妊娠合并肝病

妊娠合并肝病一.妊娠合并乙型病毒性肝炎急性病毒型肝炎已知有甲.乙.丙.丁.戊等多型,其中以乙肝居多,在妊娠早期常使早孕反应加重,且易发展为急性重症肝炎,其病死率为非孕妇的两倍.乙肝病毒可通过胎盘感染胎儿,母婴垂直传播几率达90%以上.【诊断】(一)病史有乙型肝炎接触史,或输血,注射血制品史(二)临床表现乏力,恶心.呕吐.食欲不振,腹胀.上腹胀痛.重症肝炎时,起病突然.发热.皮肤粘膜下出血,呕血,精神迟钝,昏迷,肝脏迅速缩小,出现腹水.妊娠早期时可触及肝肿大伴触痛.妊娠晚期因宫体升高,肝脏不易扪清.尿色加深如茶色,巩膜,皮肤黄染.(三)实验室检查尿三胆阳性,血清胆红素增加>17.7umol/l血清丙氨酸转氨酶（SALT）和天冬氨酸转氨酶（SAST）升高，前者较为灵敏，诊断价值较高若SALT>40u需进一步测定出凝血时间，血小板计数，乙肝两对半抗原抗体，凝血酶原时间，纤维蛋白原及血糖。（四）重症肝炎的诊断标准有下列四项之一或一项以上者总胆红素171umol/L凝血酶原时间〉30秒出现腹水或出血倾向者胆红质升高而SALT下降，即胆酶分离重症肝炎时，血中氨基酸增加，血清清蛋白下降，A/G比例倒置。合并DIC时，可出现凝血酶原时间延长，血小板计数下降，血纤维蛋白原下降，血3P试验阳性。（五）辅助诊断超声检查了解肝脏大小肝脏穿刺肝活检对肯定诊断及鉴别诊断有较大意义处理：确诊为肝炎转市妊娠合并肝炎治疗中心（市传染病医院）治疗（一）一般治疗支持疗法低脂饮食补充蛋白质，大量维生素B,C,K.保肝药物肌苷0.2克，每日1次肌注，肝泰乐0.1-0.2g，每日3次，口服。退黄疸丹参2ml*10支或茵栀黄2ml*10支加入葡萄糖溶液500ml中静滴，每日1次。（二）重症肝炎补低脂肪，低蛋白质，高碳水化合物饮食补充凝血因子，早期输血，输清蛋白降血氨14-AA-800氨基酸250-500ml加入等量葡萄糖溶液静滴促肝细胞生长，诸如干扰素300万单位/天皮下或静注，以及促肝细胞生长的生物制品溶液。预防感染采取对肝细胞影响小的广谱抗生素，如氨苄西林，头孢菌素等（三）产科处理妊娠早期首先应积极治疗肝炎，病情好转后考虑人工流产。人流前给予维生素K以防手术时出血。妊娠中期尽量避免终止妊娠，一般允许妊娠继续，若病情严重，发展为重症肝炎时，给予终止妊娠。妊娠晚期先兆早产可给予安胎处理。重症肝炎则及早终止妊娠。分娩期普通型肝炎，如无产科指征，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除宫颈条件好或经产妇，估计短期可经阴道分娩外。第一产程：止血药，如维生素K1120mg肌注或静注；备鲜血或新鲜冰冻血浆和少浆血，注意凝血功能的变化。第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射催产素。第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克产后；a观察阴道出血量，子宫缩复情况，有无阴道血肿；b抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨卞西林，头孢菌素；c尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。（四）新生儿处理对每一新生儿留脐血作乙肝二对半抗原抗体检查。不宜母乳喂养主动免疫法所有新生儿均注射乙肝疫苗，时间为出生当日，一个月及六个月各注射一次共三次，对HbeAg均为阳性孕妇所分娩的新生儿，也可同时在出生当日注射乙肝高效免疫球蛋白（HbIg）1ml,以后3个月，6个月各注射0.5ml。二．妊娠合并急性脂肪肝妊娠合并急性脂肪肝是妊娠晚期特有的肝脏损害，其主要病变为妊娠期肝脏脂肪变性，起病急，病情凶，常伴有肾，胰，脑等多脏器损害。