最全心脏瓣膜病课件

【病变性质】因炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏死创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。青霉素广泛使用，使风湿发病率明显下降，梅毒也因性病控制而减少。近二十年来随着UCG逐步普及，二尖瓣脱垂日益多见。随着人口老化，钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高。回总表第一页，共九十七页。第一页，共97页。ValvularHeartDiseaseMSMRARAS内科学教材心脏病学部分search心脏瓣膜病总目录BeijingSATHENSatelliteEducationNetworkTechnologyCo.,LTD.第二页，共九十七页。第二页，共97页。第一节二尖瓣疾病二尖瓣狭窄（MitralStenosis－MS）以下演示中缩写为MS第三页，共九十七页。第三页，共97页。MitralStenosisMSsearch治疗临床表现分步总结左支气管受压症状预后UCG代偿期失代偿期心导管总论病理MS总目录全面检查病生症状文字描述X－rayECG实验检查体征并发症鉴别诊断诊断病因闭式分离直视修补人工瓣膜球囊成形理想适应相对适应禁忌术前后对比手术疗效回四种瓣膜病表第四页，共九十七页。第四页，共97页。MITRALSTENOSIS,VIEWEDFROMBELOWANDLEFT.二尖瓣狭窄，从左前下方观察此图为漏斗型狭窄另有隔膜型狭窄二狭的病解前面观回总表第五页，共九十七页。第五页，共97页。THICKENEDSTENOTICMITRALVALVEANDENLARGEMENTOFL.ATRIUM二尖瓣口L.A.左房大回总表第六页，共九十七页。第六页，共97页。正常二尖瓣口面积4－6cm2根据狭窄程度＋代偿状态分三期。一、瓣口面积≤2cm2（轻度狭窄）二、瓣口面积≤1.5cm2（中度狭窄）三、瓣口面积≤1cm2（重度狭窄）代偿期左房失代偿期右心室衰竭期记忆法2.01.51【病理生理】回总表第七页，共九十七页。第七页，共97页。病生分步总结回总表第八页，共九十七页。第八页，共97页。①呼吸困难Dyspnoea劳力性气促Dyspnoeaonexertion

阵发性夜间呼吸困难(迷走神经张力)Paroxysmalnocturnaldyspnoea肺水肿Pulmonaryoedema。一、症状Symptoms【临床表现】回总表第九页，共九十七页。第九页，共97页。②心房纤颤致心悸或栓塞

Palpitationsorembolifromatrialfibrillation③咯血

Haemoptysis④反覆发生支气管炎咳嗽

Recurrentbronchitisandchogh⑤压迫症状

crackdownsymptom【临床表现】一、症状Symptoms回总表第十页，共九十七页。第十页，共97页。AORTAL.PULMONARYARTERYL.MAINBRONCHUSL.UPPERPULMONARYVEINL.ATRIUM左支气管受压综合征左支气管受压综合征回总表第十一页，共九十七页。第十一页，共97页。压迫症状回总表第十二页，共九十七页。第十二页，共97页。二、体征

Signs

收缩期前增强左房收缩减弱时收缩期前上升性杂音消失杂音的长度与狭窄的程度成正比可伴有舒张期震颤Diastolicthrill。①心尖区舒张期雷鸣最重要回总表第十三页，共九十七页。第十三页，共97页。轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音敲ESC键则停止声音播放回总表第十四页，共九十七页。第十四页，共97页。收缩期前增强的杂音－即舒张晚期杂音DM（晚期增强）敲ESC键则停止声音播放回总表第十五页，共九十七页。第十五页，共97页。二、体征Signs心尖区听诊心尖区听诊二尖瓣狭窄时的舒张中晚期雷鸣式杂音听取这种杂音时应注意哪几点？敲ESC键则停止声音播放回总表第十六页，共九十七页。第十六页，共97页。②心尖区S1亢进及二尖瓣OS，说明瓣膜的弹性及活动性好随着左房压的升高，OS移近S2③肺动脉瓣区S2亢进、宽分裂为肺动脉高压征肺动脉扩张出现收缩期杂音重度扩张肺动脉瓣相对关闭不全出现舒张早期Graham-Steell杂音。二、体征Signs(续)

回总表第十七页，共九十七页。第十七页，共97页。在胸骨左缘二、三肋间听二尖瓣狭窄时的开瓣音OSOS敲ESC键则停止声音播放回总表第十八页，共九十七页。第十八页，共97页。二、体征

