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传统医学师承关系人员资格审核表带教单位名称:指导老师姓名:师承人员姓名:贵州省中医药管理局填表日期:年月日传统医学师承关系人员资格审核表指导老师姓名性别民族照片籍贯出生年月年龄专业技术职务何时受聘在职或返聘现执业地点身体状况学科专业何时从事本专业工作联系电话通讯地址邮编是否能在带教医疗机构坚持每周不少于2天半的带教主要学术思想、临床经验和学术专长签名：年月日师承人员姓名性别年龄照片出生年月籍贯民族出生地点学历学位单位名称通讯地址及邮政编码参加工作时间现从事主要职业身份证号码联系电话手机个人简历起止年月学习（工作）单位毕（结）业指导老师执业地点（带教单位）意见：（盖章）年月日核准指导老师执业的卫生行政部门初审意见：（盖章）年月日市、州、地卫生行政部门审核意见：（盖章）年月日

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