慢性阻塞性肺病的研究进展

慢性阻塞性肺病的最新研究进展

世界卫生组织（WHO）指出，随着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家人口老龄化加剧，慢阻肺的患病率在未来40年将继续上升；预测至2060年，因慢阻肺及其相关疾病死亡的患者数将超过540万[1]，我国40岁以上人口患病率高达13.7%，患病人数约1亿。慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可预防、可治疗的疾病，其特征是持续的呼吸道症状和气流受限，其原因是气道和（或）肺泡异常，通常由暴露于大量有毒颗粒物或气体引起，并受宿主因素（包括肺发育异常）的影响[2]。我国慢阻肺死亡率居各国之首，整体疾病担已居我国疾病负担第三位[3]。与糖尿病、高血压的综合管理相比，慢阻肺的综合管理仍处于起步阶段，其管理方式、内容及相关信息手段仍在探索之中[3]。GOLD2020新增了慢阻肺稳定期管理循环图［4］。针对慢阻肺患者进行首次诊断评估时，应评估患者的气流阻塞严重程度（肺功能，处于临界值则重复检测）、症状（CAT或mMRC评分）、急性加重史、危险因素暴露[5]和共患病等情况，并基于此对患者进行GOLD分组，以指导治疗。慢阻肺的主要危险因素是吸烟，但其他环境暴露，如生物燃料暴露和空气污染可能参与发病。戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率。电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性尚不确定。肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件。如支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1）/用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）＜0.70，可确定存在持续气流受限慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影响和远期不良风险（如慢阻肺急性加重、住院或死亡），从而用以指导治疗。慢阻肺可伴有呼吸系统症状的急性恶化，称为慢阻肺急性加重。大多数慢阻肺患者存在重大的共患慢性病，可增加慢阻肺的致残率和死亡率［4］。心血管疾病是慢阻肺患者最常见的合并症，显著增加老年患者住院和死亡风险。疲劳、体重减轻、肌肉萎缩和厌食是重度和极重度慢阻肺患者的常见问题。在获取病史时，抑郁和/或焦虑症状需要引起重视，因为它们在慢阻肺中很常见，并与较差的健康状况、急性加重风险增加和紧急入院相关。应用美国全国住院患者nationwideinpatientsample，NIS）数据库[6]分析2011年1月1日至12月31日174808例慢阻肺急性加重住院患者肌肉减少，发现有12977例（7.4%）次要诊断为肌肉减少。慢阻肺急性加重肌肉减少表型患者的院内死亡率、住院天数和医疗保健费用较高，需要联合营养科、康复医学科，加强对这些患者的营养评估和康复指导。文献报道肺康复治疗可减少慢阻肺患者的呼吸困难症状，提高运动能力及健康状况，肺康复是一种个体化治疗，鼓励患者主动运动，目的是改善患者的生存质量，提高生活自理能力。运动锻炼可以强健骨骼肌，改善运动耐力并减轻呼吸困难，研究结果显示：稳定期患者坚持8周康复锻炼产生的康复效果一般可持续1~2年[7]。迄今为止，没有一种治疗慢阻肺的药物可以改变肺功能的长期下降。支气管舒张剂是缓解慢阻肺症状的主要治疗措施，吸入剂比口服药物不良反应小，首选吸入治疗。ICS（inhaledcorticosteroid，ICS）联合LABA（ICS/LABA）（long-actingβ2-agonists，LABA）对中度至重度慢阻肺患者和急性加重高风险患者在改善肺功能、健康状况和减少急性加重方面比单药更有效［8-9］；单一装置三联吸入ICS/LABA/LAMA（long-actingmuscarinicantagonists，LAMA）可进一步改善肺功能、症状、健康状况，并减少急性加重［10-13］。老年慢阻肺患者肺功能常受损明显，易合并关节炎、神经系统疾病、认知障碍等，影响吸入能力和掌握吸入装置的使用方法。选择合适的吸入装置对于老年慢阻肺的控制尤为重要［14］。

高血压是慢阻肺最常见的合并症之一，对慢阻肺患者预后有重要影响。合并慢阻肺的高血压患者的治疗方案与其他高血压患者相同。ACEI类药物有引起药物性咳嗽及高钾血症的风险，在诊断慢阻肺急性加重时需要注意ACEI类药物所致咳嗽的可能性［14］。ACEI类药物与β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂联合应用时需注意高血钾风险［15］。老年慢阻肺患者合并糖尿病较为常见［14］。糖尿病对慢阻肺进程有一定影响，血糖增高可降低机体抵抗力，长期糖尿病导致微血管病变，可加重肺功能障碍，导致慢阻肺的进展及急性加重的发生。研究结果显示2型糖尿病患者接受二甲双胍治疗可能降低未来患慢阻肺的风险［16］，但对现患慢阻肺的影响有待进一步研究。一般而言，ICS治疗对慢阻肺患者新发糖尿病或高血糖的风险增加影响较小［17］。慢阻肺除药物治疗外，应包括减少风险因素暴露，接种疫苗、倡导积极的生活方式和体育锻炼、自我管理和教育（如危险因素管理、吸入技术）及合并症管理。在随访评估时除了评估患者的症状和急性加重情况，还需要考虑其他很多因素，包括吸入技术、用药依从性、危险因素暴露（吸烟及其他）、自我管理技术、合并症等，肺功能应每年至少评估一次，并根据随访情况进行药物或非药物疗法的调整［4］。慢阻肺的防治形式不容乐观[18]，按疾病病程特点，慢阻肺可分为稳定期和急性加重期。慢阻肺患者的病情会呈进行性、不完全可逆的发展，细胞因子趋化炎症反应细胞造成肺组织迁移活化，释放出各种氧化产物和酶，会最终造成机体的肺功能不断恶化[19]。稳定期的疾病管理可以有效预防急性加重的发生，控制慢阻肺病情进展，是慢阻肺防治的重心。Reference：[1]梁振宇，王凤燕，王凌伟，等.2020版慢性阻塞性肺疾病全球创议新引用文献与更新的亮点解读[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(4):350-355.[2]姚小芹,冯淬灵,薛广伟,等.慢性阻塞性肺疾病环状管理的疗效评价[J].北京中医药大学学报,2016,39(4):335-340.[3]中国老年医学学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南[J]，中华结核和呼吸杂志,2020,2,43(2):100-119.[4]国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(7):178.DOI:10.12037/YXQY.2019.07-01.[5]康健,文富强.从医保数据分析中国慢性阻塞性肺疾病管理的不足[J].中华结核和呼吸杂