个人卫生。

（二）公共浴室应设淋浴、浴盆、浴贴等用含有消毒。公共厕所以蹲式为宜。严格管理好游泳池，有滴虫者必须治疗后方能入池。

（三）患者家眷也应作检验，发觉有滴虫者，应治疗。（四）妇科检验用具应严格消毒，防止交叉感染。女性生子系统炎症第7页滴虫性阴道炎六、治疗（一）全身用药灭滴灵200mg，每日3次，7日为一疗程，或400mg每日2次，共5天。亦有用1－2g顿服者。（二）局部用药惯用药为灭滴灵200－400mg，每晚置阴道深部，连续7～10天为一疗程。（三）治愈标准：连续3次月经后检验白带滴虫阴性者，方可认为治愈。（四）治疗中注意事项：巩固治疗，防止重复感染，性伴侣治疗。女性生子系统炎症第8页念珠菌性阴道炎一、病因为常见阴道炎，多由白色念珠菌引发。此菌呈卵圆形，有芽生孢子及细胞发芽伸长而形成假菌丝，假菌丝与孢子相连成链状或分枝状。念珠菌对热抵抗力不强，加热至60。C1小时即可死亡；但对干燥、日光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强。女性生子系统炎症第9页念珠菌性阴道炎该菌平时寄生于阴道内，当阴道内糖厚增多、酸性增强时，即快速繁殖引发炎症，故多见于孕妇、糖尿病患者及接收大量雌激素治疗者。有念珠菌感染阴道pH值通常在4～5。如长久应用抗生素，改变了阴道内微生物之间相互抑制关系，亦可使该菌大量繁殖而引发感染。女性生子系统炎症第10页念珠菌性阴道炎传染方式念珠菌可存在于人口腔、肠道与阴道粘膜而不引发症状，这三个部位念珠菌可相互传染。当局部环境条件适合时易发病。女性生子系统炎症第11页霉菌性阴道炎二、临床表现1、外阴瘙痒、灼痛症状严重时坐卧不宁，痛苦异常。2、可有尿频、尿痛及性交痛。3、白带增多经典白带呈白色稠厚豆渣样。检验时可见小阴唇内侧及阴道粘膜上附着白色膜状物，擦除后露出红肿粘膜面。急性期还可能见到白色膜状物覆盖下有受损糜烂面及浅溃疡。女性生子系统炎症第12页霉菌性阴道炎诊疗关键点经典病例不难诊疗。若在分泌物中找到白色念珠菌，即可确诊。1、悬滴法在显微镜下找芽孢和假菌丝。2、培养法若有症状而屡次检验为阴性，可采取培养法。顽固病例应检验尿糖，必要时查血糖，并详细问询病史，有没有服用大量甾体激素或长久应用抗生素病史，以查找发病各种原因和条件。女性生子系统炎症第13页霉菌性阴道炎四、治疗1．消除诱因若有糖尿病，给予主动治疗；及时停用广谱抗生素、雌激素。勤换内裤，用过内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。2．改变阴道酸碱度用2％～4％碳酸氢钠液冲洗阴道，造成不利于念珠菌生存条件。女性生子系统炎症第14页霉菌性阴道炎3．杀菌剂以碱性溶液冲洗后，选取以下药品局部治疗：①克霉唑（clotrimazole）栓剂或片剂，每晚1次，每次1粒或1片，塞入阴道深部，连用7日；②达克宁（硝酸咪康唑miconazole）栓剂，每晚1粒塞入阴道，连用7日；③制霉菌素（nystatin）栓剂或片剂，每晚1次，每次1粒或1片（10万U），连用7～10日；④米可定阴道泡腾片，每晚1片，塞入阴道内，连用5日；女性生子系统炎症第15页霉菌性阴道炎4．顽固病例处理①本病常与糖尿病并发，若久治不愈应查尿糖、血糖；②有时与滴虫阴道炎并发，故应检验有没有滴虫感染；③为预防肠道念珠菌相互感染，可口服制霉菌素50万～100万U，每日3次，7～10日为一疗程，以毁灭肠道念珠菌；④对局部治疗无效或复发者，可口服伊曲康唑200mgqdx3d，或氟康唑150mgqdx1d女性生子系统炎症第16页霉菌性阴道炎注意事项1、治疗期间应注意夫妇双方同时治疗，防止交叉感染，禁止性生活。2、对易复发者，口服用药与局部用药联合。3、不穿紧身内裤，不用不洁冲洗器具。注意外阴清洁，防止交叉感染。合理使用抗生素及激素。女性生子系统炎症第17页细菌性阴道病（bacterialvaginosisBV）病因细菌性阴道病是一个混合性细菌感染。细菌性阴道病是因为阴道内乳酸杆菌降低而其它细菌大量繁殖，主要有加德纳尔菌、各种厌氧菌、mobiluncus菌（一个弯曲革兰氏阳性杆菌，亦属厌氧）及支原体引发混合感染。