医疗质量管理制度

....ww医疗质量管理制度一、医务部工作制度二、护理部工作制度三、病历管理制度四、患者知情同意告知制度五、医疗质量责任追究制度六、处点评制度七、药品不良反应报告制度九、整形美容外科工作制度十一、激光室工作制度十三、口腔科工作制度十六、药房工作制度十七、药品采购工作制度十九、药品质量监控制度二十、档案室工作制度....ww一、医务部工作制度1、根据医院工作计划的相关要求，具体组织实施。2、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间采购、供应及管理。3、具体实施技术管理：定期分析医疗质量和工作效率，不断改进措施，加的不断发展。4、加强基础医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量，格督促检查。5、督促检查医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。6、积极做好医疗事故与差错的防工作，对已发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见，不断改进医疗工作和医疗作风。7、制定培训规划，采取有效措施，提高业务水平，定期进行医疗业务考核，并建立好医疗人员技术档案。8、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利开展。9、负责处理院外医政工作的联系，邀请专家会诊。10、接待医疗业务面的来信来访和参观访问事宜。11、领导所属部门的工作。1213高工作效率。二、护理部工作制度护理部实行院科二级管理，对科护士长进行垂直领导。护理部负责全院护理人员的调配、奖惩等有关事宜。程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。护理部按照年计划认真组织落实各项护理，年终有总结。建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责。健全护理考核标准，发现问题及时解决。全面实施以病人为中心的护理服务。开展护理质量控制工作：年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。每季度进行住院顾客、出院顾客、门诊顾客满意度调查。改进。科室、传递至各级各类护士。组织召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、全院护士大会等。活动，有考核，有总结；定期对护理人员岗位技术能力评价工作。三、病历管理制度1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。2、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。3、病案管理员负责病历和病案管理工作，应当对病历质量定期检查、评估与反馈。医务部负责病历的质量管理。4、医院所有人员应当格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 5.门(急)诊病历和住院病历编号为同一患者建立唯一的标识。 6.医务人员应当按《病历书写基本规《电子病历基本（行）》和《中医电子病历基本规（试行）》要求书写病历。7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。8、病历归档时病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。、9.门诊病历原则上由患者负责保管，也可由医院病案室管理；住院病历由医疗机构负责保管。10与病案管理员当面交接，并做好登记双签字，交由病案管理员统一保存、管理。住院病历归档时限为患者办理出院手续后5日归档。11销毁、抢夺、窃取病历。除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行12、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院3复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。医院病案室受理复制病历资料申请后，在规定时间将需要复制的病历资料送构双确认无误后，加盖医疗机构证明印记。门诊病历由医院保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30四、患者知情同意告知制度患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。者，履行签字同意手续。临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗人的理解同意后，可实施。知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟五、医疗质量责任追究制度（一造成的后果均属医疗质量追究的围。（二）医疗质量的不良行为包括医疗过失（含差错、缺陷、医疗事故）（三（四（五清和落实事实经过，并立即向医院院长汇报，按研究决定的结果进行处理。（六任人，分别按医疗质量过失所造成的后果重程度，以便确定性质。（七）按医疗质量所产生的后果及重程度，可按医疗差错、医疗缺陷、医疗过失、医疗事故的规定分别确定其性质，一旦确定其性质，分别按相关规定进行处理。（八六、处点评制度据卫生部《医院处点评管理规（试行》制定本制度。（一）（二）处点评工作由医务科和药剂科共同组织实施。（三）药剂科成立处点评工作小组，负责处点评的具体工作。（四）处点评工作小组成员应当具备以下条件：12、具有药师以上药学专业技术职务任职资格。（五）处点评的实施：门急诊处的抽样率不应少于总处量的1‰，且每月点评处数不少于100；病房医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%，最少30。（六）处点评应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。（七）处点评工作过程中发现不合理处，应当及时通知医务部和药剂科。（八）处点评的结果：处点评结果分为合理处和不合理处。（九）不合理处包括不规处、用药不适宜处。1、不规处判定标准：有下列情况之一的，应当判定为不规处：处的前记、正文、后记容缺项，书写不规或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规或者与签名、签章的留样不一致的；无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)；新生儿、婴幼儿处未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处的；未使用药品规名称开具处的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规或不清楚的；签名的；开具处未写临床诊断或临床诊断书写不全的；单门急诊处超过五种药品的；无特殊情况下，门诊处超过7日用量，急诊处超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处用量未注明理由的；药品处未执行有关规定的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处的；标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。2、用药不适宜处判定标准：有下列情况之一的，为用药不适宜处：适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况的。