住院诊疗管理与持续改进检查

检查时间：年月日检查时间：年月日科室：检查内容：□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□是□否□有□无□有□无□有□无□有□无阿旗医院住院诊疗管理督查记录1、1.对患者病情评估管理制度。.对患者病情评估操作规范与程序。包括以下项目：⑴评估标准与内容⑵评估程序⑶评估重点范围⑷评估人资质⑸评估时限要求⑹记录格式规范.科室有开展患者病情评估培训的记录。.病历中有病情评估记录。.根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。.科室对上述工作进行监管日常监管记录问题分析反馈：（每季度）：改进措施:2、1.本专业发展相适应的：⑴诊疗指南/规范 □有口无 ⑵药物临床应用指南口有口无.临床检查合理 口是口否.临床诊断符合规定（ICD-10、ICD-9）。 口是口否.临床治疗规范。 口是口否.药物和植（介）入器械应用有适应症。 □是口否.对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录。□有口无.对18种重点疾病的诊疗活动：⑴评价记录 口有口无⑵分析改进意见口有口无.重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用）。□有口无.通过数据分析，达到质量控制有成效。 □是口否.病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。口是口否问题反馈:改进措施:3、加强住院诊疗活动质量管理。.住院诊疗活动实行科主任负责制。 □是□否.临床诊疗工作实行三级医师负责制。 □是□否.科室诊疗小组运行机制。 □有□无.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。 □是□否.治疗组织对危重症病人24小时内完成查房，提出诊疗意见 □是□否.组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全□是□否.各级医师有明确的岗位职责。 □有□无.有三级医师临床技能标准（如手术、操作等）。 □有□无.科室诊疗组织变更记录。 □有□无.科室诊疗质量有监管记录。 □有□无科室质控小组对诊疗质量：⑴每月有检查记录 □有□无⑵定期分析总结（每季度） □有□无问题反馈:整改措施:4、住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责。.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。 □是□否.病程记录中分析记录检查结果。 □是□否.适时调整诊疗方案。 □是□否.诊疗计划的变更：（1）由高级职称医师核准 □是□否（2）病历中有签字 □是□否.将诊疗方案及时与患者沟通。 □是□否.进行出院指导。 □有□无.多种措施保证诊疗计划适宜（如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实）。□有□无8.上级医师对诊疗方案核准率95%。 □是□否科室质控小组：⑴有检查记录 □有□无⑵有整改意见 □有□无问题反馈:整改措施:□有□无5、院内会诊管理制度与流程。□有□无.院内会诊相关制度。.院内会诊相关流程。 □有□无.院内会诊相关制度与流程得到落实。 □是□否.重症与疑难患者多学科联合会诊制度。 □有□无.被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。 □有□无.医师外出会诊管理的制度于流程。 □有□无.病历中记录会诊效果。 □有□无会诊制度落实情况（1）有定期评价、反馈 □有□无（2）整改建议与持续改进 □有□无问题与缺陷反馈:整改措施:分析总结（每季度）6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。.有出院指导与随访工作管理相关制度。 □有□无.向患者提供个体化的出院指导。 □有□无其中包括：⑴用药指导 □有□无⑵营养指导 □有□无⑶康复训练指导□有□无⑷其他注意事项□有□无.有出院随访与指导流程。 □有□无.落实出院随访与指导工作。 □是□否.为社区医师提供治疗建议性方案。 □是□否.科室有随访记录。 □有□无.对随访工作进行追踪。 □有□无.随访工作得到持续改进。 □是□否.首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。□是□否问题反馈：改进措施:分析总结与评价（每季度）：口是口否口是口否□有□无口是口否口是口否7口是口否口是口否□有□无口是口否口是口否.出院小结记录内容规范、完整。.出院小结与病程记录内容一致。.责任医师签字。.实施出院记录内容告知义务。.出院小结规范率三95%。问^反馈:改进措施（持续改进）：总结及评价（每季度）：8、1.有科室质量与安全管理小组。2.科室质量与安全管理小组有：8、1.有科室质量与安全管理小组。2.科室质量与安全管理小组有：(1)工作职责(2)质控工作计划(3)质控工作记录3.科室有：⑴各项规章制度 口有口无□有口无□有口无□有口无⑵岗位职责□有口无□有口无⑷操作规程 口有口无⑵考核结果 口有口无⑵有定期评估、分析口有口无口是口否口是口否⑶相关技术规范 口有口无⑸诊疗规范 口有口无.科室质量与安全管理的：⑴培训与教育记录口有口无.质控小组每月开展质控自查活动：⑴有自查记录 口有口无⑶有改进措施 口有口无.科室质控小组工作资料完整。.用指标体现科室质量与安全持续改进。问题反馈:改进措施(持续改进)：评价、分析(每月)：9、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果1.科室有明确的质量与安全指标，包括:1.科室有明确的质量与安全指标，包括:（1）住院重点疾病的总例数（3）两周再住院 □是□否（5）非预期手术例数 □是□否（7）单病种质量监测指标□是□否□是□否（2）死亡例数□是□否（4）一个月内再住院 □是□否（6）患者安全类指标 □是□否（8）⑻合理用药监测指标 口是口否.对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。 □是□否.通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。 □是□否.各科室对本科室的质量与安全有：⑴指标 □是□否⑵分析 □是□否⑶改进措施 □是□否.各科室均建立本科室的质量与安全指标。 □是□否.各科室对本科室的质量与安全指标定期分析。 □是□否问题反馈:改进措施:10、1.有病历书写基本规范。 □有□无.有住院病历质量监控管理规定。 □有□无.将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一。□是□否.医师对病历书写基本规范知晓率为100%。 □是□否.病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。 □是□否.开展临床医师病历书写技能考核。 □有□无⑴考核结果有反馈 □有□无⑵考核结果与绩效考核的挂钩 □有□无.有院级病历质控人员。 □有