阴道粘膜充血不显著，病理特征无炎症病变，因而命名为细菌性阴道病。女性生子系统炎症第18页细菌性阴道病临床表现主要表现为阴道排液增多，有恶臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。白带呈灰白色，均匀一致稀薄白带，粘度很低。有时可见泡沫，系厌氧菌代谢所产生气体所致。检验阴道粘膜无显著充血炎症表现，但白带增多，检验无滴虫、真菌或淋菌。女性生子系统炎症第19页细菌性阴道病诊疗以下4条含有3条阳性者即可诊疗为细菌性阴道病。1．阴道分泌物为匀质稀薄白带。2．阴道pH﹥4．5（正常阴道pH≤4．5），因为厌氧菌产氨所致。3．氨臭味试验阳性，取阴道分泌物少许放玻片上，加入10％氢氧化钾液1～2滴，产生一个烂鱼样腥臭气味即为阳性。4．线索细胞（cluecell）阳性，线索细胞即阴道脱落表层细胞，于细胞边缘贴附大量颗粒状物即加德纳尔菌，细胞边缘不清。女性生子系统炎症第20页细菌性阴道病治疗1、甲硝唑首选药品为甲硝唑，每次口服500mg每日2次，共7日。提议连续3个疗程疗效最好。甲硝唑局部用药，每次200mg，置入阴道内，7日为一疗程。甲硝唑近期疗效可达82%—98％。2、克林霉素（clindamycin）为另一有效药品，孕妇慎用。每次300mg，每日2次，连服7日，有效率为94％。也可局部用药，2％克林霉素膏剂。每晚1次，连用7日。3、可用双氧水阴道冲洗每日1次共7日，或用1％乳酸液或0．5％醋酸液阴道冲洗改进阴道内环境，可提升疗效。女性生子系统炎症第21页子宫颈炎子宫颈炎是生育年纪妇女常见病。分急性与慢性，而以慢性者多见，多由急性宫颈炎转变而来，因分娩、流产或手术引发子宫颈裂伤或外翻，受到病原菌侵袭所致。宫颈阴道部鳞状上皮厚，对炎症抵抗力强，而宫颈管柱状上皮薄，抵抗力弱，易感染。女性生子系统炎症第22页子宫颈炎一、病理（一）宫颈糜烂在炎症早期，糜烂面光滑，称单纯性糜烂；反之，可因腺体及间质增生，表面凹凸不平，呈颗粒状，称颗粒状糜烂；增生更显著者，呈乳头状，称乳头状糜烂。按糜烂面积大小，可分为轻、中、重三度。轻度糜烂（Ⅰ度）：糜烂面占整个宫颈表面1/3以内。中度糜烂（Ⅱ度）：糜烂面占整个宫颈表面1／3--1／2。重度糜烂（Ⅲ度）：糜烂面占整个宫颈表面1／2以上。女性生子系统炎症第23页女性生子系统炎症第24页子宫颈炎（二）宫颈腺体囊肿宫颈糜烂愈合过程中，新生鳞状上皮可覆盖宫颈腺管口或伸入腺管内，将腺管阻塞。使腺体分泌物引流受阻，潴留而形成囊肿。表现为多个青白色小囊泡，突出于宫颈表面，内含无色胶冻状物。（三）宫颈肥大长久炎症刺激，宫颈可因充血、水肿、炎症细胞浸润及结缔组织增生等，变得肥大。（四）宫颈息肉宫颈内膜可因慢性炎症而出现不足增生，形成单个或多个带蒂鲜红色息肉，从宫颈管内或在宫颈外口突出，直径多在1cm以下，血管丰富，触之易出血。女性生子系统炎症第25页子宫颈炎二、临床症状及诊疗主要为白带增多，呈乳白色粘液样或呈黄色脓样，有时可稍带血。重症者有时可引发腰骶部酸痛。用窥器检验，可见各种类型病变。重度糜烂组织较脆，易出血，须与早期宫颈癌判别。女性生子系统炎症第26页子宫颈炎三、治疗治疗前应先排除宫颈癌，以免将早期癌误诊为炎症而延误治疗。宫颈息肉可先消毒后用长止血钳夹住其蒂部扭掉。宫颈肥大及腺体囊肿，普通不需治疗。如腺体囊肿较大，可用粗针或电烙器先刺破，挤出其中胶冻状物后再涂以碘酒。女性生子系统炎症第27页子宫颈炎宫颈糜粒治疗标准是，采取各种方法破坏糜烂面柱状上皮，使其坏死、脱落，便于新生鳞状上皮长入，覆盖肉芽面，到达治愈目标。较为有效方法为：（一）物理疗法适合用于中度和重度糜烂，是当前疗效很好、疗程最短方法，普通只需一次即可治愈。女性生子系统炎症第28页子宫颈炎1．电熨术缺点是有时因疤痕收缩致宫颈狭窄。2．冷冻疗法治疗后2～3周可流出很多水样分泌物。优点是出血及宫颈狭窄较少发生。3．激光治疗激光使糜烂组织炭化结痂，愈合过程同前两种治疗方法。手术应在月经净后3～5天进行。