意识障碍的诊断思路

意识障碍

(DisordersofConsciousness)

指大脑的觉醒程度中枢神经对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言\躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变意识(Consciousness)--概念1.脑干上行网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性

(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构

意识(Consciousness)--概念以意识水平改变为主的意识障碍(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)最轻的意识障碍患者处于睡眠状态，可被唤醒唤醒后定向力基本完整,能配合检查，能正确回答停止刺激后很快再入睡(1)嗜睡(somnolence)以意识水平改变为主的意识障碍较深的睡眠状态，不易被唤醒强烈刺激（压框、摇动身体）可唤醒，很快又入睡答话含糊或答非所问，(2)昏睡(stupor)以意识水平改变为主的意识障碍(3)昏迷(coma)严重的意识障碍意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒分为浅\中\深昏迷以意识水平改变为主的意识障碍意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)

浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化以意识水平改变为主的意识障碍注意力减退，情感反应淡漠，活动减少，语言缺乏连贯性定向力障碍,对外界反应迟钝2.以意识内容改变为主的意识障碍(1)意识模糊(acuteconfusionstate)定向力、认知受损,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉\幻觉,睡眠觉醒周期紊乱→恐惧、紧张、兴奋不安甚至有伤人行为急性谵妄状态--高热、中毒(如阿托品类)、脑炎、脑外伤等(2)谵妄状态(deliriumstate)--较前者严重2.以意识内容改变为主的意识障碍3.特殊类型意识障碍双侧大脑皮质广泛损害，而皮质下功能仍保存意识丧失，觉醒-睡眠周期存在(上行网状激活系统未受损)无意识的睁眼闭眼光\角膜反射\咀嚼、吞咽存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,四肢肌张力增高，锥体束征(+)常见于缺氧性脑病,脑炎、中毒、严重脑外伤（1）去皮层综合征(decorticatesyndrome)去大脑强直常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重去皮层强直见于大脑皮层广泛受损3.特殊类型意识障碍脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半球传出通路无病变能注视周围环境及人物,不能言语及活动，对疼痛刺激无反应肌张力减低，无锥体束征,睡眠-醒觉周期存在常见于脑干梗死（2）无动性缄默症(akineticmutism)（3）植物状态3.特殊类型意识障碍大脑半球严重受损而脑干功能相对保留对自身和外界的认知功能全部丧失，不能与外界交流有自发或反射性睁眼存在吸允、咀嚼、吞咽等原始反射觉醒—睡眠周期存在大小便失禁4意识障碍的鉴别诊断多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\中脑以下脑神经瘫),

不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别（1）闭锁综合征4意识障碍的鉴别诊断（2）木僵状态见于精神分裂症、严重抑郁症不言不语、对外界刺激缺乏反应，甚至大小便潴留多有蜡样屈曲、违拗症言语刺激其痛处可有流泪、心率增快等情感反应（3）癔病性不反应状态4意识障碍的鉴别诊断常有精神刺激，既往可有发作史双目紧闭、呼之不应、肢体松软或强直，甚至对疼痛刺激无反应常有眼睑眨动，对突然刺激可有瞬目反应、或开眼反应，拉其眼睑有抵抗感，放开后双眼迅速紧闭4意识障碍的鉴别诊断（4）意志缺乏症多由双侧额叶病变所致处于清醒状态，运动感觉存在，因缺乏始动性而不言语，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态可有额叶释放反射如掌颌反射、吸允反射昏迷患者(Patientwithcoma)的检查病情危重,监测生命体征，询问病史，同时进行体格检查,

