医疗社会保障专家讲座

第十一章医疗社会保障目标与要求：明确医疗保险定义、特征了解基金筹集、支付方式及费用分担方式把握医疗保险制度主要模式、改革趋势及我国医疗保险现实状况、问题及改革情况重点、难点：医疗保险特征医疗保险基金支付方式、费用分担方式医疗保险制度主要模式医疗社会保障专家讲座第1页

第一节医疗保险特征及体系一、医疗社会保险定义与特征（一）定义（二）特点1、普遍性：覆盖面最广、作用最频繁2、复杂性：疾病风险复杂、三方两个市场3、短期性、经常性：疾病风险突发性和随机性4、待遇支付不完全依据缴费多少，与医疗费用直接相关

医疗社会保障专家讲座第2页医疗保险复杂性三方两个市场

保险人医疗服务供方被保险人

保险市场医疗市场医疗社会保障专家讲座第3页存在道德风险行为被保险方道德风险

（医患合谋，过分消费医疗产品）表现在两个方面：医疗供方道德风险

（供给诱导需求）根源：医疗供方与保险人信息不对称，

“医学不是严格技术，而是不严格艺术”医疗社会保障专家讲座第4页背景资料

中国最昂贵死亡

一位老人在哈尔滨某医院住院67天，住院费用139.7万元，平均天天2万多元。而病人家眷又在医生提议下，自己花钱买了400多万元药品交给医院，作为抢救急用，累计耗资达550万元。天价医药费账单细节

一、多收费。病房化验多收了128次，医院只认可多收了3次。

二、乱收费。RH血型判定、血小板交叉配合试验等11个项目，既没有医嘱，也没有化验汇报单，却被收费895次。

三、重复检验。住院期间被收费化验2925次，平均一天44次。

医疗社会保障专家讲座第5页黑幕一：以假当真--7元假药冒充真药翻近20倍卖出

珠海警方最近成功侦破一起生产、销售假冒丽珠牌参芪注射液案件，令人吃惊是疑犯竟是某医药企业医药代表，他在出租屋内将7元价格药品“贴”上130元价格出售黑幕二：回扣、贿赂--医院每个人都要孝敬到

他说，按照行规，每种药进医院前都要交纳“进院费”。普通三甲医院在1.5万至2万左右，二甲医院是1万元。院长普通会一本正经地对医药代表说：“这个事你们找药剂科主任谈。”等医药代表把钱给了药剂科主任，药剂科主任自然会把大头贡献给院长，普通在8000—10000元左右，余下则塞进自己腰包黑幕三：高药价--零售价=出厂价x5x1.15

他说，其实，医药定价多数都有一个公式即市场零售价／1.15就是给医院批发价，医院利润就是15％。他从厂家拿到价格就是批发价20％，即所谓“20扣”。零售价／1.15x0.2=出厂价，这就是医药行业药品定价潜规则.医疗社会保障专家讲座第6页二、医疗保险筹资（一）标准以支定收，收支平衡，略有结余（二）财务模式现收现付模式费率计算与调整（三）筹资起源：责任分担1、被保险人：缴纳保险费2、单位（雇主）缴纳保险费；3、政府资助医疗社会保障专家讲座第7页政府资助项目a、为政府雇员缴纳保险费b、为一些没有劳动能力人（老人、穷人）实施补助c、基金出现赤字时给予补助d、专题税划入基金e、税前列支保险费医疗社会保障专家讲座第8页

（四）筹资方式

1、固定保险费金额2、与工资挂钩——工薪税（主要）3、与收入挂钩4、按区域缴纳医疗社会保障专家讲座第9页三、医疗保险基金给付（一）标准1.以收定支，收支平衡2.权利与义务对等（参保人推行缴费义务，医疗服务提供方提供安全、合格服务）3.按时、足额、合理偿付

（二）给付项目治疗性服务、辅助性服务和基本药品

医疗社会保障专家讲座第10页四、医疗社会保险支付方式（控制道德风险主要伎俩）

（一）医疗保险费用分担方式（控制被保险人道德风险行为）1、扣除保险：（部分自付：起付线，起保线）2、共付保险：（超出起付线以上部分由保险人与被保险人共同按百分比分摊）3、限额保险：（最高支付限额，封顶线）医疗社会保障专家讲座第11页★"三段通道式”实施三段通道式

在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按百分比支付，超出最高限额部分由商业保险，社会救助等来制付。医疗社会保障专家讲座第12页医院等级起付标准退休职员在职职员统筹基金设起付标准和最高支付限额,在一个保险年度内,参保人员二次以上住院,门诊紧急抢救,起付标准减半。统筹基金支付医疗费用最高限额为4.5万元.使用乙类药品先由个人支付10%,余额再按统筹基金和个人支付标准执行。统筹支付（%）个人支付（%）统筹支付（%）个人支付（%）三级800元87.212.88416二级600元89.610.48713一级400元9289010小区200元93.66.4928医疗社会保障专家讲座第13页（二）费用支付方式1、按支付对象划分向被保险人支付医疗费用（报销方式）向医疗服务提供方支付费用（第三方购置）2、按支付时间划分后付制：在医疗供方提供服务后，按照一定收费标准支付费用方式。经典：按服务项目付费（feeforservice）会造成过分服务，医疗费用居高不下医疗社会保障专家讲座第14页

预付制即医疗服务供方在提供服务之前就同医疗保险机构商议好一个相对固定付费标准进行付费。（1）按人头付费（人数×定额）勉励预防服务提供；降低服务质量或降低服务；风险选择（2）总额预付制（年度预算）能够很好控制医疗费用合理年度预算难以确定