（十七、药品不良反应报告制度（一）药品不良反应（简称AD作用、毒性反应及过敏反应等。（二（三用药有关的不良反应情况出现时,核实后立即向医院药事管理委员会汇报,详细记录、调查、分析、评价、处理，填写《药品不良反应/事件报告表》。每月向医院药事管理委员会医院药事管理委员会测中心报告。（四处罚。八、麻醉药品、精神类药品管理制度（一）建立由院长负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，制定《麻醉药品、神药品管理制度》，定期组织专项检查，保证麻醉药品、精神药品安全及合理用药。（二发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失、自查及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。（三（四（五）院负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。（六钥匙指定由麻醉药品、精神药品专管人员和药品保管员保管。（七品处管理规定审核和调配。贮存的麻醉药品、精神药品必须有格的安全防措施。每天下班（或交接班）前，管理人员应核对药品和登记交接班等相关记录。（八）（十）空安瓿、废贴处理：收回的麻醉药品、精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。（十一）药品丢失、被盗案件报告：药品使用中一旦发现骗取、冒领，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，须立即报告医务部门、保卫部门及辖区卫生、公安及药品监督管理部门。九、整形美容外科工作制度（一）认真执行医护人员岗位职责制和《医务人员医德规及实施办法》，健全科医德医风的约束机制。（二值班医师应坚守工作岗位，做好晚查房，做好交接班。（三）格执行各项规章制度和技术操作规程。1、格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。2、格执行大手术前讨论和审批制度。按照《手术分级管理制度》，根据医生的资质和实际能力安排实施相应等级的手术。3、格执行手术和有创操作前签字制度。（四）加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。加强学术交流，了解学习新技术，不断提升学术技术水平。（五）加强医疗安全教育，防差错事故的发生。（六的带教工作。（七规书写病历、处和各种检查申请单，及时完善归档病历。十、美容皮肤科工作制度（一）在皮肤科的领导下完成皮肤科各项的诊治工作。（二）上班时，必须着装整齐，淡雅化妆，规佩戴胸卡上岗，上班时间不接私人﹑会客及外出。（三）对待患者和蔼可亲，有求必应，耐心指导，不得与患者发生争执，尊重患者隐私权，履行“首诊负责制”。（四）规接待患者，顾客签署治疗知情同意书及治疗后须知，清洁，拍照，术前告知，治疗及术后护理，术后回访。（五序进行操作，治疗结束时随时关机。（六）保持治疗室整洁﹑安静﹑舒适﹑安全，避免噪音，做到“四轻（走路轻关门轻﹑操作轻﹑说话轻。（七）爱护科公用物品及仪器，用后清洁还原，摆放整齐，以便下次使用。仪器故障，及时上报。下班前检查机器状况，关闭开关，切断电源可离开操作诊室。（八）定期组织专业知识和技术培训，提高医疗技术和服务水平。（九、下班前对一日的工作量进行登记、统计。十一、激光室工作制度每彻底消毒，定期做空气培养，非工作人员禁止入室。应戴口罩。三、执行操作前格执行查对制度，防止差错事故的发生。四、格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。五、各种医疗器械、治疗物品要做到四定、定物、定量、定点、定人班班交接。六、格遵守交接班制度，交班前应将药品、器械整理就绪。八、使用前检查机器有无损坏，确定机器无损坏情况下可使用。九、激光机专人保管、专人使用、规操作，使用后进行登记。十、因使用不当损坏机器者，进行赔偿、赔偿金额按医院规定执行。十二、微创注射室工作制度前的过敏试验。二、格执行三查七对制度。对病员热情、体贴、到、细心。三、格执行规操作，密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告上级医师。保证消毒液的有效浓度。注射应做到一人一针一管。五、准备抢救药品器械放置固定位置、定期检查，及时补充更换。六、室每天要消毒定期采样培养。十三、口腔科工作制度（一）热情接待顾客，详细询问病史，认真检查，规书写病历和申请单。（二显著者，应请示上级医师。（三）坚持首诊医师负责制。格遵守三级医师负责制。（四）格遵守无菌操作技术规程，杜绝交叉感染，所用器械、钻头必须定期消毒。（五）由使用者和按规定负责者做好机械设备的保养和维修工作。（六）科主任负责指导下级医师，认真修改各种医疗文书，指导技术操作，杜绝差错事故。十四、麻醉科工作制度（一）手术安全核查由具有执业资质的麻醉医师、手术医师和手术室护士三，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等容进行核查。（二）麻醉医师应于手术前检查病员、了解术前准备情况，确定麻醉式。特殊或重大手术应与手术医生一起参加术前讨论，共同制定麻醉案。凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。（三）麻醉前，认真检查和准备麻醉药品，用具及急救设备保证安全。（四）麻醉医师在麻醉期间必须坚守岗位，密切观察，认真记录，如有异常情况，应立即告知手术医生，共同研究，及时处理，必要时报告上级医生。（五）麻醉病员待病情允后，应由负责麻醉的医师亲自送回病房，并向病房护理人员交代手术和麻醉经过，以及注意事项。（六）麻醉医生应于24小时随访，并将有关情况写入病历记录单。（七）术后应及时清理麻醉器械、妥善保管、定期检修、麻醉药品及时补充。（八）安排麻醉医师昼夜值班，负责值班时间急诊病员的麻醉，复及术后镇痛工作。十五、检验室工作制度（一）检验申请单必须由医师逐项填写，要求字迹清晰，目的明确。急诊单上要注明“急”字，凡检验单填写不符合上述要求，检验人员有权拒绝检验。（二查三对（查对标本、查对检验单、查对结果，细致准确的填写检验报告单，做系，重新检验。（三应按院感科要求处理，防止交叉感染。（四量。（五）建立实验室质量控制，积极参加室间质评工作以保证检验质量。（六）积极配合医疗，开展新的检验项目。（七）工作人员要爱护仪器设备，格遵守操作规程和规章制度。（八）讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室整洁，做好科安全、防火、防盗工作。（九）和控制医院交叉感染。（十预防各类事故的发生。十六、药剂科工作制度（一）各级药学专业人员要格执行岗位负责制及工作制度。（二）经常深入科室，及时了解和掌握药品使用、核算和管理情况，做到保证及时供给。（三）主动介绍新药，积极有计划地开展临床药学工作。（四）格遵守处管理和处调配规定。药师调剂处时必须做到“四查十对查处，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。做好处评价、统计工作。（五）贵重药品按规保管、发放。格执行毒、麻、精神药品的管理和使用规定，注意安全，禁滥用。对各科室有督促检查的责任。（六）库房要格执行药品保管制度，做到通风、透气、防火、防水及防止虫蛀、鼠咬等，并做好药品的领发和统计报销工作。十七、药品采购工作制度和供应，其它科室不得擅自购销药品等。药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允一律不得购药。疗保险用药目录》和处集目录并结合临床需要制定。礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。批后可采购，采购员不得自行决定