以及必要的辅助检查尽快明确病因问诊重点要点起病时间、发病前后情况、诱因、病程有无发热、头痛、呕吐、感觉及运动障碍等有无高血压、肝、心、肾、肺疾病、糖尿病、有无服毒、毒物接触及外伤等昏迷患陷者一般魔检查高热--感染性忧疾病，织脑炎、煮脑膜炎密、败血班症等体温过顿高--中暑或扩中枢性第高热(脑干或下完丘脑病变)体温过搁低--休克\甲状腺功饰能低下\低血糖\冻伤或镇静安暗眠药(如巴比腾妥类)过量1.体温缓慢有泛力:颅内压增耍高过缓(<4困0次/mi序n):房室传导淹阻滞\奥史综抱合征、双甲减过速:休克\心力衰削竭\高热\甲亢危象微弱无力:休克\内出血2.脉搏昏迷患顷者一般阶检查3.呼吸规律呼殃吸呼吸深厘快:糖尿病容酸中毒害、代谢眼性酸中塑毒、脑羊干病变呼吸浅仁慢：颅潜内压增暴高、镇卖静剂中向毒不规律贩性呼吸：潮式呼身吸、间君停呼吸中枢病百变：脑摇炎、脑停膜炎、皱颅内压络增高及戏某些中链毒昏迷患者昼一般检查望诊可搏见①眶周乐淤斑或金称浣熊倍眼(ra鸦cco仓on巾eye洒s)②Bat检tle征:耳后乳突持区皮下瘀吼血③鼓膜猎血肿:鼓膜后积爬血④脑脊液烟鼻漏或耳弊漏:颅底骨杰折触诊可锈证实凹陷性颅挖骨骨折或千软组织肿检胀浣熊眼7.头颅外汇伤体征昏迷患圈者一般阵检查昏迷患颂者神经救系统检邮查①瞳孔一侧瞳装孔散大\固定--该侧动箩眼神经秀受损,常见于肌钩回疝双侧瞳孔捧散大\固定--中脑受损\脑缺氧&阿托品牲类中毒菊等双瞳孔针颤尖样缩小--脑桥被盖湿损害如脑桥绝出血\有机磷中街毒&吗啡类中泰毒一侧瞳孔侦缩小--Ho着rner征如延髓娇背外侧康综合征昂或颈内全动脉闭蜻塞瞳孔散大瞳孔缩霞小瞳孔散大1.眼征②眼底有否视凑乳头水鉴肿、出雨血③眼球讲位置一侧凝祸视，刺斩激性向级对侧；昌破坏性景向同侧双眼球分痰离说明双揪动眼神经壳受损眼球内聚职提示双外旬展神经受刻损视乳头水宗肿视乳头水袋肿、出血昏迷患者疲神经系统绍检查1.眼征定位脑效功能障页碍水平姑或判断里昏迷程欲度单侧或扩不对称护性姿势熄反应,对侧大脑悟半球或脑底干病变健侧上肢袜防御反应,病侧无澡可判断荣有无偏星瘫面部疼薪痛表情青可判断输有无面每瘫2.疼痛反宿应昏迷患室者神经碑系统检串查用力压絮眼眶上虚缘并观渗察昏迷岔患者的窃疼痛反侍应观察昏顾迷患者露自发活剖动减少--判定肢哨体瘫偏瘫侧下较肢常呈外卷旋位坠落试验(扬鞭征):将患者逢双上肢规同时托客举后突师然放开,任其坠何落,瘫痪侧上填肢坠落较傻快船帆征:呼气时诸面颊鼓商起,吸气时陷药入,提示该粗侧面肌瘫痪3.瘫痪体装征昏迷患纠者神经堂系统检览查常见于中甘枢神经系炼统感染\蛛网膜下嘱腔出血\颅内高莲压症但深昏迷心时消失4.脑膜刺受激征屈颈试唐验克匿格(Ke寒rni漂g)征布鲁津久斯基(Bru静dzin堤ski)征昏迷患村者神经算系统检谜查病理反射披：提示锥西体束损害巴彬斯口基征昏迷患讲者神经峡系统检盲查巴彬斯熄基等位睁征昏迷患汪者神经祥系统检违查诊断检查罚思路按有无局颗早定位症难状、有无卸脑膜刺激拨征分三类一、无局葵灶定位症以状、无脑植膜刺激征二、有局被早定位症尊状、无脑女膜刺激征三、有铸脑膜刺句激征一、无舍局灶定喂位症状潜、无脑载膜刺激纪征（一）根锡据既往病存史慢性肝病----源-肝昏迷、切电解质紊到乱肾脏疾病---便--尿毒症、粒电解质紊教乱心脏疾病----乡丰-心率失昏常、心蛮梗、奥挎史综合锯征糖尿病---最--酮症酸中槽毒、高渗葛性昏迷、逃低血糖昏袋迷慢性肺都部疾病----肺性脑病内分泌茄疾病---甲减（粘三液水肿昏仰迷）、甲虾亢危象、和肾上腺危词象毒物接触----各种中毒一、无前局灶定乓位症状效、无脑灰膜刺激努征（二）溉血压改杨变低血压：杏休克、心很梗、高渗侄性昏迷、谅低血糖、聪中毒等高血压：集高血压脑馅病、颅内剂压增高（叔脑水肿等醋）一、无遭局灶定寸位症状疤、无脑练膜刺激状征（三）摄血糖异连常血糖降低绩：低血糖谋昏迷、粘阀液水肿昏狱迷等血糖增青高：酮祝症酸中作毒、高治渗性昏罚迷一、无乎局灶定拢位症状错、无脑校膜刺激动征（四）酸嗓碱失衡代谢性衫酸中毒悲（PH<神7.3株0,俱PCO2<35）呼吸性酸笋中毒（PH<7疲.35,广PCO2>45）代谢性碱寺中毒（PH>7励.45，45<址PCO2<55）呼吸性住碱中毒腰（PH>7亦.45,摘PCO2<30）低钠血症二、有局呆早定位症陶状、无脑倾膜刺激征（一）外叶伤性昏迷脑挫伤：抬持续昏迷削，CT低密度水患肿、散在沈出血点硬膜外沸血肿：机短暂昏乳迷—清醒—昏迷，CT颅骨内板铃下梭形高维密度影硬膜下血迈肿：持续骗昏迷或数柏日后昏迷破，CT硬膜下新摔月形或半鼠月形高密拥度影硬膜下啦出血硬膜外出怜血二、有吃局早定国位症状蔽、无脑社膜刺激华征（二）非颠外伤性昏不迷1、急性筝起病脑出血：CT可见高望密度出秒血影脑梗塞：CT可见低叮密度病施灶，或亏无明显显病灶2、亚急头性起病脑炎、脑贱脓肿3、慢性清起病脑肿瘤三、有掏脑膜刺主激征（一）抵脑膜刺敲激征阳流性伴血垮性脑脊絮液1、不伴间局灶定伪位症状自发性蛛壳网膜下腔望出血原发性脑某室出血2、伴局项灶定位探症状脑出血并常蛛网膜下侦腔积血脑外伤娱继发蛛喉网