急性PJI专家共识

急性PJI诊疗专家共识基础知识1.1急性》1定义急性PJI是关节置换术后主要的并发症，包括早期术后感染和急性血源性感染。早期术后感染的时间目前尚无统一界限，主要有0-4周、0-3个月两个时间界限。而急性血源性感染是指功能良好的假体在术后任何时间出现急性感染的症状。感染的表现形式如何以及如何发生取决于相关的致病菌、受累的关节（软组织覆盖、力学结构及负重环境）、患者的并存内科疾病以及感染的致病机制（外源性、血源性伴或不伴并存的脓毒血症）。由于每个病人对治疗的要求上存在较大差异，为了获得最佳的治疗效果，需要根据具体情况采取各种不同的治疗方法。1.2病因学识别急性pjI的致病菌非常重要，因为这些感染病人通常要进行清创手术。急性pjI的病原菌通常是高毒力细菌，并常出现多种细菌混合感染。金黄色葡萄球菌和革兰阴性需氧杆菌占急性PJI致病菌的60%，凝固酶阴性葡萄球菌也是重要的致病菌。导致急性PJI的最常见的链球菌是B溶血性链球菌和G组链球菌，而肠球菌主要是混合感染中的常见致病菌，占总致病菌的12%-15%。混合感染可能来源于手术切口邻近部位播散或术中多种细菌的繁殖。致病菌的多样性水平表明，细菌的微生物培养、鉴定及药敏实验是必不可少的。尽量避免在没有可靠的细菌药敏鉴定结果的情况下进行经验性治疗。1.3发病机制pji有三种可能的发病机制：外源性污染或邻近感染播散直接引起感染；血源性感染；感染复发。假体植入后，作为一种异物会增加感染的发生率，而且细菌还可能适应假体感染环境而导致生物膜的形成。动物实验证明，异物存在的情况下，引起感染所需的细菌浓度比正常情况下降低100000倍。而且，异物与中性粒细胞接触后会诱导其产生缺陷，从而增加机体的易感性。当细菌存活并完成对异物的粘附定植，终将形成成熟的细菌生物膜，此时保留假体已无法治愈感染。因此急性PJI的治疗越早越好，以避免细菌成熟生物膜的形成，而无法保留假体。远隔部位的深部感染可通过血型播散而导致PJI，社区获得性金黄色葡萄球菌血症和多个假体更易导致血源性PJI的发生。可通过对可疑病人原发感染灶的识别和治疗来避免血源性感染。血源性PJI通常为单一细菌感染，并且比早期术后PJI的感染症状和体征更严重。金葡菌导致的血源性PJI与早期术后PJI相比，应用清创保留假体治疗的预后较差。1.4发病率髋关节和膝关节置换后感染的累积发病率为1-2%，其中大约一半的感染发生在术后一个月内。虽然PJI的发病率并没有明显升高，但随着关节置换手术量的增加，PJI发生的绝对数量在每年增加。1.5危险因素

增加假体周围感染风险的因素包括高体重指数（BMI>30）,糖尿病、高血压、使用类固醇激素、类风湿性关节炎、翻修手术、过度吸烟、MRSA定植感染、骨肿瘤病史等1.6分类PJI根据发生时间主要有两种分类方法。McPherso分类：术后早期感染（McPherso分类：术后早期感染（<1月）晚期慢性感染（>1月）急性血源性感染（术后任何时间）Tsukayama分类：分型早期术后感染A浅表B深部晚期慢性感染急性血源性感染Zimmerli感染的分类，2004）多为术中污染或术后早期局部污染，并由高毒力细菌引起多为术中污染，并由低毒力细菌引起多由血源播散引起诊断<4周未累及关节囊延伸达关节囊>4周>4周根据感染传播途径围手术期污染 术中污染或术后早期局部污染血源性传播 远处感染通过血液、淋巴系统传播邻近感染 邻近感染传播（贯穿伤、皮肤软组织损伤、骨髓炎等）根据症状出现时间术后早期感染（<3月） 多为术中污染或术后早期局部污染，并由高毒力细菌引起术后延迟感染（3-24月）多为术中污染，并由低毒力细菌引起晚期感染（>24月） 多由血源播散引起临床症状和诊断方法2.1病史和临床表现急性pji诊断的基础和其他疾病一样，都需要完善的病史问诊和体格检查，包括病人的现病史和并发症，用药情况，术后伤口状况和感染症状出现的时间。