肾综合征出血热

肾综合征出血热肾综合征出血热第1页2一、概述又名流行性出血热由汉坦病毒（EHFV)引发属自然疫源性疾病（人兽共患疾病）鼠类为主要传染源。肾综合征出血热第2页3一、概述临床表现复杂，易误诊主要表现：发烧、充血出血、急性肾功障碍（名称由来）五期临床经过（发烧期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期）全国除青海、新疆省外都有疫情发生八十年代中期以来，我国本病年发病数逾已10万，已成为除病毒性肝炎外，危害最大一个病毒性疾病。肾综合征出血热第3页4

病原体-

汉坦病毒（韩国学者发觉命名）布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链RNA病毒。形态--圆形或卵圆形直径--78~210nm(120nm)。病原学特点肾综合征出血热第4页5病原学依据病毒抗原结构不一样，汉坦病毒≥20个血清型病毒型别不一样，毒力不一样，引发人类疾病临床症状轻重不一样我国主要为汉滩病毒（Ⅰ型野鼠型）、汉城病毒（Ⅱ型家鼠型）Ⅰ型病情重，Ⅱ型较轻肾综合征出血热第5页6病原学该病毒对乙醚、氯仿、丙酮等脂溶剂和去氧胆盐敏感4～20℃温度下相对稳定，高于37℃及pH5.0以下易灭活（对热、酸敏感），56℃30min或100℃1min可灭活对紫外线、乙醇和碘酒敏感肾综合征出血热第6页7三、流行病学宿主动物：170各种脊椎动物都可感染，我国53种动物。主要是啮齿类（鼠），猫、狗和家兔。传染源：鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠（林区感染）。早期病人血和尿中含有病毒，能够传染疾病，但不是主要传染源。肾综合征出血热第7页8流行病学传输路径：呼吸道传输（最主要路径）--鼠类排泄物污染尘埃形成气溶胶消化道传输---鼠类排泄物污染食物或水接触传输---鼠类咬伤或伤口接触鼠类排泄物垂直传输---胎盘虫媒传输---螨虫叮咬易感性：普遍易感，隐形感染率高。感染后有较强免疫力。肾综合征出血热第8页9流行特征有地域性：欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。有季节性：（鼠类繁殖及人类活动）野鼠传输者以11～1月及5~7月为大小高峰季节。家鼠传输者3～5月。大林姬鼠为夏季高峰。人群分布特点：以青壮年为主，此与接触传染源机会较多相关。肾综合征出血热第9页10四、发病机制肾综合征出血热第10页11发病机制发病机制不明病毒→血→血小板、内皮细胞、巨噬细胞（整合素）→血管内皮细胞、骨髓、肝脾、肾→血→各种症状体征肾综合征出血热第11页12发病机制病毒直接破坏感染细胞结构、功效病毒诱发免疫应答变态反应--Ⅲ型为主（免疫复合物引发）ⅠⅡⅣ变态反应均参加，但为次要细胞免疫反应参加各种细胞因子、介质参加引发全身中毒症状，肾脏损伤病毒呈泛嗜性，多器官损伤肾综合征出血热第12页13病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血液浓缩血管、血管外HB血浆外渗充血、水肿“三痛”“三红”

休克低血压发烧等DIC

出血血小板降低ARDS肾衰血容量不足肾综合征出血热第13页141.休克机制原发性休克（病程第3～7天发生）全身小血管广泛受损血管通透性增加血浆外渗血液浓缩，DIC继发性休克：（少尿期以后发生）感染出血水电解质紊乱肾综合征出血热第14页152.出血机制发烧期皮肤出血点：毛细血管受损、血小板降低、血小板功效异常低血压休克至多尿早期：

DIC

血小板降低、血小板功效异常肝素类物质增多尿毒症肾综合征出血热第15页163.肾损害机制肾血流量下降、肾小球滤过率下降肾小管变性坏死、阻塞肾间质水肿、出血肾脏内分泌功效紊乱