物理疗法术后，多有大量黄水样白带自阴道流出，时间长短不一，应保持外阴清洁，普通需6～8周痊愈。在创面未完全愈合前，应防止盆浴、性交和阴道冲洗。术后可每七天复查一次，观察愈合情况。女性生子系统炎症第29页子宫颈炎（二）药品治疗适合用于轻度糜烂，方法以下：1．10～30％硝酸银溶液或10％碘酒用棉签粘药小心地涂抹患处，用硝酸银后，应以生理盐水涂抹，使多出硝酸银成为无腐蚀性氯化银。每七天2次，4～6次为一疗程，必要时可重复。2．重铬酸钾液用棉签沾药小心地抹患处，于月经净后上药一次，在下次经后可重复一次，对糜烂面较大者，有时效果很好。A干扰素栓治疗女性生子系统炎症第30页子宫颈炎（三）手术对宫颈肥大、糜烂面深广且包括颈管者，及（或）疑有恶变者，可作宫颈锥形切除。切下组织送病检。此法疤痕较小，术后宫颈能保持原状。女性生子系统炎症第31页

盆腔炎盆腔炎是女性生殖器官及其周围结缔组织和盆腔腹膜，受细胞侵袭发生炎症统称。依据发病部位不一样，有宫体炎、附件炎（输卵管、卵巢炎）、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎等。可分急性及慢性两种。女性生子系统炎症第32页急性盆腔炎病因1．急性盆腔炎多为需氧菌与厌氧菌混合感染。引发急性盆腔炎主要病因有：产后或流产后感染分娩后产妇体质虚弱，宫颈口未很好关闭，比如分娩造成产道损伤或有胎盘、胎膜残留等，病原体侵入宫腔，轻易引发感染；流产过程中阴道流血时间过长，或有组织残留于宫腔内，或手术无菌操作不严格均能够发生流产后感染。女性生子系统炎症第33页急性盆腔炎2．宫腔内手术操作后感染如放置宫内节育器、刮宫术、输卵管通液术、子官输卵管造影术、宫腔镜检验等，因为手术消毒不严格或术前适应证选择不妥，生殖道原有慢性炎症，经手术干扰而引发急性发作并扩散。3．经期卫生不良经期宫内膜剥脱面有扩张血窦及凝血块，为细菌良好滋生环境，若不注意卫生，使用不洁月经垫，经期性交等均可使病原体侵入而引发炎症。4．邻近器官炎症直接蔓延比如阑尾炎、腹膜炎等。5．慢性盆腔炎急性发作。女性生子系统炎症第34页急性盆腔炎病理1．急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎多见于流产，分娩后。2．急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎主要由化脓菌引发，经过宫颈淋巴播散至子宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，而输卵管粘膜层可不受累或受累极轻，其管腔常可因肌壁增厚受压变窄，但仍可保持通畅。病变以输卵管间质炎为主。若炎症经子宫粘膜向上蔓延，首先引发输卵管粘膜炎，造成输卵管管腔及伞端闭塞。卵巢多与发炎输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称为输卵管卵巢炎，又称附件炎。若脓肿壁与输卵管积脓粘连穿通，即形成输卵管卵巢脓肿。女性生子系统炎症第35页急性盆腔炎3．急性盆腔结缔组织炎内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体可经淋巴管进入盆腔结缔组织而引发结缔组织充血、水肿，中性白细胞浸润。以子宫旁结缔组织炎最常见，开始局部组织增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁成扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。女性生子系统炎症第36页急性盆腔炎4．急性盆腔腹膜炎盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎腹膜充血、水肿并有少许浆液纤维性渗出，形成盆腔脏器间粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连间隙内，可形成散在小脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。