急性消化道出血的观察与护理

急性消化道出血的观察与护理第一页，共29页。概念上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。第二页，共29页。常见病因1.食管疾病和损伤。（胃十二指肠溃疡、贲门撕裂）2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。（肝硬化、门静脉阻塞）3.上消化道邻近器官或组织的疾病。（胆道、胰腺疾病，主动脉瘤）4.全身性疾病。（血液病、风湿性疾病、尿毒症、DIC、应激性溃疡）第三页，共29页。临床表现一、呕血与黑便：是特征性表现，上腹不适与恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。出血量判断：便潜血阳性—﹥5ml/d黑便—﹥60ml/d呕血—250-300ml(胃内积血）全身症状（头晕心慌乏力）—﹥500ml周围循环衰竭—短期出血﹥1000ml第四页，共29页。临床表现呕血与黑便出血量判断平卧改坐位血压15-20mmHg心率上升10次/分—血容量不足—输血收缩压﹤90mmHg心率﹥120神志恍惚烦躁面色苍白肢体湿冷—休克—抢救休克指数：脉搏/收缩压正常=0.541=1000ml1.5=1500ml2=2000ml以上第五页，共29页。呕血与黑便呕血：幽门以上出血出血量大并且速度快的幽门以下出血黑便：上消化道出血幽门以下出血血量少速度慢的幽门以上出血第六页，共29页。呕血和黑便的颜色、性质与出血量的关系提示出血量大速度快呕血为鲜红色或血块排便可呈暗红色甚至鲜红色第七页，共29页。临床表现二、失血性周围循环衰竭：与失血量大小和失血速度快慢有关头昏、乏力、心悸、晕厥、四肢湿冷、心率加快、血压下降第八页，共29页。周围循环衰竭出血性休克早期体征：脉细速、脉压差缩小，要注意血压波动，做好抢救准备。休克状态：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色或花斑，按压后不恢复、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、意识模糊、静脉塌陷。收缩压﹤80mmHg、脉压差﹤25-30mmHg、心率＞120次/分、少尿或无尿。第九页，共29页。临床表现三、贫血和血象变化：面色及口唇苍白，乏力，活动后心悸；Hb、RBC下降。四、发热：大出血后24小时内T＜38.5°C，可持续3-5天。五、氮质血症：尿素氮升高，少尿或无尿，肾功能衰竭。第十页，共29页。治疗原则

（1）迅速补充血容量。（2）采取有效止血措施。

（3）纠正水电解质及酸碱失衡。

（4）预防和治疗失血性休克。第十一页，共29页。抢救配合1.接到急诊电话，开通绿色通道，备抢救器械及药品、黄色垃圾袋。2.病人进入病房后，分组协作配合抢救。（1）接诊及协调组。（2）建立静脉通路及治疗组。第十二页，共29页。抢救配合建立静脉通路及治疗组留套管针同时静脉采血：1红1紫1蓝4黄，连接正常输液。留套管针连接生长抑素，前100ml全速静点，以后以250ug/h持续静点。留套管针快速补液：生理盐水、代血浆、尽早输血。第十三页，共29页。护理观察一、一般护理（1）休息与体位：平卧下肢抬高，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，吸氧。（2）饮食护理：急性大出血伴恶心呕吐者禁食，少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流食。（3）治疗护理：输液、输血、用药。肝硬化禁用镇静药安眠药。二、病情观察（1）生命体征：心率、血压、呼吸、神志变化，必要时进行中心静脉压监测。（2）周围循环观察：面色与皮肤，尿量，呕吐物与粪便，血红蛋白。第十四页，共29页。护理观察三、对症护理（1）抗休克护理：最少3路留置针，快速准确补液、输血、止血治疗及用药观察。第十五页，共29页。护理观察二、对症护理（2）局部止血护理：冰肾盐水胃管灌注。正肾盐水胃管注入：8mg去甲肾上腺素+冷盐水100-200ml，0.5-1h一次连续3-4次去甲肾上腺素使血管收缩止血应激性溃疡、出血性胃炎禁用第十六页，共29页。护理观察二、对症护理第十七页，共29页。护理观察第十八页，共29页。护理观察牵引第十九页，共29页。护理观察（3）三腔两囊管的护理插管前：检查口服石蜡油插管中：麻醉长度（65cm)抽出血注气胃囊（150-200ml)50mmHg食管（100ml)40mmHg连接0.5kg沙袋牵引插管后：连接负压吸引观察记录冲洗口鼻腔护理备管及时观察定时放气拔管：3-4d排气保留24h口服石蜡油

第二十页，共29页。护理观察（3）三腔两囊管的护理防窒息—及时观察胃囊情况防创伤—测压、12-24h放气15-30min第二十一页，共29页。护理观察四、心理护理1.了解病人心理状态，讲解相关知识，关心病人，给与安慰。2.抢救时应有条不紊进行，避免引起焦虑心理。3.与家属沟通，做好家庭支持工作。第二十二页，共29页。护理观察五、健康教育1.针对原发病指导。2.一般知识指导：饮食、戒烟酒、生活规律、用药。3.识别出血并及时就诊，第二十三页，共29页。常用护理诊断1.组织灌流量不足----与短时间大量失血有关（1）取平卧位，头偏向一侧。（2）观察皮温及皮肤颜色变化。（3）注意心率血压的变化，调节输液速度。（4）监测血常规，及时备血。第二十四页，共29页。常用护理诊断2.活动无耐力----与失血组织缺氧有关（1）协助其生活护理。（2）将日常用品放于病人可取之处。（3）挂跌倒警示牌。（4）加床档。第二十五页，共29页。常用护理诊断3.知识缺乏----与缺乏疾病及防治知识有关（1）讲解疾病相关知识。（2）介绍其与同种疾病患者进行交流。（3）及时了解病人所需，不断更新知识。第二十六页，共29页。常用护理诊断4.恐惧----与生命受到威胁有关（1）关心体贴病人。（2）及时清理呕吐物及排泄物，避免不良刺激。（3）积极采取