Signs

Graham-Steellmurmur

肺动脉瓣区听诊肺动脉重度扩张致肺动脉瓣相对关闭不全，出现舒张早期Graham-Steell杂音敲ESC键则停止声音播放回总表第十九页，共九十七页。第十九页，共97页。④中重度狭窄者呈二尖瓣面容Mitralface(malarflush)二、体征

Signs(续)

回总表第二十页，共九十七页。第二十页，共97页。右室肥厚时胸骨左缘及剑突下收缩期抬举式搏动示意图如果自儿童期就有二尖瓣狭窄，因右室长大，可见心前区隆起第二十一页，共九十七页。第二十一页，共97页。【实验室和其他检查】左心房扩大心影如梨状，称为“二尖瓣型心”二尖瓣钙化Mitralvalvecalcified中重度肺郁血时，肺门阴影明显加深，肺下部血管影减少而上部增多，KerleyB线含铁血黄素沉积点状影Haemosiderosis一、胸部Ｘ线检查ChestX-ray回总表第二十二页，共九十七页。第二十二页，共97页。风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现左房增大，右心室增大，主动脉结缩小，使心脏呈梨形。肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血间质性肺水肿（如KerleyB线）Frontalview.Theenlargementoftherightportionofthecardiacsilhouette.Theleftatrialappendageisdilatedandformsalocalizedbulge(arrow)ontheleftcardiacborder.左房正面观察心影右缘扩大左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆回总表第二十三页，共九十七页。第二十三页，共97页。二尖瓣狭窄时的心电图ECG回总表第二十四页，共九十七页。第二十四页，共97页。二尖瓣型Ｐ波

Pmitrale

或房颤

Af(Atrialfibrillation)右心室肥厚

RVhypertrophy二、心电图ECG【实验室和其他检查】回总表第二十五页，共九十七页。第二十五页，共97页。Ｍ型

正常二尖瓣前叶活动曲线EF斜率正常双峰存在前后瓣叶反向运动【实验室和其他检查】三、超声心动图Echocardiogram回总表第二十六页，共九十七页。第二十六页，共97页。Ｍ型二尖瓣前叶活动曲线因EF斜率减慢双峰消失呈城垛样前后瓣叶同向运动前叶增厚开放受限左房增大前叶后叶【实验室和其他检查】三、超声心动图Echocardiogram回总表第二十七页，共九十七页。第二十七页，共97页。二维可测瓣膜口径，观察瓣膜与瓣下结构改变正常二尖瓣超声心动图EchocardiogramofNormalMV【实验室和其他检查】

回总表第二十八页，共九十七页。第二十八页，共97页。二维长轴切面open二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS击此键心室舒张回总表第二十九页，共九十七页。第二十九页，共97页。二维长轴切面close二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS击此键心室收缩回总表第三十页，共九十七页。第三十页，共97页。横切面open二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS击此键心室收缩回总表第三十一页，共九十七页。第三十一页，共97页。横切面close二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS击此键心室舒张回总表第三十二页，共九十七页。第三十二页，共97页。【诊断与鉴别诊断】二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音伴左房增大超声心动图可进一步明确诊断但心尖区舒张期杂音尚见于以下疾病，应鉴别。回总表第三十三页，共九十七页。第三十三页，共97页。严重主动脉瓣关闭不全时的Austin-Flint杂音心房粘液瘤二尖瓣钙化。【鉴别诊断】回总表第三十四页，共九十七页。第三十四页，共97页。Austin-Flint杂音严重AI患者心室舒张期，从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄击此键演动画第三十五页，共九十七页。第三十五页，共97页。Austin-Flint杂音严重AI患者心室舒张期，从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄击此键演动画第三十六页，共九十七页。第三十六页，共97页。㈣心房粘液瘤

ATRIALMYXOMA较罕见，可出现MS的症状，体栓塞、全身不适及发热等，可类似细菌性心内膜炎及SLE。肿瘤于舒张期进入二尖瓣口，收缩期进入心房，可出现特征性波状回波。如不手术切除，可导致死亡。【鉴别诊断】回总表第三十七页，共九十七页。第三十七页，共97页。Myxoma心室收缩ATRIALMYXOMA带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动击此键心室舒张回总表第三十八页，共九十七页。第三十八页，共97页。Myxoma心室舒张ATRIALMYXOMA带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动击此键心室收缩回总表第三十九页，共九十七页。第三十九页，共97页。【并发症】房颤Atrialfibrillation

