诊断学-体格检查课件

体格检查体格检查是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的工具,如体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、检眼镜等来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。医师进行全面体格检查后对健康状况和疾病提出的临床判断称为检体诊断。第一章基本方法体格检查的基本方法有五种:视诊：视触诊：触叩诊：叩听诊：听嗅诊：嗅基本原则：1、危重病人先抢救后检查或边抢救边检查。2、按一定顺序检查。3、随时复查。4、集中检查，分开记录。视诊视诊是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。注意事项：视诊时被检查部位应充分暴露、在自然光线下进行，因黄疸及某些皮疹在灯光下不易辨认而常发生漏诊。视诊内容：一般状态和许多全身性的体征，如：年龄、发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态等。局部视诊：如：皮肤、黏膜、眼、耳、口、鼻、舌、头、颈、胸、腹、肌肉、骨骼、关节等外形。特殊部位视诊须借助于某些仪器进行检查，如：耳镜、鼻镜、检眼镜及内窥镜等。触诊2注意事项：1、检查者应位于被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触时被检查者的表情，检查者的态度必须稳重、端庄。2、病人体位一般为仰卧屈膝，两腿略分开，必要时可采用半坐位、立位和侧卧位，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。3、检查手法应注意轻柔，由浅而深，由轻到重，手掌应保持温暖以免刺激病人而混淆检查结果。检查时应遵循由远离病变部位开始，下腹部检查时病人应先排尿，以免将充盈膀胱误诊为包块。叩诊叩诊（percussion）是指检查者用手指叩击被检查者体表使之产生音响，由于人体各种组织结构的密度、弹性各异而发生不同的声音，借助叩击发出的不同音响来判断体内器官状况的检查方法。方法依叩诊的目的和手法不同，通常分为直接叩诊法和间接叩诊法。1、直接叩诊法用并拢的中间三指的掌面直接轻轻拍击被检查部位体表，借助拍击后的反响音及手指的振动感来判断该部深层组织或器官的病变，常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。2、间接叩诊法临床最常用的叩诊方法。其手法是：以左手中指第二指节紧贴于被检部位，其余手指要稍微抬起勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。对每一叩诊部位应连续叩击2－3下，用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致，同时在相应部位左右对比以便正确判断叩诊音的变化。叩诊2叩诊音被叩击部位的组织或器官的弹性、含气量以及距离体表深浅不一，可产生不同的叩诊音，故可将叩诊音分为清音、鼓音、浊音、实音和过清音5种。（1）清音：为正常肺部叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。（2）浊音（dullness）当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，叩击时音响和振动感均较弱，如心脏叩诊音。（3）鼓音（tympany）如同击鼓声，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现，正常时见于左下胸胃泡区和腹部，病理情况可见于肺内空洞、气胸、气腹等。（4）实音（flatness）叩击实质脏器心或肝所产生的音响，也见于大量胸腔积液或肺实变等。（5）过清音(hyperresonance)介于鼓音与清音之间，可见于肺组织含气量增多、弹性减弱时。见于肺气肿。注意事项1、被检查者体位要舒适、叩诊部位肌肉要松驰否则影响叩诊音调与音响。2、叩诊时应保持环境安静。3、叩诊应以掌指关节和腕关节活动为主、避免肘关节的运动。4、叩诊时除注意叩诊音的变化外还应结合手指所感受的局部组织振动的差异进行综合考虑判断。清音(resonante)清音：为频率约100—128次／秒,振动持续时间较长的音响。是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。

过清音(hyperresonance)过清音：介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强。正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多，弹性减弱的疾患，如肺气肿。实音（flatness）实音：为音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的叩诊音。见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏。病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变等。

听诊器听诊器由耳件、体件及软管3部分组成。体件类型有两型，一为钟型，适用于听取低音调的声音，如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；二是鼓型，适用于听取高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音等。