早期和血源性感染可以出现急性发作，急性关节疼痛、渗出、假体处皮肤红斑、皮温升高、发热（高毒力致病菌，如：金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌）、蜂窝织炎、窦道形成、流脓。造成这种症状可以是局部金葡菌感染，也可能是远处毒力强的细菌造成菌血症后播散引起。延迟感染往往没有明显的急性感染症状，但有持续的疼痛和逐渐增强的疼痛，早期松动表现，有时会有低热，或在不知不觉中出现窦道。有时病人仅仅抱怨有持续性的疼痛，要首先排除。如果病史和体征中有严重的关节疼痛，红肿，发热，寒战，或关节周围窦道等当然可以明确感染。在这些病例中实验室检查只是证实假体周围感染的诊断。但往往多数病例是一种慢性感染的表现，需要与其他疾病相鉴别。另外，急性血源性感染也可能会出现与原发性感染相吻合的症状和表现（肺炎的咳嗽与发热，皮肤感染的红斑）。当急性症状开始出现时尽快进行治疗通常可以使假体得以保留。造成血源性假体周围感染风险最高的是与金黄色葡萄球菌相关的脓毒血症。2・2实验室检查除了病人的症状和体征外，其他的感染指标如血液指标（ESR和CRP），术前关节穿刺结果（细胞计数，分类和培养）和术中组织和关节液培养结果对于急性PJI的诊断一样重要。血液分析全血白细胞计数不能区分假体周围感染和松动。而ESR和CRP对与PJI的诊断更有价值，ESR高于30mm/h，CRP高于10mg/L提示存在PJI。然而在术后早期，这些指标会持续升高一段时间（30-60天）。因此，单一的指标很难诊断PJI，需要其他的指标辅助PJI的诊断。研究发现很多新的血清学指标，如白细胞介素-6,对于诊断PJI有很高的敏感性和特异性，但在最新发布的指南里并没有将其作为PJI的诊断指标。术前关节穿刺临床怀疑PJI时，建议所有的病人行关节穿刺检查，除非检查结果不会改变进一步的治疗方案（如，出现窦道），或者PJI诊断已经明确（包括致病菌）。关节液应该做培养、细胞计数和分类，以确定分叶核白细胞百分比。尽管革兰染色诊断PJI的特异性和阳性预测值较高，但其敏感性只有20%，因此对于诊断PJI意义不大。近来关节液指标的研究热点集中在CRP水平测定和白细胞酯酶试验，这两种方法对于PJI的诊断有很好的应用前景，但目前仍未广泛应用。术中标本为了确诊PJI，应该获取多个术中标本，建议获取4-6个标本做细菌培养，培养时间至少7天，但14天培养结果更好。标本应该从假体周围组织获取，或者通过超声震荡获取假体上脱落的生物膜细菌。除了获取培养标本外，建议至少取一个标本做组织病理，以确定是否有急性炎症，其标准为：至少观察10个高倍镜视野，平均每个视野至少有一个中性分叶核细胞。治疗流程治疗的主要目标是清除感染，缓解疼痛，恢复关节功能。要达到这些目标，最好的办法是感染能够在其早期阶段被诊断出来，并按照正确的原则得到及时治疗。早期急性感染往往涉及伤口愈合不良的处理。局部伤口问题的及时处理可以防止浅表感染向深部进展。浅表干性皮肤坏死可以换药和观察，但浅表湿性皮肤坏死或坏死扩大应当及时清创；渗出多，可能通关节腔应当及时清创并覆盖创面。无论早期还是血源性，对于急性pji，如果1.假体关节稳定，软组织条件良好，无窦道形成，关节置换术后30天内或出现症状3周以内，并且有致病菌对抗生素敏感，推荐清创，应用抗生素和保留假体治疗（DAIR:debridement,antibioticsandimplantretention）。如果病人不满足上述标准，那么假体应当去除，可选择一期或二期置换手术。