(50%以上)左室心搏量可下降20%，诱发或加重心衰体循环栓塞Systemicembolism

(20%)肺部感染回总表第四十页，共九十七页。第四十页，共97页。THROMBUSATTACHEDTOPOSTERIORWALLOFL.ATRIUMANDTHROMBUSATPOSTEROMEDIALCOMMISSUREOFMITRALVALVE左房血栓脱落回总表第四十一页，共九十七页。第四十一页，共97页。【治疗】本病的治疗应建立在内外两科密切合作的基础上，而不单纯局限于外科手术。手术虽可解决二尖瓣口狭窄，但这只是慢性风心病治疗的一部分。患者体力活动的限度、防治并发症、妊娠与外科手术的关系，考虑手术与否，术前后观察处理房颤及早用洋地黄控制心室率，必要时应复律。回总表第四十二页，共九十七页。第四十二页，共97页。【代偿期治疗】防治咽部链球菌防治风湿活动复发预防感染性心内膜炎：术前后要使用相应的药物。回总表第四十三页，共九十七页。第四十三页，共97页。【失代偿期治疗】适当休息，限钠盐利尿可改善症状急性肺水肿的治疗大咯血的处理栓塞对房颤者有人用抗凝疗法预防动脉切开取栓术回总表第四十四页，共九十七页。第四十四页，共97页。

l，理想适应证

①单纯二尖瓣狭窄(中一重度)，症状明显、心功能Ⅰ—Ⅲ级(NYHA)；②超声心动图检查瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化。无瓣下结构明显异常，左房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2。③心导管检查左房平均压＞1.46

kPa即11

mmHg，二尖瓣舒张期跨瓣压差＞1.06

kPa即3mmHg。【经皮球囊扩张瓣膜成形术】PercutaneousMitralBalloonValvulopasty回总表第四十五页，共九十七页。第四十五页，共97页。2，相对适应证

以上为理想适应证。对于二尖瓣交界分离手术后再狭窄、心房纤颤、二尖瓣钙化、合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全者，作为相对适应证，亦可施行PBMV。McKay提出二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压、左右心衰竭或明显肝肾病变，外科手术危险性很大者；或因不能长期抗凝治疗或其他原因(如妊娠)不宜作瓣膜置换者，均可作为选择PBMV对象。【经皮球囊扩张瓣膜成形术】PercutaneousMitralBalloonValvulopasty回总表第四十六页，共九十七页。第四十六页，共97页。3，禁忌症Abstinence

风湿活动、有体循环栓塞史及严重心律失常及严重心功能不全者；二尖瓣叶明显变形及钙化，瓣下结构严重异常；中度以上二尖瓣或主动脉瓣关闭不全；超声心动图证实左房内有附壁血栓者；房间隔穿刺禁忌证者(如巨大右房、主动脉根部瘤样扩张，心血管严重移位或异位，脊柱及胸廓畸形，房间隔修补术后者)均不宜施行PBMV。

【经皮球囊扩张瓣膜成形术】PercutaneousMitralBalloonValvulopasty回总表第四十七页，共九十七页。第四十七页，共97页。【球囊扩张术的疗效】平均瓣口面积可增加1Cm2。术后93~100%患者的症状和心功能可改善。优点：创伤小、痛苦少，相对安全且康复快并发症：体循环栓塞、左心室穿孔、心包填塞、房缺、二尖瓣回流、室性心动过速和房性心律失常、房室传导阻滞、穿剌部位血管损伤、出血、低血压和球囊破裂等。术后1年有8%再狭窄。EffectofPMBV回总表第四十八页，共九十七页。第四十八页，共97页。动画二尖瓣球囊成形术示意图回总表第四十九页，共九十七页。第四十九页，共97页。二尖瓣球囊成形术球囊到位充盈时球囊中部被狭窄的二尖瓣压迫成“腰征”球囊完全膨胀“腰征”消失回总表第五十页，共九十七页。第五十页，共97页。二尖瓣狭窄球囊成形术前X片和