听诊器嗅诊通过来自病人的皮肤、黏膜、呼吸道、消化道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液、血液的气味来诊断疾病的一种方法。呼出气有浓烈的酒味见于：大量饮酒后或醉酒者；带刺激性蒜味常见于：有机机磷中毒；呼出气体烂苹果味为：糖尿病酮症酸中毒患者的特征；氨味见于：尿毒症患者肝腥臭味则见于：肝性昏迷等。酸性汗液见于：风湿热和长期服用水杨酸、、阿司匹林等解热镇痛药的患者。恶臭痰见于：厌氧菌感染的支气管扩张、肺脓肿。第二章

一般检查性别sex性别的主要观察指标是性征。性征受性激素的影响。第二性征指两性间皮肤、毛发、声音、脂肪分布等方面的差异。1、某些疾病的发生率与性别有关2、某些疾病对性征的影响3、性染色体异常对性别和性征的影响影响性别的激素及其与疾病的关系生命征1、体温（T）temperature：腋测法（10min）、口测法（5min）、肛测法（5min）正常36ºC~37ºC低热37.3ºC~38ºC中度热38.1ºC~39ºC高热39.1ºC~41ºC超高热

＞41ºC记录方法及热型：常见误差的原因：2、脉搏（P）pulserate：60~100次/分3、呼吸（R）respiratoryrate：

16~18次/分4、血压（BP）bloodpressure：正常90～139/60~89mmHg发育与体型发育：通过智力、体格生长情况及其与年龄的关系加以判断。受种族、遗传、营养、社会环境、心理、全身状况、疾病等因素的影响。智力——通过谈话了解。生长发育——通过身高与体重的对应关系（如儿童生长曲线）、第二性征判断。青春期猛长——12-13岁（男性可稍晚）增长速度可≥12cm/年。

正常成人体格标准：头部=1/7-8身高上部量=下部量（耻骨联合上缘为界）；坐高=1/2身高=胸围=下肢长度；指（间）距=身高病理：1、巨人症：身高＞2M。2、侏儒症：身高＜1.4M。3、呆小病：上部量＞下部量4、性腺功能减退症：上部量＜下部量（骨骺闭合延迟）。体型：1、正力型：（匀称型）：多数正常成人。体型匀称，腹上角=90°2、无力型：（瘦长型）：颈长，肩窄、下溜，胸扁平，腹上角＜90°3、超力型：（矮胖型）：颈短粗、肩宽、胸厚，腹上角＞90°

肥胖诊断标准中心型肥胖诊断标准腰/臀围比值男性≥0.9女性≥0.85和/或腰围男性≥90cm女性≥80cm肥胖常见病因1、外源性肥胖:具遗传及种族倾向，常由于摄食热量过多、体力消耗过少。脂肪均匀分布，青春期前体格发育早于同龄人，但外生殖器发育常晚于同龄人。2、内源性肥胖:多种内分泌疾患如下丘脑综合征、皮质醇增多症、甲状腺功能减退症、糖尿病、胰岛细胞瘤等。意识状态意识是大脑功能活动的综合表现。是对外界环境认知能力的反应。可通过对话判断其语言思维、定向力、情感活动及计算能力等。严重病人需结合神经反射（肌腱、瞳孔、压眶等）对损伤程度加以判断。嗜睡意识模糊昏睡昏迷：浅昏迷、深昏迷瞻望面容与表情

（featuresandexpression）面容：指面部呈现的状态。表情：人的思想感情、内心世界在面部及姿态上的表现。健康人表情自然，神态安怡。常见典型病容急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。

常见典型病容肾病面容：面色苍白，双睑颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症。粘液性水肿面容：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏、舌色淡，肥大。见于甲状腺功能减退症。二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。体位体位是指患者身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。常见的体位有：自主体位：身体活动自如。不受限制。见于正常人。被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭和意识丧失者。强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。