单纯抗生素治疗只适用于麻醉风险高，全身情况差，长期卧床的病人。而关节切除术、关节融合术、截肢适用于难以治疗的慢性感染，在急性PJI中极少应用。4.DAIR治疗DAIR治疗是急性PJI最常用的首选治疗方案。临床怀疑急性PJI时，应该尽快进行清创手术，同时不能忽略优化病人的全身情况，因高血糖、营养不良等因素都会对治疗造成不良影响。DAIR治疗步骤包括：获取多个组织样本、清除所有感染（和坏死组织、更换模块化组件和广泛的冲洗。关节镜因其不能彻底清创而且不能更换模块化组件，所以在PJI的治疗中意义不大。如果病人没有出现败血症，而且尚无培养结果，那么在手术获取培养样本之前不应该应用抗生素。在手术前，关节穿刺关节液做革兰染色和微生物培养对于确诊感染并且指导抗生素应用很有意义。术中应该在深部区域的滑膜和假体周围组织获取多个标本，对取出的模块化组件超声处理对于致病菌的培养很有帮助，尤其对于术前应用抗生素的患者。手术成功的关键在于彻底的清创和减少细菌量，所有的感染组织和滑膜都应该移除，并且应仔细检查假体是否存在松动，假体松动是慢性感染的征象，是DAIR治疗的绝对禁忌症。对于模块化组件的处理，建议将其移除并更换，这样才可以将模块化组件底面的细菌清除，并且减轻整体的细菌量，同时还可以对取出的部件超声处理。移除聚乙烯垫片很重要，因为细菌对于疏水、非极性的聚乙烯表面更易于粘附。清创后，必须对关节进行大量的冲洗以减轻浮游菌量。建议用大容量的生理盐水（可达9L）低压冲洗，不建议在冲洗液中加入消毒剂，因为一些研究发现消毒剂对组织有毒性作用。冲洗后，应该再进行一次清创，此次清创应该丢弃所有“脏”的器材，更换手术衣和手套，安装新的模块化组件，关闭切口时用新的器材。清创手术分为单次清创、根据指征重复清创、常规多次清创，目前并没有研究表明哪种手术方式更优。如果初次清创失败，通过早期的二次清创（5-10天内），因生物膜未完全形成，一些病人可能被治愈。与此相反，若二次清创进行的较晚，生物膜已成熟，感染通常会复发。局部抗生素应用包括抗生素骨水泥、抗生素链珠和胶原海绵。局部抗生素应用的目的是在假体周围维持高浓度抗生素，从而杀伤致病菌，而没有全身用高浓度抗生素的副作用。DAIR治疗急性PJI的成功率在60%-80%之间，而DAIR失败的危险因素主要有：1.微生物类型：葡萄球菌（特别是SA）或喹诺酮耐药的细菌。2.清创重复次数+是否交换新假体成分。3.清创时间的早晚。4.高BMI和高ESR。5.多细菌、菌血症或高CRP。6.免疫抑制和类风关。若DAIR失败，再次清创也不会控制感染，因此，所有的假体和骨水泥必须全部移除。而选择一期置换还是二期置换，应根据患者情况和手术医生经验综合决定。5.抗生素治疗5.1经验性抗生素治疗在开始抗生素治疗之前，必须明确病原微生物及其耐药性。发热病人在获取血标本和组织标本后，应该立即开始经验性静脉抗生素应用。大剂量的静脉抗生素可以在短时间内达到理想的血浆浓度，从而与手术一起，减少细菌在假体周围组织的繁殖。经验性抗生素的选用应该考虑可能的致病微生物，药物的药代动力学，作用机理，人体的耐受能力和对人体的毒性作用。虽然B-内酰胺类和糖肽类抗生素对生物膜活性较弱，但仍是最常用的经验用抗生素。静脉用B-内酰胺类抗生素治疗葡萄球菌感染时不会产生耐药性，但应用喹诺酮，尤其是应用利福平治疗葡萄球菌感染时可能出现耐药性；因此，利福平绝对不能单独使用治疗PJI。在选择抗生素时应考虑流行病学，如来自敬老院或先前经过多种抗生素治疗的患者，MRSA或耐头孢菌素的革兰阴性菌的发生率会较高，据此在经验性用药方案中可应用一种碳青霉烯类抗生素联合糖肽类抗生素/利奈唑胺或达托霉素。初始经验用静脉抗生素总结如下（表1）：