医疗社会保障专家讲座第15页（3）定额付费：日门诊或住院费固定，与实际花费无关延长住院时间，或让病人频繁就诊；（4）按病种分类付费疾病→分组→每组分级→每级定价；易诊疗升级，诱导病人住院或手术；制订标准过程复杂，管理成本高；工资制依据服务发放工资→服务下降，主动性下降；医疗社会保障专家讲座第16页后付制：操作方便，适用较广；但易过分服务和浪费严重，医疗费用居高不下；预付制：有利于控制医疗费用，但可能造成服务不足和服务质量下降医疗社会保障专家讲座第17页第二节医疗保险制度模式

一、国家卫生服务模式国家卫生服务模式，是指政府直接举行医疗保险事业，经过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构形式，向本国居民直接提供无偿（或低收费）医疗服务。

代表国家：英国、瑞典医疗社会保障专家讲座第18页资料：英国医疗保险

英国在1946年经过并颁布了《国家卫生服务法》，实施国民卫生保健制度（NHS）。国立医疗机构经费95%来自政府拨款，另5%来自服务收费。英国国民卫生服务体系存在三个部分：医疗社会保障专家讲座第19页

一是医院服务，占全国卫生开支总额2/3以上，医院由地段卫生处管理，在支付方式上，卫生部门与医院建立了“政府购置”式关系。医院服务分两大类：一类是地方政权办医院；一类是社会办医院，”自愿医院”。

医疗社会保障专家讲座第20页二是全科医师，即家庭医生，提供基层医疗服务，是英国初级卫生体系基础，直接与居民联结，采取人头包干付费方法；三是地方政权提供小区医疗。小区医疗包含妇幼福利，家庭看护、巡回医疗、防疫注射、病人运输，残疾人服务以及早产儿童照料。

医疗社会保障专家讲座第21页

国家卫生服务模式特点：1、医疗保险基金绝大部分起源于税收。2、政府卫生部门直接参加医疗服务机构建设，医院建设与日常运行经费往往经过预算下拨给政府主办医疗机构。3、医疗服务覆盖面普通是本国全体公民，医疗服务为无偿或低收费服务。4、医疗卫生资源配置、医疗服务价格等几乎不利用市场机制调整功效。医疗社会保障专家讲座第22页

二、社会医疗保险模式雇主和雇员依法共同缴纳医疗保险费，政府经过社会医疗保险为参加者提供基本卫生服务。

代表国家：德国医疗社会保障专家讲座第23页主要特点：1、社会医疗保险基金主要起源于雇主和雇员，政府酌情给予补助。2、社会医疗保险主要特征是资金统筹，互助共济，现收现付。3、强制加入为主，自愿加入为辅，4、患者本人少许负担。医疗社会保障专家讲座第24页三、储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度筹资医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或自愿购置医疗保险，而是依据法律要求，强制性地储蓄医疗基金。

代表国家：新加坡1、保健储蓄1984年，制订“保健储蓄计划”，每个公积金会员有三个户头：普通户头、保健储蓄户头、尤其户头。医疗社会保障专家讲座第25页2、健保双全健保双全是一项基本大病保险计划，它设置是为了帮助参保者支付大病或慢性病医疗费用。3、医疗救助基金1993年，政府设置捐赠基金，为不能支付医疗费用穷人提供一个安全网。医疗社会保障专家讲座第26页四、商业医疗保险模式商业医疗保险模式参保自由，灵活多样，政府仅负担老人和穷人等特殊群体医疗保障。

代表国家：美国美国医疗保险制度主要有三类：一是为老年人提供医疗照料；二是向穷人提供医疗补助；三是为雇员提供医疗保险。医疗社会保障专家讲座第27页资料：管理型医疗兴起管理型医疗保险：是一个把医疗服务提供和经营管理结合在一起，用来管理和控制医疗服务成本、质量医疗保险模式。特点：直接向医疗供方付费，主要采取按人头付费预付制，由医疗供方和保险方共同负担风险。依据明确标准挑选医疗供方，制订正式要求来确保医疗供方服务质量，经常复查医疗服务使用情况，对医疗供方行为进行检测和评定。

经典组织形式：健康维护组织（HMO）

医疗社会保障专家讲座第28页

第三节我国医疗保险制度一、城镇医疗保险制度及其改革

公费医疗、劳保医疗

城镇职员基本医疗保险制度内容：1、坚持“低水平，广覆盖”保障职员基本医疗需求低水平：基本医疗保障广覆盖：全部城镇用人单位及其职员2、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新筹资机制医疗社会保障专家讲座第29页3、统账结合统：住院、门诊大病医疗费在起付标准与最高限额之间由统筹账户支付账：基本医疗费用由个人账户支付4、合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理5、加紧医疗机构改革，提升医疗服务质量与水平6、特殊人员医疗待遇与基本医疗保险制度衔接医疗社会保障专家讲座第30页新型农村合作医疗新型农村合作医疗制度：是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主农民医疗互助共济制度。特点：加大了政府支持力度突出了以大病统筹为主提升了统筹层次（县级统筹）明确了农民自愿参加标准同时推进医疗救助制度建立医疗社会保障专家讲座第31页关注：“看病难、看病贵”问题“看病难”

通常是指医疗服务可及性差，包含就医了旅程远，排队等候治疗时间长等；主要是因为医疗资源配置不合理造成“看病贵”主要是指医疗服务价格高，普通群众难以负担。医疗保障水平不高医疗供方道德风险严重医疗社会保障专家讲座第32页

我国医疗改革争论？现象与数字：医疗社会保障专家讲座第33页医疗社会保障专家讲座第34页医疗社会保障专家讲座第35页医疗社会保障专家讲座第36页医疗社会保障专家讲座第37页

年后争论观点？医疗社会保