章抑郁障碍的药物治疗专家讲座

内容概述抑郁障碍药品治疗标准抑郁障碍药品治疗方案抑郁障碍各亚型药品治疗难治性抑郁症障碍药品治疗抑郁障碍心理治疗电抽搐治疗1章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第1页抑郁障碍概述2章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第2页1、抑郁障碍概念心境低落与其处境不相当临床表现从闷闷不乐，直至悲痛欲绝，甚至发生木僵部分病例有显著焦虑、运动性激越严重者出现幻觉、妄想等精神病性症状多数病例有重复发作倾向每次发作大多数能够缓解部分病例可有残留症状或转为慢性抑郁障碍：

抑郁障碍是一个常见心境障碍，可由各种原因引发，以显著而持久心境低落为主要临床特征。3章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第3页抑郁障碍包含：抑郁症。恶劣心境。心因性抑郁症。脑或躯体疾病伴发抑郁。精神活性物质或非成瘾物资所致精神障碍伴抑郁。精神病后抑郁。抑郁症最少有10%患者能够出现躁狂发作，此时应诊疗为双相障碍。4章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第4页我国包含台湾、香港抑郁障碍流行学远低于西方国家3.86%(农村5.07%城市2.61%)Chen(台湾老人)19991.5%Myra(台湾)19960.6%4.0%WHO(上海资料)1993年发病率:中国台湾0.8%美国新泽西5.8%Myra199619.0%黎巴嫩1.5%中国台湾12.5%WHO1993(其中:男12.7%女21.3%)17.1%19944.9%美国国立卫生所1984恶劣心境抑郁症抑郁症患病率抑郁障碍流行病学：5章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第5页抑郁障碍对生活质量及社会功效影响抑郁障碍可影响个体心身健康、社会交往、职业能力、躯体活动。抑郁障碍患者有11%、25%社会功效、躯体活动下降，婚姻不友好、亲子关系问题。自杀、自伤、杀害亲人危险性增高。6章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第6页躯体疾病抑郁反应老年躯体疾病癌症肾衰接收血液透析脑卒中心肌梗死帕金森氏病7章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第7页抑郁症识别率低，干预率更低抑郁症已成为临床上最常见精神疾病，提升临床治愈率，提升对抑郁症识别率是至关主要问题。WHO多中心合作研究显示：对抑郁症识别率平均55.6%，中国上海为21%，低于国外内科医生水平。抑郁症引发自杀自伤，药品依赖治疗/干预率更低。近期研究提醒抑郁症复发率高达80%，所以提升临床医师对抑郁症识别率,是正确诊疗、治疗,改进预后关键。8章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第8页自杀、自伤、杀害亲人危险性增高2/3抑郁症有自杀观念15%～25%自杀成功自杀死亡中90%～93%患者死前最少有一个精神障碍。其中主要是抑郁症，占全部杀患者50%～70%美国资料提醒：抑郁症自杀率为83.3/10万，是普通人群自杀率(11.2/10万)8倍。中国平均自杀率为22.2/10万(1993)，农村高于城市3～4倍，尤其农村年轻妇女自杀率达40～50/10万，其中相当部分是抑郁障碍所致。国内571例自杀死亡者心理分析，发觉63%有精神疾病，其中40%为抑郁症。9章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第9页完全自杀与自杀企图概念完全自杀：以自我结束生命为临床表现一个自我伤害冲动行为，其结果是自杀死亡，简称自杀。自我伤害冲动行为常是致死性（枪杀、坠楼），男性多见。自杀企图（未遂）：有意对自己身体造成伤害，但未造成死亡。自我伤害冲动行为常为非致死性（过量服药、割腕），女性多见。亦称自伤或蓄意自伤。10章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第10页有高度自杀危险性患者特征有自杀意图及想过自杀计划和方法以前有过自杀合并有饮酒或使用其它精神活性物质情况有精神病性症状老年患者男性（中国农村年轻女性）社会隔离严重躯体疾病近期失去生活信心和极度绝望11章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第11页我国自杀现实状况我国每年最少有25万人自杀死亡(相当于1个县级市一年就消失了)我国每年200万人自杀未遂(相当于1个地级市)1995～1999年，15～34岁年轻人中，每10万人就有26人自杀死亡，对这个年纪段人来说,自杀是排在第1位死亡原因自杀是我国人群第5位死因研究发觉，一个人自杀最少要让周围5个人情绪和生活受到严重、长久影响12章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第12页我国自杀特点