术后九个月复查X片对比术前术后九个月回总表第五十一页，共九十七页。第五十一页，共97页。【手术治疗】指征：基本与球囊成形术同闭式分离术回总表第五十二页，共九十七页。第五十二页，共97页。闭式分离术

（3／3）回总表第五十三页，共九十七页。第五十三页，共97页。对合并存在的关闭不全可作适当缝补或进行瓣环成形术。【手术治疗2】直视下修补术回总表第五十四页，共九十七页。第五十四页，共97页。指征:心功能在3～4级且合并有明显主动脉瓣疾病或／及主动脉瓣回流导致左室明显增大，或瓣膜广泛重度钙化以致不能分离修补者以及钙化粥样瘤引起狭窄者均适用瓣膜替换术。

【手术治疗3】人工瓣膜替换术回总表第五十五页，共九十七页。第五十五页，共97页。机械瓣优点：耐用，不排异，不钙化缺点：终生抗凝，伴有溃疡病或出血性疾病者忌用，以后难再接受其他手术。【手术治疗】机械瓣替换术回总表第五十六页，共九十七页。第五十六页，共97页。生物瓣优点：术后不需长期抗凝，极少排异；缺点：可因感染性心内膜炎或在若干年后因钙化或/及机械性损伤而失效。【手术治疗】生物瓣替换术回总表第五十七页，共九十七页。第五十七页，共97页。（MitralRegurgitation）内科学教材:心脏病学部分四川大学华西医院临床医学院内科教研室WestChinaMedicalCenterofsichuanUniversity二尖瓣关闭不全回四种瓣膜病表第五十八页，共九十七页。第五十八页，共97页。【病因】二尖瓣脱垂(Mitralprolapse)缺血性乳头肌功能不良Ischaemicpapillarymuscledysfunction心肌病Cardiomyopathy先天性发育异常（马凡氏综合征Marfan’ssyndrome感染性心内膜炎及腱索断裂第五十九页，共九十七页。第五十九页，共97页。症状总结表早期无明显症状，可保持较长时间，甚至超过20年.一旦出现明显症状，多已有不可逆心功损害。心悸咳嗽劳力性呼吸困难乏力，但急性肺水肿、咯血及栓塞少第六十页，共九十七页。第六十页，共97页。【临床表现体征】体征Signs杂音：

收缩期杂音舒张期杂音(在严重MR时可出现)二尖瓣相对性狭窄所致左心衰竭时杂音可暂时减弱第六十一页，共九十七页。第六十一页，共97页。收缩期杂音在心尖区听收缩期杂音敲ESC键则停止声音播放第六十二页，共九十七页。第六十二页，共97页。收缩期杂音心尖区收缩期杂音伴第三心音敲ESC键则停止声音播放第三心音第六十三页，共九十七页。第六十三页，共97页。二、体征Signs②中晚期病人可有左室增大第六十四页，共九十七页。第六十四页，共97页。左心室长大心尖搏动第六十五页，共九十七页。第六十五页，共97页。【实验室和其他检查】Ｘ线慢性晚期左房左室大左房可极大心电图中晚期可见左房增大及左室肥厚、劳损。超声心动图有助区分不同病因评价左室功能第六十六页，共九十七页。第六十六页，共97页。X-RaychestL.andR.VentricularEnlargement第六十七页，共九十七页。第六十七页，共97页。ECGElectrocardiographicEvidenceofL.VentricularHypertrophy(LargeSinV1,LargeRinV4)andMinorAtrialAbnormality(BroadP)第六十八页，共九十七页。第六十八页，共97页。【诊断与鉴别诊断】心尖区典型收缩期杂音病程中晚期有左房左室增大。与其他原因的心尖部收缩期杂音相鉴别一、生理性杂音（无害性收缩期杂音）二、二尖瓣脱垂第六十九页，共九十七页。第六十九页，共97页。收缩期杂音在心尖区听收缩期喀喇音和杂音敲ESC键则停止声音播放第七十页，共九十七页。第七十页，共97页。【诊断与鉴别诊断】二尖瓣脱垂的超声心动图表现二尖瓣前叶二尖瓣脱垂呈吊床样改变二尖瓣后叶第七十一页，共九十七页。第七十一页，共97页。二尖瓣脱垂

