脑卒中的诊断和治疗

脑卒中的诊断和治疗第一页，共43页。脑血管病

一.缺血性脑血管病

1.短暂性脑缺血发作(TIA)

2.脑梗死：（急性缺血性卒中）大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、出血性脑梗死、其他原因（真性红细胞增多症，高凝状态、烟雾病、动脉夹层等）

3.脑动脉盗血综合症

4.慢性脑缺血二.出血性脑血管病（不包括外伤性颅内出血）

1.蛛网膜下腔出血

2.脑出血

3.其他颅内出血（硬膜下出血、硬膜外出血）第二页，共43页。脑血管病

三.头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未导致脑梗死）四.高血压脑病五.臂动脉瘤六.颅内血管畸形七.脑血管炎八.其他脑血管疾病九.颅内静脉系统血栓形成十.无急性局灶性神经功能缺损症状的脑血管病十一.脑卒中后遗症十二.血管性认知障碍第三页，共43页。院前脑卒中的识别患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能(1)一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木(2)一侧面部麻木或口角歪斜(3)说话不清或理解语言困难(4)双眼向一侧凝视(5)一侧或双眼视力丧失或模糊(6)眩晕伴呕吐(7)既往少见的严重头痛、呕吐(8)意识障碍或抽搐第四页，共43页。缺血性脑卒中急性脑梗死是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%脑梗死：脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化主要病因：血管壁病变、血液成分和血液动力学改变病因分类：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型

第五页，共43页。

缺血性脑卒中诊断

(一)

临床特点1.多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作2.病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动3.临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状第六页，共43页。缺血性脑卒中诊断(二)

辅助检查1.血液检查：血常规、生化、凝血功能等2.影像学检查：直观显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等；帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状态；帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度第七页，共43页。缺血性脑卒中诊断--影像学检查

（1）头颅计算机断层扫描(CT)头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出若进行CT血管成像、灌注成像、或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显影第八页，共43页。缺血性脑卒中诊断--影像学检查

（2）头颅核磁共振(MRI)标准的MRI序列(T1.T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶，早期梗死的诊断敏感性达到88-100%，特异性达到95-100%灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像，灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散__灌注不匹配区域为半暗带第九页，共43页。缺血性脑卒中诊断--影像学检查

（3）经颅多普勒超声(TCD)判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度等近来应用于溶栓治疗的监测，对于预后的判断有参考意义第十页，共43页。

缺血性脑卒中诊断--影像学检查

（4）血管影像血管造影已达到微创、低风险水平,但对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)检查开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助,但有一定风险磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创检查,对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助正电子发射断层扫描(PET)、氙加强CT、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)等,多在有条件的单位用于研究第十一页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--一般处理

（一）呼吸与吸氧

(1)必要时吸氧，维持氧饱和度>94%，气道功能严重障碍者给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧

（二）心脏监测与心脏病变处理

(1)24h内心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变(2)避免或慎用增加心脏负担的药物

（三）体温控制

（1）体温升高者寻找和处理发热原因，感染者给予抗生素治疗（2）体温>38℃给予退热措施

第十二页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--一般处理

（四）血压控制

(1)高血压：1.准备溶栓者，收缩压<180

mmHg、舒张压<100

mmHg2.24

h内血压升高应谨慎处理，若收缩压≥200

mmHg或舒张压≥110

mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，予降压治疗，避免使用引起血压急剧下降的药物3.卒中后若病情稳定，血压持续≥140

mmHg/90

mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗(2)卒中后低血压：卒中后低血压少见，原因有主动脉夹层，血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理第十三页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--一般处理

（五）血糖

(1)高血糖：约40%患者存在卒中后高血糖，对预后不利，血糖值应控制在7.7～

10

mmol/L

(2)低血糖：卒中后低血糖发生率较低，因可直接导致脑缺血损伤和水肿加重对预后不利，应尽快纠正（六）营养支持

卒中后呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢(1)正常经口进食者无需额外补充营养(2)不能正常进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养

第十四页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预（一）改善脑血循环：溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法

（二）神经保护（三）其他疗法（四）中医中药第十五页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

（一）改善脑血循环

1.溶栓：最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内(1)静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶(2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术

第十六页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

A.静脉溶栓3—4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证

1．缺血性卒中导致的神经功能缺损

2．症状持续3—4.5h

3．年龄≥l8岁

4.患者或家属签署知情同意书

第十七页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

禁忌证1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2．可疑蛛网膜下腔出血3．近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4.既往有颅内出血5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6．近期有颅内或椎管内手术7．血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg8.活动性内出血9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×l09/L或其他情况10.48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）11.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）13．血糖<2.7

mmol/L14．CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标化比值；APTT：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间