（与其它国家差异）农村自杀率是城市3倍女性自杀率比男性高25%自杀死亡者大部分吞服农药而死40%自杀者在死亡前接收医学抢救但未能成功30%自杀者在自杀时不伴有精神障碍13章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第13页抑郁症疾病负担全球高收入低收入重症抑郁症424酒依赖17420双相情感障碍181419精神分裂症及相关障碍221224强迫症281827痴呆症33941药品依赖411745惊慌障碍44294814章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第14页对抑郁症治疗认识对抑郁症治疗要有针对性，自始自终、全方面改进消除其关键症状，恢复患者社会功效(工作、学习、生活)，最大程度降低复发。提升社会人群对精神健康重视意识，消除患者及家眷病耻感，促进患者主动就医治疗。提升治愈率，改进患者生活质量，降低疾病负担。15章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第15页抑郁障碍发生危险原因16章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第16页

遗传原因抑郁障碍发生和遗传原因亲密相关，研究发觉亲属同病率发病一致率其血缘关系正相关，父母弟兄儿女发病一致率12%～24%，堂弟兄姐妹为2.5%，双卵双生12%～38%，单卵双生69～95%，寄养子亲生父母患病率仅为31%，养父母仅为12%。抑郁症40%～70%患者有遗传倾向，所以抑郁症患者亲属，尤其是一级亲属抑郁症危险性显著高于普通人群。其遗传方式，当前认为是多基因遗传。17章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第17页性别原因成年女性患抑郁症百分比高于男性，其百分比为2:1。

性别差异原因：性激素稳定性影响：月经、怀孕、分娩、哺乳。男女心理社会应激不一样。对应应激应对行为模式不一样。18章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第18页儿童期经历儿童期双亲丧亡，尤其是年前期。儿童期缺乏双亲关爱(父母离异、父母关系不融洽、寄养)。儿童期受虐待，尤其是性虐待。儿童期不良经历(父母过分严厉、封闭生活环境)19章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第19页人格原因焦虑、强迫、冲动特质个体(卡特尔Cattell)人格特质理论。对细节、规则、条目、秩序过分关注、力争完美。刻板、固执、过分拘泥于习俗。生活格调回避社会交往或职业活动，情绪易激惹。20章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第20页心理社会原因婚姻情况不满意：分居、丧偶低经济收入家庭主要组员生活事件：突发事件，久而不解事件21章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第21页躯体原因3.1.6.1恶性肿瘤3.1.6.2代谢疾病和内分泌疾病：甲减、糖尿病3.1.6.3心血管疾病3.1.6.4神经系统疾病：Parkinson病、Alzheimer病、EP疾病造成社会功效受损，生活质量下降，社会偏见。抗痫等药品影响。疾病存在共同神经生物学影响。22章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第22页精神活性物质滥用和依赖鸦片类物质、中枢兴奋剂、致幻剂、酒精镇静催眠药品长久使用。药品原因抗精神疾病(氯丙嗪)抗癫痫药(苯妥英钠、丙戍酸钠等)抗结核药(异烟肼)降压药(利血平、可乐定)抗帕金森氏病药(左旋多巴)糖皮质激素(强地松)23章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第23页抑郁症生物学基础与环境原因相互作用发病模式遗传易感性早期负性生活事件易损性表型CRH系统功效过高NE系统功效不足遗传携带海马神经损害对海马神经毒性作用抑郁焦虑内分泌功效紊乱免疫功能紊乱中枢神经系统神经递质改变FromC.B.Nemeroff,LifeEvents生命早期成年24章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第24页情感障碍中枢神经系统功效异常单胺神经递质功效下降神经内分泌异常－HPA轴功效亢进免疫功效紊乱－自然杀伤细胞降低－细胞因子IL－1，IL－6激活海马神经元树突降低，细胞雕亡认知功效损害25章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第25页抑郁症患者与正常人比较（PET，VF)

抑郁症正常人26章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第26页5--63StahlSM,EssentialPsychopharmacology()BDNFgeneStressStressStressBDNF27章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第27页5--64StahlSM,EssentialPsychopharmacology()Apoptosis28章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第28页抑郁症临床评定29章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第29页《中国精神障碍分类与诊疗标准》第3版