强迫体位(1)强迫仰卧位：见于急性腹膜炎病人。(2)强迫俯卧位：见于脊柱疾病。(3)强迫侧卧位：见于一侧胸膜炎和大量胸水。(4)强迫坐位：称端坐呼吸，患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边，该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气，并减少回心血量和减轻心脏负担，见于心、肺功能不全者。强迫体位(5)强迫蹲位：见于先天性发绀性心脏病。(6)强迫停立位：见于心绞痛。(7)辗转体位：见于胆石症、胆道蛔虫症。肾绞痛。(8)角弓反张位：见于破伤风及小儿脑膜炎。步态步态:指走路时所表现的姿态。常见的异常步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。共济失调步态：见于脊髓痨患者。慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹患者。剪刀步态：见于脑性瘫痪及截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压及动脉硬化患者。皮肤的颜色1、苍白2、发红3、发绀4、黄染、5、色素沉着6、色素脱失（1）白殿（2）白斑（3）白化症皮肤弹性和湿度皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。出汗多的疾病：风湿病、结核病、布氏杆菌病、甲亢、佝偻病、脑炎后遗症等。盗汗：结核病。手足皮肤发凉伴大汗淋漓：休克和虚脱。无汗：维生素A缺乏、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水。

皮疹（skinerption）斑疹（maculae）玫瑰疹（roseola）丘疹（Papules）斑丘疹（maculopapule）荨麻疹（urticaria）皮下出血瘀点：皮下出血小于2mm。紫癜：皮下出血2—5mm。瘀斑：皮下出血大于5mm。血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起。瘀点应与红色皮疹及小红痣相鉴别。蜘蛛痣和肝掌蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣。形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、手背、上臂、前胸和肩部等处。一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。发生机理与蜘蛛痣同。

水肿轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织水肿，压之轻凹陷，恢复快。中度：全身水肿，凹陷明显，平复慢。重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮，甚至有液体渗出，胸水，腹水。脱屑与瘢痕

（desquamationandscar）脱屑：糠样--麻疹片状--猩红热银白色鳞状--银屑病。瘢痕：外伤或病变愈合后新生结缔组织的斑块，叫瘢痕疙瘩。皮下结节

（subcutaneousnodules）皮下结节：注意大小、硬度、部位、活动度、压痛有无。风湿小结--关节周围、圆、硬、无压痛。猪绦虫囊蚴病结节性多动脉炎Osler小结--蓝或粉红色、压痛、指趾、大小鱼际——感染性心肌炎淋巴结（lymphnodes）

正常淋巴结特点：表浅淋巴结小0.2-0.5cm之间。圆、软、光滑、无粘连、无压痛、不宜触及。发现淋巴结肿大要注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、斑痕、瘘管等。检查顺序：耳前、耳后、乳突、枕后、颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结分群分组胸锁乳突肌上群--鼻咽耳后、乳突--头皮胸锁乳突肌上群下群--咽喉、气管、甲状腺锁骨上左--食管、胃右--气管、胸膜、肺颌下--口、牙龈、颊粘膜颏下—颏下三角、唇、舌腋窝--躯干上部、乳腺、胸壁腹股沟--下肢、会阴淋巴结肿大病因及表现非特异性淋巴结炎：肿大快柔软光滑压痛无粘连、慢性稍硬、抗生素治疗有效。淋巴结结核：颈部、多发、稍硬、大小不等、粘连、波动感、瘘管。肿瘤转移：逐渐肿大、硬、韧、光滑、粘连、无压痛。胸部肿瘤--右锁骨上胃食管肿瘤--左锁骨上称Virchow淋巴结

淋巴结肿大病因及表现4、全身淋巴结肿大：两组以上肿大、大小不等、无粘连、见于：急、慢性淋巴结炎传单淋巴瘤急、慢性白血病SLE链霉素过敏反应头部

头发（hair）：头皮（scalp）：头颅（skull）：大小以头围衡量眉间--枕骨粗隆新生儿34CM6个月34+8CM12个月34+8+3CM第2年34+8+3+2CM第3-4年34+8+3+2+1.5CM4-10岁34+8+3+2+1.5+1.5CM18岁53CM

大小形状异常1、小颅（microcephalia）：囟门在12-18个月内闭合，智力障碍。2、尖颅（oxycephaly）：矢状缝、冠状缝闭合过早，先天性尖颅并指趾畸形。ApertS3、方颅（squaredskull）：佝偻病。4、巨颅（largeskull）：脑积水（落日现象settingsunphenomenon）。5、长颅（delichocephalia）：肢端肥大症MarfanS.6、变形颅（deformingskull）：变形性骨炎（PagetD.）