第十八页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

相对禁忌证

下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）：

1．轻型卒中或症状快速改善的卒中

2．妊娠

3．痫性发作后出现的神经功能损害症状

4．近2周内有大型外科手术或严重外伤

5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血6．近3个月内有心肌梗死史

第十九页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

(1)rtPA溶栓使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90

mg)静脉滴注，其中10%在最初l

min内静脉推注，其余持续滴注1h。用药期间及用药24h应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）(2)尿激酶溶栓使用方法：如没有条件使用rtPA，且发病者6h内，参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100～200ml

，持续静脉滴注30min，用药期间应如严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）

第二十页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

B.血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。(2)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B级证据）(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证据）(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐，C级证据）

第二十一页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

2．抗血小板：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～

300

mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量(50～325

mg/d)(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24

h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）

第二十二页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

3．抗凝：急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，之在24

h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）(4)缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(Ⅲ级推荐，B级证据)(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实（Ⅲ级推荐，B级证据）第二十三页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

4．降纤：研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用

(1)降纤酶(

defibrase)(2)巴曲酶：

(3)安克洛酶(ancrod)：

(4)其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）第二十四页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

5．扩容：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）第二十五页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

6．其他改善脑血循环药物：(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的Ⅰ类新药，主要作用机制为改善缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个Ⅰ类新药，具有改善脑动脉循环的作用在临床工作中，依据随机对照试验结果，个性化应用丁基苯酞和人尿激肽原酶（Ⅱ级推荐，B级证据）第二十六页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

（二）神经保护

理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性

(1)依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。(2)胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验未显示差异有统计学意义第二十七页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--特异性治疗

（三）其他疗法

高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实（四）中医中药

1．中成药：中药单成分或多种药物组合如丹参、川芎、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用2．针刺中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐，B级证据)或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）第二十八页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--急性期并发症的处理

（一）脑水肿与颅内压增高

：急性重症脑梗死的常见并发症，死亡的主要原因之一（二）梗死后出血：发生率约为8.5%～30%（三）癫痫：早期发生率为2%～33%，晚期发生率为3%～67%（四）吞咽困难

：约50%的卒中患者入院时存在吞咽困难（五）肺炎

：约5.

6%的卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因（六）排尿障碍与尿路感染：排尿障碍在卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留（七）深静脉血栓形成和肺栓塞

深静脉血栓形成危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态第二十九页，共43页。

缺血性脑卒中治疗--康复、预防

早期康复

卒中后病情稳定后尽早开始坐、站、走等活动卧床者病情允许时应注意良姿位摆放重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力

早期开始二级预防

急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开启二级预防予血压控制、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治疗

第三十页，共43页。脑出血

脑出血在脑卒中各亚型发病率仅次于缺血性脑卒，脑出血的发病率为12-15/10万人年在西方国家中，脑出血占所有卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%-30%，我国的比例更高，占18.8%-47.6%脑出血发病凶险，病情变化快，致死、致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，三个月内的死亡率为20%-30%第三十一页，共43页。脑出血诊断（一）临床特点（1）症状突发，多在活动中起病（2）常表现为头痛，恶心、呕吐、不同程度的意识障碍、肢体瘫痪、血压升高等（二）

辅助检查（1）血液检查：可有白细胞、血糖升高等（2）影像学检查：是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑CT检查是诊断早期脑出血的金标准第三十二页，共43页。脑出血诊断--影像学检查

1.CT平扫：可迅速、准确的显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室和蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75~80Hu，在血肿被吸收后显示为低密度影

根据CT影像可估算出血量（出血量=0.5*最大面积长轴（cm）*最大面积短轴（cm）*层面数）第三十三页，共43页。

脑出血诊断--影像学检查

2.头颅MRI：急性期脑出血的诊断CT优于MRI出血后不同时期血肿MRI表现各异MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等第三十四页，共43页。

脑出血诊断--影像学检查

3.脑血管检查（1）数字减影血管造影（DSA）：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位（2）CTA和MRA：两者是快速无创性评价、颅内外血管的可靠方法可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在第三十五页，共43页。

脑出血诊断--分型

1.出血部位分型：基底节出血、丘脑出血、脑叶出血、脑干出血、垂体出血、小脑出血，脑室出血2.病因分型：①原发性脑出血（高血压性脑出血占80%以上，少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血）②继发性脑出血（血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、溶栓治疗后、梗死后出血转化、原发性和转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎，妊娠等第三十六页，共43页。脑出血治疗--内科治疗（1）卧床休息：一般应卧床休息2-4周，避免情绪激动及血压升高（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开（3）持续生命体征监测、神经系统评估、持续血压监测、心电图监测、血氧饱和度监测（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2-3天即应鼻饲第三十七页，共43页。

脑出血治疗--内科治疗

（5）调控血压：①脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗②血压≥200/110mmHg时，降颅压同时