相关抑郁障碍诊疗标准抑郁发作

以心境低落为主，与其处境不相当，能够从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。一些病例焦虑与运动性激越很显著。症状标准：以心境低落为主，并最少有以下4项兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思索能力下降；重复出现想死念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重显著减轻；性欲减退。30章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第30页《中国精神障碍分类与诊疗标准》第3版

相关抑郁障碍诊疗标准抑郁发作严重标准社会功效受损，或给本人造成痛苦或不良后果病程标准

1）符合症状标准和严重标准最少己连续2周

2）可存在一些分裂性症状，但不符合分裂症诊疗。若同时符合分裂症症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准最少2周排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁

31章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第31页抑郁障碍药品治疗标准32章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第32页治疗前准备患者及家眷健康教育通知疾病特点及早干预及预防复发认识治疗显效时间，可能面临不良反应建立良好连续联络，提升依从性，确保治疗顺利进行33章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第33页AHCPR(1993)

最初治疗目标是降低并完全消除全部抑郁症状和体征APA临床指导()

提议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将连续临床治愈作为维持治疗目标英国精神药理协会（BAP）()

临床治愈被视为关键治疗目标3加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络() 治疗目标包含症状完全缓解以及恢复到病前社会功效4

DepressionGuidelinePanel.DepressioninPrimaryCare:Volume2.TreatmentofMajorDepression.ClinicalPracticeGuideline,Number5.AHCPRpublication93-0551.April1993.AmericanPsychiatricAssociation.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepression.2nded..AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.;14:3-20.ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.;46(suppl1):21S-28S.国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标34章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第34页抗抑郁药品治疗标准正确诊疗治疗前向患者及家眷健康教育尽可能防止对症治疗搞清抑郁症病程特点全方面考虑患者症状特点、年纪、躯体情况、药品耐受性、有没有合并症、个体化合理用药尽可能单一用药，足量足疗程治疗治疗期间亲密观察病情改变和不良反应提倡全病程治疗辅以心理治疗主动治疗共病与物质依赖停药时逐步迟缓减量不要骤然停药35章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第35页药品治疗（1）

药品治疗能有效解除抑郁心境及伴随焦虑、担心和躯体症状，有效率约60%～80%

标准诊疗确切全方面考虑患者症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采取最小有效剂量，使不良反应减至最小，提升服药依从性小剂量疗效不佳时，依据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药品上限）和足够长疗程（＞4～6周）36章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第36页药品治疗（2）标准如无效，可考虑换药（同类另一个或作用机制不一样另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。普通不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人说明药品性质、作用和可能发生不良反应及对策，争取他们主动配合，能遵嘱按时按量服药37章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第37页药品治疗（3）标准治疗期间亲密观察病情和不良反应，及时处理依据心理-社会-生物医学模式，药品治疗合并心理治疗主动治疗与抑郁共病其它躯体疾病和物质依赖38章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第38页抗抑郁药品治疗方案急性期维持期全程治疗巩固期治疗分期39章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第39页概念临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD≤7）复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率＞50%）或到达临床痊愈，因过早减药或停药后症状再现，故需继续治疗以免复燃复发：指痊愈后一次新抑郁发作，维持治疗可有效预防复发区分复燃和复发，有时是困难，也是人为，但此概念颇主要，对临床有指导意义

40章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第40页急性期抗抑郁药品治疗控制症状，尽可能到达临床痊愈提议足量足疗程药品治疗普通2～4周开始起效，治疗有效率与时间呈线性关系，“症状改进半减期”为10～20天患者用某种药品治疗6～8周无效，改用其它作用机制不一样药品可能有效41章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第41页巩固期药品治疗从症状完全缓解起，连续4~6个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大42章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第42页维持期药品治疗维持治疗以预防复发提议首次发作:4-6个月2次发作:3-5年2次以上发作:长久治疗维持治疗期后，病情稳定，可迟缓减药直至终止治疗，但应亲密监测复燃早期征象一旦发觉有复燃早期征象，快速恢复原治疗43章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第43页HirschfeldRM,etal.JAMA.1997;277:333-340.到达临床治愈策略重新评定/诊疗病人抑郁症确诊抑郁症后主动治疗确保药品足量确保治疗足疗程选择最正确治疗方法药品治疗和心理治疗联合联合药品治疗增加治疗伎俩确保病人坚持治疗教育病人将临床治愈作为治疗目标44章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第44页抗抑郁药分类（机制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA

叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平

仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普兰SNRI(5-HT和NE再摄取抑制)：文拉法辛NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再摄取抑制剂)

：瑞波西汀NDRI(NE和DA再摄取抑制剂)：布普品其它：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路优泰45章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第45页５-ＨＴ欣快高兴ＤＡＮＥ焦虑易激怒冲动警觉动机精力食欲性欲攻击性心境情绪认知功效不一样单胺神经递质在抑郁症中可能饰演不一样角色46章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第46页抗抑郁药品选择

抗抑郁药品疗效大致相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前极难预测。故药品选择主要取决于患者躯体情况，疾病类型和药品不良反应。

47章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第47页抗抑郁药选取抗抑郁药选取，要综合考虑以下原因：既往用药史药品遗传学药品药理学特征可能药品间相互作用患者躯体情况和耐受性抑郁亚型药品可取得性，药品价格和成本问题

48章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第48页氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰CitalopramSSRIs（5-HT再摄取抑制剂）49章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第49页SSRIs药用特点主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而到达治疗目标有效率均在60％-79％之间；一年复发率在13％-26％之间特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情迟缓加量50章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第50页StahlSM,Essentialsychopharmacology()抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应SSRI作用机制51章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第51页5种SSRI受体作用StahlSM,199852章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第52页SSRIs—主要药代动力学参数SSRIs对应药代动力学参数

参数 舍曲林氟西汀 氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰本身抑制半衰期单剂量多剂量达稳态血药浓度时间(天)血药浓度和剂量成正比关系“活性”代谢产物在体外与母药对特殊CYP450酶抑制作用相同无33小时33小时6-7是是是1.9天5.7天30-60无是轻微15小时22小时3-5轻微无是10小时21小时4-5无无无26小时26小时4-5是是53章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第53页SSRIs与CYP450同功效酶代谢

不一样SSRIs在惯用抗抑郁剂量时对细胞色素P450(CYP)同功酶影响:潜在临床意义酶西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林CYP1A2可能性小可能性小显著可能性小可能性小CYP2D6轻微显著无临床意义显著轻微CYP3A3/4可能性小轻微中等可能性小可能性小CYP2C9/10无资料**无临床意义无临床意义CYP2C19无资料中等显著无资料无临床意义可能性小=基于体外试验,可能性小意味著无临床有意义影响无临床意义=在大多数情况下无临床意义:一种药品(如联合用药时)依赖此CYP代谢时药时曲线下面积(AUC)

<20%

轻微=

AUC改变在20-50%中等=AUC改变在50-100%显著=AUC改变>150%*体外和体内试验数据相反54章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第54页SSRIs适应证和禁忌证适应证各种不一样类型和不一样严重程度抑郁障碍、非经典抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍禁忌证对药品过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用

55章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第55页SSRIs不良反应不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功效障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻神经系统：头疼、头晕、焦虑、担心、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为狂躁发作胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘过敏反应：皮疹性功效障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失其它：罕见有低钠血症、白细胞降低

56章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第56页SSRIs特异性反应：

中枢五羟色胺综合征（CCS）SSRIs和单胺氧化酶抑制剂适用时可产生罕见但可危及生命SSRIs特异性反应—中枢五羟色胺综合征是一个5-HT受体活动过分状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，二者对5-HT系统均含有激动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发烧、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可造成高热、休克，甚至死亡57章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第57页SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）主要有文拉法辛（venlafaxine）和度洛西汀，起效较快，在服用后2周内见效。有显著抗抑郁及抗焦虑作用。有速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其它5-HT激活药联用，防止出现中枢5-羟色胺综合征58章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第58页文拉法辛受体模式图SRIDRINRISNRISerotonin-NoreinphrineReuptakeInhibitor

主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺再摄取作用机制抑制5-HT再摄取抑制NE再摄取温和抑制DA再摄取59章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第59页文拉法辛剂量推荐剂量：治疗剂量为75～300mg/d，普通为150～200mg/d，分2～3次服。缓释胶囊每粒75/150mg，有效剂量75～300mg/d，日服1次广泛性焦虑症：75mg-225mg/d强迫症：75mg-375mg/d有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度很好，大剂量对重度很好60章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第60页通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍不良反应发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻度升高（药量高于200mg/d）个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高耐受良好，不良反应温和文拉法辛不良反应61章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第61页NaSSAs

