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科技特派员工作站备案表名称负责人联系电话联系地址依托单位所在旗县国家乡村振兴重点帮扶县口科技特派员工作站工作人员情况姓名工作单位职务/职称科技特派员工作站吸纳的自然人科技特派员基本情况姓名性别出生年月学历专业技术职称备注注：“三区”选派科技人员请在备注中注明“三区”。科技特派员工作站吸纳的法人科技特派员基本情况（法人科技特派员单位名称、法人代表，是否经市或旗县科技管理部门认定为法人科技特派员、认定时间，从事一线科技服务的员工及其基本情况）主要工作条件、工作目标和工作开展情况科技特派员示范基地、12396与科技特派员融合服务站、科技培训服务

点建设情况助力乡村振兴工作情况（服务脱贫户、脱贫村情况等）承担国家、自治区、市级科技计划项目情况工作站负责人签字:工作取得的主要阶段性成效旗县科技主管部门意见:（公章）年月日

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