诊断：（一）临床表现大多在妊娠晚期32-38周间发病，一般为初产妇。起病急骤，大多突发恶心，呕吐，伴上腹部痛等。发病1周左右出现黄疸，呈进行性加重。重症可有腹水及高血压，蛋白尿，水肿等。常并发少尿，胃肠道出血及弥散性血管内凝血。也可出现意识障碍，昏迷等肝性脑病症侯。大多在产后数日内死亡。轻症主要为腹痛，呕吐，黄疸，无少尿，腹水等表现（二）辅助检查白细胞增高，达（20-30）*10^9/L，血小板减少，可见幼红细胞，巨血小板，嗜碱性点彩细胞。血清胆红素增高〉171umol/L.尿胆红素阴性。丙氨酸转氨酶〈300u其它检测低蛋白血症，可〈15g/L;血尿酸升高，尿素氮增高，低血糖，可〈0.55-2.2mmol/L;凝血酶原及部分凝血酶原时间延长。纤维蛋白原降低。超声检查B超检查显示弥漫性回声增强，呈雪花状，强弱不均，远场回声减弱，特称亮肝CT显示脂肪肝图形处理：一．综合治疗1．饮食低脂肪，低蛋白质，高碳水化合物。纠正低血糖。2.使用保肝药物和维生素C，K,ATP,辅酶A等输入新鲜血，血浆，血浆冷沉淀以纠正凝血因子的消耗。输入新鲜冰冻血浆可补充凝血因子。输入人体清蛋白可纠正低蛋白血症，降低脑水肿发生率。早期短期应用肾上腺皮质激素。氢化可的松静脉滴注，每日200-300mg。纠正并发症产前发生DIC时可用肝素抗凝治疗法。肾功能衰竭时，腹膜透析或人工肾。纠正休克，改善微循环障碍。血管活性药物以多巴胺，苄胺唑啉，异丙肾上腺素为宜。二．产科处理经积极支持治疗后，及早终止妊娠。终止妊娠後，可减轻肝脏负担，有可能制止病情进一步发展。分娩方式剖宫产适于短期内无分娩可能者。引产适于宫颈已成熟，胎儿较小，估计能在短期内分娩者。妊娠合并肝病急性病毒性肝病有甲、乙、丙、丁、戊等型，以乙肝最多。孕期肝炎易发展为重症肝炎，乙肝病毒可通过胎盘传染给胎儿。【妊娠期肝脏变化】肝脏大小、组织结构无明显变化；肝功能可轻度上升，血清蛋白由于血液稀释而降低，胆固醇、血脂可上升，血清胆红素、SGOT、SGPT在正常范围或稍有增高。碱性磷酸酶上升，孕晚期可达2倍。【妊娠对病毒性肝炎的影响】孕妇新陈代谢增加，营养消耗也增加，另外孕期产生内源性雌激素，这些都使肝脏负担增加，不利疾病的恢复，甚至使病毒性肝炎加重，增加重症肝炎的发生率，使孕产妇死亡率上升。【病毒性肝炎对妊娠的影响】对母体的影响：早期妊娠反应加重；分娩时，因肝功能受损，凝血因子合成减少，易发生产后出血；重症肝炎能诱发DIC，孕妇死亡率可高达18.3％。对胎儿影响：早期感染病毒可致胎儿畸形，孕中期、晚期，病毒可经胎盘传给胎儿，造成流产、早产、死胎、新生儿死亡，围产儿死亡率达46‰、乙肝母婴传染途径：①子宫内胎盘传播②分娩时，胎儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物③产后母婴接触、唾液、母乳传播。丙、丁、戊肝易发展为重症肝炎。围生期感染，85-90％胎儿是病毒携带者；HBsAg（＋），新生儿50％也为（＋）；HBeAg(+)多数感染。【诊断】病史：接触史或输血、血制品使用史临床表现：消化道症状：食欲下降，恶心、呕吐，腹胀，乏力，发热、黄疸、肝肿大、肝区压痛。【处理】轻症肝炎：休息，营养，高维生素，高蛋白，足量碳水化合物，低脂饮食，避免用肝损药物。退黄疸,可用丹参、茵栀黄。重症肝炎：预防肝昏迷――低脂低蛋白，限制蛋白<0.5g/kg；保持大便通畅，口服新霉素保肝――GIK促进肝细胞再生，用COA、ATP保肝预防凝血功能障碍――输血、白蛋白、新鲜血浆，一周可2次DIC防治――小剂量肝素，新鲜血，凝血因子产科处理：妊娠早期：应积极治疗，如轻症可继续妊娠，如慢性活动性肝炎，适当治疗后终止妊娠妊娠中、晚期：给予维生素C和K，重症着可考虑终止妊娠分娩期：第一产程――肌注维生素K1，注意凝血功能变化，预防产后出血第二产程――缩