运动异常运动受限--颈椎病、落枕不随意颤动--震颤麻痹（ParkinsonD.）点头运动--严重主动脉瓣关闭不全（MussetS.）颜面及其器官眼（eyes）：包括外眼、视功能、眼前节和内眼。外眼检查眼眉（eyebrow）:外1/3脱落稀疏--黏液性水肿、垂体前叶功能减低。眼睑（eyelids）：睑内翻（intropion）：砂眼上睑下垂（ptosis）双：重症肌无力单：脑炎、脑外伤、蛛网膜下腔出血。闭合障碍：双：甲亢。单：面神经麻痹。眼睑水肿：肾炎、营养不良、血管神经性水肿。泪囊：有无分泌物和脓液流出，有黏液脓性分泌物，为慢性泪囊炎（急性炎症时应避免挤压）。结膜conjunctiva结膜：睑结膜、穹隆部结膜、球结膜。充血--结膜炎角膜炎滤泡--砂眼苍白--贫血黄染--黄疸出血点--急性感染性心内膜炎眼球（eyeball）眼球突出（exophthalmos）双：甲亢单：局部炎症和占位甲亢眼征有：眼球突出轻度（良性）突眼，突眼度小于18mm；浸润性（恶性）突眼，突眼度可大于30mm，眼球活动受限。Stellwag征瞬目减少，双目炯炯有神。Graefe征下视时上睑不能下垂Mobius征辐辏运动减弱Joffroy征上视时无额纹

眼球眼球下陷（enophthalmos）：双：严重脱水单：HornerS.眼球运动--检查法：6个方向：左、左上、左下、右、右上、右下。眼球震颤（nystagmus）：慢相—快相。水平方向多见。检查法：医生垂直方向移动手指。见于：耳原性眩晕、小脑病变。眼球压力减低--双：眼球萎缩、脱水。单：HornerSyndrome压眼球力增高--青光眼。眼前节检查（角膜、巩膜、虹膜、瞳孔）角膜cornea神经末梢丰富

云翳、白斑、溃疡、新生血管。角膜软化:婴幼儿营养不良、VA缺乏老年环（arcussenilis）:灰白色混浊环、类脂质沉着。K--F环：黄、棕褐色环。肝豆状核变性（WilsonD.）。巩膜sclera苍白：见于贫血，黄染：见于黄疸。（注意胡萝卜血症、服用阿的平时也可出现）虹膜（iris）与瞳孔（pupil）虹膜：眼球葡萄膜的最前部分，中央有瞳孔。虹膜纹理部分呈放射状，周边环形排列。纹理模糊或消失见于虹膜炎、水肿或萎缩，形态异常或有裂孔见于虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损。瞳孔：3-4mm扩大（瞳孔扩大肌）--交感N、缩小（瞳孔括约肌）--副交感N形态与大小：正常时，双侧等大等圆。瞳孔缩小：双侧、单侧瞳孔扩大：双侧、单侧双侧大小不等对光反射：直接、间接。集合反射（辐辏反射）：检查法——眼球内聚。眼的功能检查与眼底检查眼的功能检查视力视野色觉立体视觉眼底检查小结:眼的检查及临床意义耳（ears）

分外耳、中耳、内耳外耳耳廓（auricle）痛性小结--痛风外耳道：黄色液体流出--外耳道炎红肿痛牵拉痛--疖肿脓液流出、发热等--急性中耳炎血液、脑脊液流出--颅底骨折耳闷、耳鸣--耵聍、异物鼓膜：圆、平坦、灰白中耳：穿孔、溢脓、有溢脓恶臭--胆脂瘤乳突：红肿、压痛、瘘管、乳突炎听力小结:耳部检查及意义鼻nose蛙鼻：鼻腔堵塞、鼻梁宽扁平如蛙状—肥大的鼻息肉鞍鼻：鼻骨破坏、鼻梁塌陷--骨折、发育不良、先天性梅毒蝶型红斑—SLE（systemiclupserythemalosus）酒渣鼻（rosacea）：鼻尖翼红、毛细血管扩张、组织肥厚鼻翼扇动--高热哮喘鼻衄（epistaxis）：单-外伤感染血管损伤鼻咽癌鼻中隔偏曲双-流行性出血热伤寒血液病高血压、肝硬化、维生素C、K缺乏子宫内膜异位症鼻窦（nasalsanus）检查方法：上颌窦：检查者双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于两侧颧部向后按压。额窦：一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。