MitralValve

prolapse可引起收缩晚期喀喇音及杂音临床可见于两种情况中、老年人因瓣叶磨损心肌梗塞后腱索及乳头肌异常年青人为瓣叶松软，尤其瘦长妇女（UCG30岁以下15%）可合并快速心律失常、晕厥、不典型胸痛暂时性缺血发作及感染性心内膜炎第七十二页，共九十七页。第七十二页，共97页。【并发症】慢性者与二尖瓣狭窄相似但出现甚晚感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见栓塞较少见第七十三页，共九十七页。第七十三页，共97页。【慢性二尖瓣回流的治疗】

内科治疗基本与二尖瓣狭窄相同第一节回四种瓣膜病表第七十四页，共九十七页。第七十四页，共97页。【慢性二尖瓣回流的治疗】

外科治疗人工瓣膜置换术：早期手术第二节回四种瓣膜病表第七十五页，共九十七页。第七十五页，共97页。

主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄（AorticStenosis－AS）回四种瓣膜病表第七十六页，共九十七页。第七十六页，共97页。病解AORTICVALVE:FUSIONOFRIGHTCUSPANDPOSTERIORCUSP,RESULTINGINABICUSPIDVALVEWHICHISSTILLCOMPETENT主动脉瓣狭窄：右瓣与后瓣粘连形成二叶式主动脉瓣第七十七页，共九十七页。第七十七页，共97页。【病因】60岁以下为风湿性或先天性60～75岁为钙化性先天性二叶瓣，男性多Calcifiedcongenitalbicuspidvalve75岁以上多为退化性钙化，女性多Degenerativecalcification。第七十八页，共九十七页。第七十八页，共97页。【临床表现】心绞痛Angina

出现率约50%

2/3合并冠心病晕厥或黑蒙Syncope可为首发症状，体力活动诱发猝死常见Suddendeath。症状第七十九页，共九十七页。第七十九页，共97页。心绞痛发生机理正常异常第八十页，共九十七页。第八十页，共97页。体征心尖杂音

左室肥大（持久的心尖搏动抬举）Sustainedandheavingapexbeat主动脉瓣区收缩期喷射性杂音伴收缩期震颤如伴AR则杂音增强如有心力衰竭或伴MR则杂音减弱。杂音强度与狭窄程度不完全一致，主要取决心搏量大小。第八十一页，共九十七页。第八十一页，共97页。喷射性杂音在主动脉瓣副区听收缩中期喷射性杂音敲ESC键则停止声音播放第八十二页，共九十七页。第八十二页，共97页。心音S1

多正常，其后如有喷射音，为钙化不重，活动度尚好的二叶式瓣A

2

减弱(瓣膜活动严重受限)S2反常分裂(左室排空延迟)体征心音第八十三页，共九十七页。第八十三页，共97页。【诊断和鉴别诊断】根据主动脉瓣区3级以上收缩期杂音及收缩期震颤，可作出AS的诊断经UCG可证实并鉴别病因应与肥厚型梗阻性心肌病相鉴别第八十四页，共九十七页。第八十四页，共97页。【治疗】经皮球囊扩张瓣膜成形术有良好效果风湿性者不仅常伴主动脉瓣关闭不全而且常伴二尖瓣病变，应全面考虑。对暂无手术适应证的无症状病人应根据狭窄程度适当限制体力活动。每半年或一年复查，以便及时手术治疗。特别注意预防感染性心内膜炎。慎用利尿剂和作用于小动脉的血管扩张剂内科第八十五页，共九十七页。第八十五页，共97页。主动脉瓣狭窄球囊成形术（一）第八十六页，共九十七页。第八十六页，共97页。球囊瓣膜成形导管狭窄主动脉瓣导引钢丝主动脉瓣狭窄球囊成形术（二）第八十七页，共九十七页。第八十七页，共97页。瓣膜狭窄程度重，变形显著，钙化重而广估计难以分离或合并显著关闭不全时均应作瓣膜替换术术前均应作心导管术及心血管造影术对老年人及有心绞痛史者应加作冠状动脉造影以全面了解心脏冠脉结构及血流动力学状况风湿性者常合并二尖瓣病变，处理原则与无症状者同其症状究系由二尖瓣病变抑或AS引起，应全面分析考虑对心绞痛，硝酸甘油舌下含化亦有效。【治疗】外科第八十八页，共九十七页。第八十八页，共97页。第三节

主动脉瓣疾病主动脉瓣关闭不全（AorticValvularIncompetence）（AorticRegurgitation-