肾综合征出血热第16页17五、病了解剖肾综合征出血热第17页18基础病变部位：全身小血管广泛损伤小血管和肾脏病变最显著，其次是心、肝、脑等脏器。

血管病变

基础病变是小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死。管壁不规则收缩、扩张，最终呈纤维素样坏死和崩解，管腔内微血栓形成→血浆外渗→组织水肿。肾综合征出血热第18页19肾脏病变脏器中肾脏病变最显著。镜检见肾小球充血、基底膜增厚、肾近曲小管变性、坏死，肾间质充血、出血和水肿，使肾小管受压变窄或闭塞。心脏病变右心房内膜下广泛出血，甚至达肌层或心外膜下，心肌纤维变性、坏死，个别可断裂。

肾综合征出血热第19页20脑垂体及其它脏器病变：肝、胰、脑及脑垂体都有病变。脑垂体肿大，前叶充血、出血和凝固性坏死。肝、胰、脑实质充血、出血和细胞坏死。免疫组化检验：小血管、毛细血管内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原。

肾综合征出血热第20页21六、临床表现潜伏期：4～46天，多在2周左右。三类主症：发烧及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；五期经过：发烧期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期；

肾综合征出血热第21页221.发烧期⑴发烧：特点：多急性起病；稽留热和驰张热多见连续3～7days

体温越高，热程越长，病情越重。

重症热退后症状加重，为本病特征。⑵全身中毒症状：三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)，胃肠中毒症状（恶心，呕吐腹泻等），精神、神经症状。肾综合征出血热第22页23⑶毛细血管损害表现：皮肤、黏膜充血、出血、渗出、水肿

充血：皮肤充血--表现三红(颜面、颈、胸潮红)，酒醉貌黏膜充血--眼结膜、软腭、咽部

出血：皮肤（常见腋下、胸腹部）出血点瘀点瘀斑黏膜出血（软腭、结膜）腔道出血（咯血、呕血、便血、尿血、鼻衄等）

肾综合征出血热第23页241.发烧期⑶毛细血管损害表现：渗出水肿：主要三肿(球结膜、眼睑、面部水肿)，可出现腹水、胸水水肿越重，病情越重⑷肾损害：早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白改变大（－至＋＋＋＋），管型。肾综合征出血热第24页252.低血压休克期

病程第4～6days,迟者8~9days多在发烧末期或热退时出现心率增快---（体温下降，而心率增快）预示休克发生连续数小时至6days（1~3days）连续时间长短与病情轻重、治疗办法是否及时准确相关

肾综合征出血热第25页262.低血压休克期表现：轻型患者可不发生低血压休克或表现为一过性低血压重型表现显著低血容量性休克血容量下降表现---血压下降、四肢厥冷、口唇紫绀、脉搏细弱、呼吸急促、心率增快，神经精神系统出现烦躁不安或谵妄等全身中毒症状和出血现象愈加显著，皮肤黏粘膜出血点增多，可出现内脏出血，可促使DIC、ARDS、急性肾衰等发生

肾综合征出血热第26页273.少尿期多于5～8d，连续2～5d（1~10d）连续时间长短与病情轻重相关表现为:少尿(24h尿量＜400ml),无尿(24h尿量＜50ml)尿毒症；酸中毒、水、电解质紊乱；出血加重，高血容量综合征；肺水肿尿中有膜状物为重症肾综合征出血热第27页284.多尿期多在病程第9～14d，连续1d～数月。

原因：新生肾小管重吸收功效未完善，尿素氮等潴留引发高渗性利尿依据尿量及氮质血症可分为:移行期、多尿期早期、多尿期可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。

肾综合征出血热第28页294.多尿期(1)移行期：每日尿量由400ml，增加到ml，此期即使尿量增加，但BUN、Cr等反而上升，症状加重，不少病人因并发症而死于此期。(2)多尿早期：尿量>ml，氮质血症未见改进，症状仍重，病情趋缓。(3)多尿后期：尿量>3000ml，氮质血症改进。可发生继发性休克，亦可发生低钠、低钾症状。

肾综合征出血热第29页305、恢复期

尿量逐步恢复至ml以下精神、食欲基础恢复普通还需1～3个月才能完全恢复少数患者可遗留有高血压、肾功效障碍、心肌劳损和垂体功效减退等症状。肾综合征出血热第30页31临床分型依发烧高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度不一样,可分为:

轻型、中型、重型、危重型、非经典肾综合征出血热第31页32*难治性休克、主要脏器出血、少尿超出5d或尿闭超出2d和BUN>42.84mmol/L、出现心力衰竭、肺水肿、脑出血、脑水肿脑疝、严重感染。

分型体温（℃）中毒症状休克肾损害轻型＜39轻无轻+++中型39-40较重低血压/休克Pro+++重型≥40严重有休克严重危重型*非经典＜38无无特异性抗原抗体阳性肾综合征出血热第32页33

七、试验室检验1.血常规：

WBC↑，淋巴细胞↑，出现异型淋巴细胞＞7%，Hb、RBC↑,

Pt↓2.尿常规：蛋白尿（出现早，短期波大）、管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞。3.生化检验：BUN↑,CR↑,K+,Na+,CO2CP4.凝血功效检验：PT↑,aPTT↓,BT↓肾综合征出血热第33页34异型淋巴细胞肾综合征出血热第34页355.免疫学检验：出血热抗体:IgM1:20阳性，早至病程第二天出现，阳性率90%以上，具早期诊疗价值。IgG1:40阳性，2～3周达高峰，双份血清抗体滴度4倍增高有确诊价值。肾综合征出血热第35页36试验室检验分子生物学检测PCR法查病毒RNA病毒分离血清、血细胞、尿分离病毒其它肝功效、心电图等肾综合征出血热第36页37并发症腔道出血：鼻衄、咯血、便血等（常见）中枢神经系统并发症:病毒性脑膜炎、病毒性脑炎、脑水肿、出血等肺水肿

ARDS:肺毛细血管损伤、通透性增高使肺间质大量渗液；肺内血栓形成及肺泡表面活性物质降低表现：低氧血症

肾综合征出血热第37页38并发症肺水肿心源性肺水肿：肺毛细血管受损、肺泡内大量渗液；高血容量；心肌受损

表现：呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、肺部湿罗音、X线肺部阴影、血氧下降自发性肾破裂:肾区疼痛、血尿、失血性休克、B超肾周围有液性暗区继发感染：呼吸道（G+多见）、泌尿系、腹腔（G-多见，常为混合菌感染）其它：肝脏损害（肝功效异常）、心脏损害（心肌酶升高、心电图异常）等。肾综合征出血热第38页39

八、诊疗与判别诊疗1.

初步诊疗：

流行病学资料(鼠类及其分泌物接触史)

临床表现（三类主症，五期经过）试验室检验(白细胞增多,异型淋巴细胞增多,血小板降低,肾损害表现)2.确诊诊疗：初步诊疗＋免疫学检验(IgM阳性或双份血清IgG有4倍升高,有确诊意义)肾综合征出血热第39页40

3.判别诊疗:依据不一样时期不一样主要临床表现进行判别发烧期：上感、流感、流脑、登革热、钩体病等。休克期：流脑、感染性休克等。肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等显著出血者：血小板降低性紫癜、DIC等。

肾综合征出血热第40页41判别诊疗---与上感判别相同点：发烧、全身中毒症状

不一样点----病毒性上呼吸道感染

常有诱因如劳累、受凉史上呼吸道卡他症状如鼻塞、流涕等较突出全身症状轻普通无充血、出血、渗出表现肾损伤无或轻微白细胞计数正常或降低病毒血清学或病毒分离可确诊肾综合征出血热第41页42判别诊疗---与流感判别相同点：发烧、全身中毒症状

不一样点----流感

常有显著流行性（多人发病）起病急，全身中毒症状重，但全身症状随热退而显著好转咽部充血显著，少有其它阳性体征肾损伤无或轻微白细胞计数正常或降低病毒血清学或病毒分离可确诊

肾综合征出血热第42页43判别诊疗---急性肾小球肾炎（少尿期）相同点：血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压及肾功效障碍

不一样点-----急性肾小球肾炎大多有前驱感染史发烧、全身中毒症状无或轻微肾脏外充血、出血症状轻微链球菌检验阳性及血清学检验，血清补体下降,血清ASO增高血常规基础正常出血热病毒抗体阴性肾综合征出血热第43页44