5．败血症及脓毒血症当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力低下时，常发生败血症。多见于严重产褥感染、感染流产。女性生子系统炎症第37页急性盆腔炎临床表现可因炎症轻重及范围大小而有不一样临床表现。起病时下腹痛伴发烧，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振，若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；患者呈急性病容，体温高、心率快，腹胀，下腹部有肌担心、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。女性生子系统炎症第38页急性盆腔炎盆腔检验：阴道可能充血，并有大量脓性分泌物，穹窿有显著触痛，须注意是否饱满；若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈粘膜或宫腔有急性炎症。宫颈充血、水肿、举痛显著；宫体略大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛显著，女性生子系统炎症第39页急性盆腔炎若为单纯输卵管炎，可触及输卵管增粗，有显著压痛，若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块，压痛显著；宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带增粗，压痛显著；若有脓肿形成且位置较低时，可们及后穹窿或侧穹窿有肿块且有波动感。女性生子系统炎症第40页急性盆腔炎诊疗1、依据病史、症状和体征可作出诊疗。2、还须作必要化验，如血、尿常规和宫颈管分泌物培养（包含厌氧菌培养）及药品敏感试验。宫颈管分泌物虽非病灶脓液直接培养，对临床也有参考价值。必要时作后穹窿穿刺，若抽出脓液即可确诊。判别诊疗急性盆腔炎应与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转或破裂等急症相判别。女性生子系统炎症第41页急性盆腔炎预防1．作好经期、孕期及产褥期卫生宣传。2．严格掌握产科、妇科手术指征，作好术前准备；术时注意无菌操作，包含人工流产、放置宫内节育器、诊疗性刮宫术等手术；术后作好护理，预防感染。3．彻底治愈急性盆腔炎，预防转为慢性。女性生子系统炎症第42页急性盆腔炎治疗1．普通支持疗法卧床休息，半卧位有利于脓液聚积于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予充分营养及液体摄人，纠正电解质紊乱及酸碱平衡，必要时少许输血。高热时采取物理降温。尽可能防止无须要妇科检验以免引发炎症扩散，若有腹胀可给胃肠减压。女性生子系统炎症第43页急性盆腔炎2．抗生素治疗近年因为新抗生素不停问世、厌氧菌培养技术进步及药品敏感试验配合，临床得以合理使用药品，兼顾需氧菌与厌氧菌控制，使急性盆腔炎疗效大有改观。急性盆腔炎药品治疗占有相当主要位置。女性生子系统炎症第44页急性盆腔炎抗生素选取依据药品敏感试验较为合理，，在化验结果未出来前，须依据病情结合病因以及发病后己用过何种抗生素等作为参考来选择用药。采取联适用药疗效好，配伍须合理，药品种类要少，毒性小。抗生素应用要求到达足量，且须注意毒性反应。在治疗过程中，依据药品敏感试验结果与临床治疗反应，随时给予调整。给药路径以静脉滴注收效快。女性生子系统炎症第45页急性盆腔炎急性盆腔炎常选取抗生素以下：（1）青霉素或红霉素与氨基糖贰类药品（链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素任选其一）及甲硝唑联合：（2）第一代头孢菌素与甲硝唑联合：对第一代头孢菌素敏感细菌主要有β溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌等，对革兰氏阳性菌作用强，革兰氏阴性菌作用稍差，但不一样头孢菌素可有各自特点。