筛窦：一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部与眼内角之间向筛窦方向加压。

蝶窦：因解剖部位较深，不能进行体表检查。小知识：慢性化脓性鼻窦炎是鼻窦粘膜的慢性化脓性炎症，常继发于急性化脓性鼻窦炎，炎症可局限在一个鼻窦，但以多鼻窦炎或全鼻窦炎更为常见。检查时除可发现上述体征外，其主要症状有：(1)局部症状：①流脓涕：鼻涕多为脓性或粘液性，呈黄色、绿色或黄绿色，有的可有臭味。其脓涕的流出量与病人的体位有关，上颌窦炎多呈间歇性脓涕，偏头或低头时增多，早晨起床后脓涕不多，午后逐渐增多；额窦炎和筛窦炎则是晨起活动后脓涕增多，午后渐渐减少。②鼻塞：由脓涕积于鼻腔所致，擤鼻后可暂时改善，常为交替性鼻塞，如因鼻甲充血肿胀肥厚或有鼻息肉存在则为持续性鼻塞。③头痛：一般不明显，多表现为钝痛、闷胀或头部沉重，根据其窦口的解剖部位高低不同，疼痛也有一定的时间性和位置性，且多为一侧性。可在病人低头或向前屈身时，或咳嗽、擤鼻、突然摇头、情绪激动、饮酒、吸烟时加重。④嗅觉减退或消失(2)全身症状：慢性鼻窦炎患者多神疲易倦、头昏失眠，记忆力减退，注意力不集中，工作效率降低等慢性全身中毒症状。小结:鼻部检查及其意义口（mouth）口唇（lip）正常红润光泽苍白--贫血虚脱A关闭不全深红--发热紫绀--心衰呼衰皲裂--脱水疱疹--疱疹V红色斑片--遗传性毛细血管扩张症突然水肿--血管神经性水肿口角糜烂--缺乏核黄素口唇肥厚--克汀病（cretinism）粘液性水肿（myxedema）肢端肥大症

口（mouth）2

口腔粘膜

蓝黑色色素沉着--肾上腺皮质功能减退（AddisonD）.出血点、瘀斑--出血性疾病、VitC缺乏麻疹粘膜斑（Koplik）黏膜溃疡—慢性复发性口疮鹅口疮--白色念珠菌感染牙齿（teeth）病变部位表示法:87654321123456788765432112345678RL牙齿（teeth）斑釉牙：黄褐色--氟量高四环素牙：黑褐色Hutchinson牙--先天性梅毒（切牙切缘呈月牙形凹陷，且牙间隙分离过宽）牙龈gums出血--局部和全身性疾病溢脓--牙周炎牙龈瘘管蓝灰色点线--铅线（重金属中毒）舌（tongue）干燥舌：鼻部疾病张口呼吸阿托品作用吸烟放疗脱水舌体增大：暂时性：炎症血肿脓肿血管神经性水肿。长期：克汀病粘液性水肿呆小病（DownD）肿瘤地图舌：（geographictongue）：核黄素缺乏症裂纹舌：（wrinkledtongue）：核黄素缺乏症DownD.纵向裂纹--梅毒草莓舌：（strawberrytongue）：发热猩红热牛肉舌：（beefytongue）：糙皮病镜面舌：（smoothtongue）：缺铁性贫血恶性贫血慢性萎缩性胃炎毛舌：（hairytongue）：真菌感染舌震颤：甲亢偏斜：舌下神经麻痹脑血管意外

咽

（pharynx）检查方法软腭、腭垂、软（舌）腭弓、咽腭弓、扁桃体扁桃体肿大分三度：Ⅰ度：不超过咽腭弓Ⅱ度：超过咽腭弓Ⅲ度：达到或超过咽后壁中线

腮腺(parotid