九、治疗治疗标准：以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，进行预见性治疗。

三早一就（早发觉、早休息、早治疗、就近治疗）防治三关（休克、出血、肾功效衰竭肾综合征出血热第44页45㈠发烧期

抗病毒治疗：利巴韦林(ribavirin)，1g/d,

连续3～5天，发病4天内应用保护小血管、减轻外渗：卧床休息；芦丁、维生素C；静脉使用平衡盐液或葡萄糖盐水1000ml/d改进中毒症状：对症治疗（物理降温、止吐等），重者可予地塞米松.预防DIC：肝素、低右、丹参等。液体疗法：适当补充血容量，预防休克。肾综合征出血热第45页46㈡低血压休克期1.主动补充血容量：

早期、快速、适量（4h血压稳定）晶胶结合，以平衡盐为主。胶体:低右、甘露醇、血浆白蛋白

2.纠正酸中毒：5%NaHCO3（60~100ml/次）1~4/d或依据检验结果给予3.改进微循环:血管活性药品（多巴胺、山莨菪碱）及皮质激素4.强心：休克伴心衰西地兰0.2~0.4mgiv肾综合征出血热第46页47㈢少尿期1.稳定内环境：严格控制入量（前1日出量加500~700ml），维持水电、酸碱平衡（及时纠正），降低蛋白分解（低蛋白高碳水化合物饮食）。2.促进利尿：甘露醇，速尿（常见）逐步加量，血管扩张剂（酚妥拉明、山莨菪碱）。3.导泻及放血疗法：（预防高血容量、高血钾）使用甘露醇25g、硫酸镁40ml、大黄10~30g，2~3次/d口服。后者已少用.肾综合征出血热第47页48㈢少尿期4.透析疗法：指征:

少尿>4天或无尿1天;BUN>28.6mmol/L;BUN/日增加>7.14mmol/L;K+>6mmol/L;出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安。肾综合征出血热第48页49㈣多尿期

维持水电、酸碱平衡防治继发性感染及继发性休克忌用有损于肾功效药品㈤恢复期

补充营养，休息，定时复查。

肾综合征出血热第49页50并发症治疗消化道出血：注意病因治疗DIC低凝期补充凝血因子和血小板。DIC纤溶亢进期用六氨基己酸和对羧基苄胺肝素类物质增加用鱼精蛋白静注尿毒症：透析使用止血药：凝血酶、云南白药等心力衰竭肺水肿治疗：停顿或控制输液，强心、镇静、扩血管、利尿；导泻和透析。肾综合征出血热第50页51并发症治疗ARDS：病情重、死亡率高快速纠正缺氧（关键）控制输液量，加速液体排出改进微循环，减轻肺水肿：低右、丹参等激素扩支气管药品：氨茶碱透析治疗中枢神经系统并发症治疗：镇静剂或甘露醇自发性肾破裂：手术肾综合征出血热第51页52预防疫情监测--鼠密度、带毒率、易感人群防鼠灭鼠及时处理伤口、食品卫生、防螨灭螨个人卫生、防护等疫苗：现已经有疫苗供临床试用肾综合征出血热第52页53难点解析肾综合征出血热临床表现复杂多样发烧期主要表现发烧、“三红症”、“三痛症”（充血出血外渗体征）和肾脏损害，体温下降后病情反而加重是本病特征。发烧、头痛似感冒、三痛、三红醉酒貌、出血渗出与水肿、早期出现蛋白尿肾综合征出血热第53页54难点解析低血压休克期主要表现为血压下降、休克少尿期时应掌握少尿和无尿标准，同时应注意与肾前性少尿相判别少尿期易出现肺水肿、内脏腔道大出血及ARDS等严重并发症。肾综合征出血热第54页55难点解析多尿期时因尿量显著增加轻易出现失水和电解质紊乱，或因继发感染、出血等，再次发生休克和肾功效衰竭加重。另外非经典患者可有越期现象或前三期重合，应予注意。肾综合征出血热第55页56难点解析本病应注意与流行性脑脊髓膜炎、败血症、急性中毒型菌痢、钩端螺旋体病等判别尤其是钩端螺旋体病早期即可出现肾脏损害，应给予注意。肾综合征出血热第56页57难点解析肾综合征出血热当前尚无特效疗法治疗标准为“三早一就”（早诊疗、早休息、早治疗、就近治疗）把好“三关”（休克、出血和肾功效不全关）应依据临床各期特点进行综合性治疗和预防性治疗，设法阻止病情发展，预防并发症出现。肾综合征出血热第57页58病例分析患者，男性，40岁，农民，主因发烧4天于-10-11入院。无疫苗注射史，有接触老鼠可能。发烧4d，视物含糊尿色加深头痛1d，入院当日尿量500ml。查体：醉酒貌，咽部充血，眼睑水肿，球结膜充血水肿，余阴性。血常规WBC6.7×109/L,RBC5.99×1012/L,PLT23×109/L;尿常规:蛋白(+++)。入院后化验：BUN8.72mmol/L,Na131mmol/L,K3.31mmol/L,CL101mmol/L。初步诊疗和诊疗依据判别诊疗深入检验和下一步治疗方案肾综合征出血热第58页59答案肾综合征出血热依据流行病学资料：青壮年、男性、无出血热疫苗注射史，有接触老鼠可能（汉坦病毒易感者）发烧、全身中毒症状、充血渗出水肿体征肾脏损伤:尿量降低、尿蛋白阳性血小板降低肾综合征出血热第59页60判别诊疗病毒性上感、流感、钩端螺旋病、急性肾小球肾炎深入检验肝胆脾双肾彩超、出血热IgM抗体检测明确诊疗；必要时监测凝血酶原时间、DIC指标观察疾病进展。检测流感病毒、其它常见呼吸道病毒血清学、钩端螺旋体凝集试验及链球菌检验判别疾病