（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）主要有米氮平（mirtazapine）--突触前α2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质释放，对5-羟色胺能系统作用特异性也较高，对突触后5-HT2和5-HT3也有阻滞作用62章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第62页米氮平药代学在体外，米氮平对P-4501A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2等酶无显著抑制作用米氮平口服后经胃肠道吸收。单次给药和屡次给药绝对生物利用度都靠近50%。半衰期为20-40小时米氮平在肝脏代谢,主要路径是去甲基化和氧化在口服后几天内，米氮平及代谢产物经过尿液及粪便排泄。几乎100%药品在4天内排出63章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第63页米氮平剂量和适应证推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无显著抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功效几乎没有影响，改进睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适合用于重度抑郁症和显著焦虑、激越、失眠患者及老年抑郁症64章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第64页米氮平不良反应和禁忌证常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其它5-HT激活药联用，防止出现中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用65章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第65页TCAs阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四环类马普替林maprotiline66章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第66页SRINRIM1H1TCATCAs67章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第67页TCAs主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而到达治疗目标治疗抑郁有效率达70％推荐剂量：普通为50～250mg/d，剂量迟缓递增，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过分，引发失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状

68章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第68页TCAs适应证和禁忌证适应证各种类型及不一样严重程度抑郁障碍焦虑障碍，惊慌障碍强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用

69章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第69页TCAs不良反应中枢神经系统：过分镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有可能出现“心源性猝死”抗胆碱能：口干，视物含糊，便秘，排尿困难体重增加性功效障碍70章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第70页TCAs过量中毒致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡

71章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第71页处理标准关键预防，一次门诊处方量不宜超出2周，并妥为保管处理方法包含支持疗法和对症疗法洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入6小时以后，洗胃办法仍有必要毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5-1小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等主动处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定10～20mg迟缓静注

72章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第72页TCAs撤药综合征发生率16%-100%突然停药发生率高高剂量发生率高症状常在1-2天内出现普通轻微，连续时间短（<7天）症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包含睡眠障碍这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致73章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第73页MAOIs（选择性单胺氧化酶抑制剂）选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs，RIMA）：吗氯贝胺是中枢选择性可逆性单胺氧化酶A抑制剂治疗不经典抑郁症为佳，包含非经典抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊慌障碍也有效惯用剂量300-600mg/d，分2-3次服。不良反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低74章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第74页吗氯贝胺禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功效亢进患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs同时应用，两药使用间隔时间最少为2周

75章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第75页SARI（5-HT受体拮抗和摄取抑制剂）SARIs：药理作用复杂，对5-HT系统现有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能因为5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体尤其是5-HT1A受体对5-HT反应主要有曲唑酮和奈法唑酮两种76章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第76页曲唑酮适应证和禁忌证曲唑酮（trazodone）：为四环结构三唑吡啶衍生物，有相对强H1、α2受体拮抗作用，故有较强镇静作用，α2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起相关适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适合用于伴焦虑、失眠轻、中度抑郁禁忌证：低血压、室性心律失常77章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第77页曲唑酮剂量及不良反应剂量和使用方法：开始50～100mg/d，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，惯用剂量150～300mg/d，分2～3次服不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引发阴茎异常勃起药品相互作用：可加强中枢抑制剂，包含酒精抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引发5-HT综合征，禁与MAOIs联用78章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第78页奈法唑酮适应证奈法唑酮（nefazodone）：药理作用类似曲唑酮，但镇静作用、体位性低血压较曲唑酮轻。其优点是不引发体重增加，性功效障碍也较少适应证：同曲唑酮，尤其适合用于伴有睡眠障碍抑郁症剂量：300～500mg/d，分次服，迟缓加量不良反应：头昏、乏力、口干、恶心、便秘、嗜睡药品相互作用：本药对CYP3A4有抑制作用，与由该酶代谢药联用应小心。可轻度增高地高辛血药浓度，地高辛治疗指数低，两药不宜联用79章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第79页NDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）NDRIs：是一个中度NE和相对弱DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量：150～450mg/d，迟缓加量，因半衰期短普通分为3次口服，每次剂量不应大于150mg80章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第80页安非他酮适应证和禁忌证适应证：各种抑郁障碍。优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引发性功效改变禁忌证：癫痫、器质性脑病患者，禁与MAOIs、SSRIs和锂盐联用不良反应：常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗。少数患者可能出现幻觉、妄想。少见而严重不良反应为抽搐，发生率与剂量相关。转躁可能性小，但可能会引发精神病性症状或癫痫大发作81章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第81页阿莫沙平（amoxapine）是苯二氮卓类衍生物，对NE摄取抑制作用强，5-HT摄取抑制作用弱，代谢产物7-羟代谢物对D2受体有较强抑制作用，和氟哌啶醇近似。化学结构类似于抗精神病药克噻平，性能和咪帕明相同。镇静作用及抗胆碱能作用轻不良反应：治疗剂量不良反应轻，但有口干、体位性低血压，老年患者可能出现心律失常，大剂量对D2受体有较强抑制，可出现静坐不能和运动障碍，少数患者有性功效障碍、溢乳，偶见粒细胞降低。过量时可能致命