女性生子系统炎症第46页急性盆腔炎（3）克林霉素（clindamycin，又称氯洁霉素、氯林霉素）或林可霉素（Lincomycin，又称盐酸洁霉素）与氨基糖甙类药品（惯用庆大霉素）联合：克林霉素或林可霉素对多数革兰阳性菌和厌氧菌（类杆菌，消化链球菌等）有效，与氨基糖甙类药品联合使用，不论从试验室或临床均获良好疗效。（4）哌拉西林（piperacillin，又称氧哌嗪青霉素）：是一个新半合成青霉素，对多数需氧菌及厌氧菌都有效。女性生子系统炎症第47页急性盆腔炎（5）第二代头孢菌素：第二代头孢菌素对革兰阳性菌抗菌效能与第一代相近或较低，而对革兰氏阴性菌作用较为优异，抗酶性能强，抗菌谱广，临床用于治疗敏感革兰氏阴性菌。，对革兰氏阳性及阴性需氧菌与厌氧菌包含脆弱类杆菌都有效，能够单独使用。（6）第三代头孢菌素：对革兰氏阳性菌抗菌效能低于第一代（个别相近），对革兰氏阴性菌作用较第二代头抱菌素更优越，抗菌谱广，耐酶性能强，对第一、二代头孢菌素耐药一些革兰氏阴性菌株常可有效。第二、三代头孢菌素以药敏试验结果选取。女性生子系统炎症第48页急性盆腔炎4．手术治疗以下情况为手术指征：（1）经药品治疗无效：凡有脓肿形成，经药品治疗48～72小时，体温连续不降，患者中毒症状加重或肿块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。（2）输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药品治疗病情有好转者，可继续控制炎症数日，若肿块仍未消失但已局限化即行手术切除，以免日后再次急性发作终不免手术。（3）脓肿破裂：需马上剖腹探查。女性生子系统炎症第49页急性盆腔炎手术范围应依据病变范围、患者年纪、普通情况等条件全方面考虑。标准以切除病灶为主。年轻妇女要考虑保留卵巢功效，尽可能采取保守性手术；年纪大，双侧附件受累或附件脓肿一再发作者行全子宫及双侧附件切除；对极度衰弱危重患者手术范围须按详细情况决定。若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿（腹膜外脓肿），可依据脓肿位置经阴道或腹部切开引流排脓.女性生子系统炎症第50页慢性盆腔炎慢性盆腔炎在妇科较常见，多为急性盆腔炎治疗不彻底所致。有时可无急性盆腔炎史。当机体抵抗力降低时，慢性盆腔炎患者可有急性发作。二、临床症状及诊疗（一）下腹痛、腰酸

下腹部坠胀疼痛，腰骶部酸痛，有时伴肛门坠胀感，在劳累、性交后及经前可加重；（二）白带增多；（三）痛经或月经过多；（四）原发或继发不孕。女性生子系统炎症第51页慢性盆腔炎一、病理1．慢性输卵管炎与输卵管积水慢性输卵管炎多为双侧性，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端可部分或完全闭锁，并与周围组织粘连。使输卵管呈结节状增厚，称为结节性输卵管炎。伞端及峡部粘连闭锁，浆液性渗出物积聚而形成输卵管积水；积水输卵管表面光滑，管壁甚薄，形似腊肠或呈曲颈蒸馏瓶状，卷曲向后，可游离或与周围组织有膜样粘连。女性生子系统炎症第52页女性生子系统炎症第53页女性生子系统炎症第54页慢性盆腔炎2、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿输卵管发炎时涉及卵巢，可相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞端与卵巢粘连贯通，液体渗出而形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿脓液被吸收而成。3．慢性盆腔结缔组织炎（chronicpe1vicparamitritis）炎症蔓延至宫骶韧带处，使纤维组织增生、变硬。若蔓延范围广，可使子宫固定，宫颈旁组织也增厚。女性生子系统炎症第55页女性生子系统炎症第56页慢性盆腔炎临床表现1．症状（1）全身症状多不显著，有时可有低热，易感疲乏。病程