肾综合征出血热第60页61下一步治疗方案卧床休息、呼吸道消化道接触隔离、易消化及适量蛋白质饮食、加强护理、亲密观察病情改变抗病毒治疗：利巴韦林0.5静脉点滴，2次/d

保护小血管、减轻外渗：维生素C2g静脉点滴1次/d改进中毒症状：对症治疗（物理降温、甘露醇脱水等），地塞米松10~20mg/d.预防DIC：低分子右旋糖苷、丹参静脉点滴肾综合征出血热第61页621.流行性出血热早期休克原因是A感染B内脏大出血C尿毒症D血管通透性增强、大量血浆外渗，血容量降低2.流行性出血热治疗哪项是正确A少尿期限制限制液量，普通是前日出量加500—700mLB早期限制液量C扩容标准是一早、二快、三足量D休克早期宜使用血管血管活性药3.流行性出血热早期出血原因是ADICB休克、乏氧C血管脆性增加及血小板降低D尿毒症肾综合征出血热第62页634.流行性出血热肾功效不全主要原因是A肾间质水肿压迫肾小管B肾小管中毒性阻塞C肾小管坏死D肾小球滤过率下降5.对出血热来说以下哪项是错误A是自然疫源性疾病B野生鼠类是主要传染源C其病原是病毒D出血热发病原理和基础病变是DIC肾综合征出血热第63页646.流行性出血热基础病理改变是：A肾脏损害B垂体前叶出血坏死C全身性、广泛性小血管损伤D微循环障碍7.流行性出血热查尿最有意义结果是：A尿镜检有白细胞B尿镜检有红细胞C尿蛋白（+++）D尿镜检有巨大细胞8.对于流行性出血热，以下哪项是错误：A流行性出血热是自然疫原性疾病B流行性出血热特征性病理损害是右心房及肾损害C流行性出血热临床上以发烧，低血压，出血和肾脏损害为特征D流行性出血热一进入多尿期，全部病人氮质血症很快缓解肾综合征出血热第64页659.流行性出血热少尿期治疗标准是（1）稳定机体内环境（2）促进利尿（3）腹膜或血液透析（4）导泻和放血10.流行性出血热早期表现是（1）发烧、头痛、腰痛、眼眶痛（2）面部、球结膜、颈胸部显著充血（3）球结膜及眼睑水肿（4）蛋白尿11.当前认为流行性出血热传输路径可能是（1）虫媒传输（2）接触传输（3）呼吸道传输（4）消化道传输肾综合征出血热第65页6612