表1:急性PJI最常用经验用静脉抗生素抗生素剂量Cmax(mg/ml)T1/2(h)推荐每日剂量青霉素G3g130-2350.5-0.67200-240万u/24h阿莫西林-克拉维酸2/0.2g110/141.0-1.52g/8h氟氯西林1g130-2101.0-1.52g/4h头孢唑啉1g1881.5-2.02g/8h头孢曲松1g2008.02g/24h头孢他啶1g902.0-2.52g/8h头孢1g1631.02g/8h美罗培南0.5g521.02g/8h万古霉素--4.0-6.015mg/kg/12h替考拉宁400mg7050-7010-12mg/kg/d达托霉素350mg1408-96-10mg/kg/d环内沙星400mg4.64400mg/12h推荐剂量是针对肝肾功能正常的成年病人设定5・2针对性抗生素治疗针对性抗生素治疗应该根据微生物敏感性、病人的耐受能力和长期目标（治愈或抑制）而采取个性化方案。抗生素剂量，用药方式，用药时长，联合用药选择都是针对性抗生素治疗应该考虑的问题。培养和药敏结果是选择合适抗生素的最主要依据。对于DAIR治疗的患者，静脉应用病原菌特异性的抗生素2-4周，后改为对生物膜生物利用度高的口服抗生素，因为改为口服抗生素后病人可以出院服药，而且能避免静脉输液的并发症。口服生物利用度高的抗生素如利奈唑胺和氟喹诺酮可以作为怀疑感染病人的初始用药。对于葡萄球菌PJI，抗生素方案里应包含利福平；而对于革兰阴性PJI，抗生素方案里应包含氟喹诺酮。抗生素应用的疗程推荐用足3个月。常用的针对性静脉和口服抗生素总结如下（表2,3）表2.DAIR治疗方案静脉及口服常用抗生素推荐致病菌首选静脉用抗生素替代静脉用抗生素延续口服抗生素苯唑西林敏感的葡萄球菌萘夫西林钠或氯唑西林或头孢唑林万古霉素或替考拉宁或达托霉素a或利奈唑胺a左氧氟沙星a+B利福平替代：克林霉素/复方新诺明夫西地酸或利奈唑胺ya苯唑西林耐药的葡萄球菌6万古霉素e或达托霉素a替考拉宁或利奈唑胺a克林霉素/复方新诺明夫西地酸或利奈唑胺yaa

青霉素敏感的肠球菌属青霉素G或氨苄西林连续应用或分6次用+/-氨基糖苷类万古霉素/替考拉宁e或利奈唑胺*或氨苄西林+头孢曲松利奈唑胺ea氨卞西林e青霉素耐药的肠球菌属万古霉素替考拉宁或利奈唑胺a利奈唑胺aB溶血性链球菌青霉素G或头孢曲松万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺a阿莫西林或利奈唑胺a肠杆菌科环内沙星或根据体外药敏选择B内酰胺类厄他环丙沙星B替代：头孢菌素/复方新诺明肠杆菌属环丙沙星厄他或头孢毗肟环丙沙星铜绿假单胞菌头孢他啶+/-环丙沙星6美罗培南aa+/-环丙沙星环丙沙星厌氧菌阿莫西林-克拉维酸或哌拉西林-三唑巴坦克林霉素/甲硝唑克林霉素/甲硝唑。利奈唑胺，达托霉素和左氧氟沙星未被FDA和EMEA批准治疗骨关节感染b氧氟沙星可以用在葡萄球菌感染和完全敏感的肠杆菌科y在可行的情况下，所有抗葡萄球菌口服抗生素方案中都应包括利福平&对于铜绿假单胞菌感染，常推荐以联合应用抗生素方案开始。对于环丙沙星耐药菌株，应该考虑包括氨基糖苷类在内的联合抗生素方案。e如果万古霉素的MIC超过1.0，则考虑达托霉素^^也可应用其他抗假单胞菌的碳青霉烯类抗生素表3.PJI主要口服抗生素及剂量抗生素生物利用度（%）标准口服剂量副作用阿莫西林801g/8h皮疹阿莫西林-克拉维酸75a875/124mg/8h过敏反应头孢氨苄头孢羟氨苄>90>900.5-1g/6-8h0.5-1g/6-8hCDAD环丙沙星75500-750mg/12h肝毒性左氧氟沙星B>95500-750mg/12h腱炎氧氟沙星匕>95400mg/12h心律失常CDAD克林霉素9