82章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第82页阿莫沙平适应证和禁忌证适应证：抑郁障碍，尤其是精神病性抑郁禁忌证：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用剂量：治疗剂量范围为100～400mg/d，起始量50mg/d，3天后视病情迟缓加量，可单次或分次服

83章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第83页噻奈普汀(Tianeptine)商品名达体朗(Tatinol)，结构上属于三环类抗抑郁药，但并不一样于传统三环类抗抑郁药含有独特药理作用，可增加突触前膜和血小板5-HT再摄取，增加囊泡中5-HT贮存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度降低84章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第84页噻奈普汀适应证和不良反应含有良好抗抑郁作用，对老年抑郁症含有很好疗效，能改进抑郁症伴发焦虑症状，长久服用可降低抑郁复发不良反应显著比传统三环类抗抑郁药轻，常见有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、激惹/担心、恶心等推荐剂量为12.5mg，每日三次（37.5mg/d）。肾功效损害者及老年人应适当降低剂量，提议服用25mg/d85章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第85页对不一样类型抑郁症治疗策略86章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第86页单相重性抑郁症全部抗抑郁药品疗效相同选择依据不良反应合并躯体疾病情况药品治疗反应家族史以前抗抑郁药品治疗反应87章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第87页不经典抑郁症MAOIS疗效优于TCASSSRIS疗效很好噻奈普汀（Tianeptine，达体朗）应用88章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第88页伴有显著激越抑郁症治疗抑郁症可伴有显著激越，激越是女性更年期抑郁症特征选取有镇静作用抗抑郁剂，如米氮平、氟伏沙明、帕罗西汀、阿米替林等，也可用文拉法辛治疗早期，可考虑一线抗抑郁药合并苯二氮卓类劳拉西泮或氯硝西泮（2～4mg/d）当激越焦虑缓解后可逐步停用苯二氮卓类药品，继续用抗抑郁剂治疗确保足量足疗程89章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第89页伴有强迫症状抑郁症治疗抑郁症可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，二者相互影响伴有强迫症状抑郁症患者预后较差治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀通常使用剂量较大，如氟伏沙明可用至200～300mg/d，舍曲林150～250mg/d，氯咪帕明150～300mg/d90章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第90页伴有精神病性症状抑郁症治疗（1）认为是一个独立亚型，患者家族中患有精神病性抑郁比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向血清皮质醇水平高，DST阳性率高；血清多巴胺-β-羟化酶活性低；尿中MHPG低；脑脊液中HVA高91章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第91页伴有精神病性症状抑郁症治疗（2）使用一线抗抑郁药品治疗同时，可合并新型抗精神病药品，如利培酮、奎硫平等，剂量可依据精神病性症状严重程度适当进行调整当精神病性症状消失后，继续治疗1～2月若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，防止出现撤药综合征92章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第92页伴有躯体疾病抑郁障碍治疗（1）伴有躯体疾病抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧卒中抑郁症状也可能是躯体疾病一个心因性反应；也可能是躯体疾病诱发抑郁障碍93章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第93页伴有躯体疾病抑郁障碍治疗（2）躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍经常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，造成死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等躯体疾病也会引发抑郁症状加重。故需有效地控制躯体疾病，并主动地治疗抑郁94章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第94页伴有躯体疾病抑郁障碍治疗（3）可选取不良反应少，安全性高SSRIs类或SNRIs类药品如有肝肾功效障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐步停用抗抑郁药躯体疾病诱发抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗

95章抑郁障碍的药物治疗专家讲座第95页心境恶劣障碍治疗效果较重性