COPD教学查房教案医学知识讲解医学课件

COPD教学查房教案医学知识讲解教学查房计划书医院：兰溪人民医院科室：呼吸科级别：二级甲等项目名称：慢性阻塞性肺病诊治的教学查房教学对象：一、二、三年级的规培住院医师依托病例：典型的慢性阻塞性肺疾病患者准备材料：患者病史资料、辅助检查结果、听诊器、慢阻肺相关课件等关键提问：1.慢阻肺的概念。2.慢阻肺的体征。3.肺功能的分级。4.支气管扩张药物分类。5.稳定期的分级。教学要点：1.慢阻肺特征性临床表现（症状、体征）。2.肺功能、血气分析、影像片的判读。3.鉴别诊断的思考。4.慢阻肺加重期和稳定期的治疗。实施手段：以实际病例为依托，将患者的病史、体格检查、诊治过程制作成幻灯片，引导学员在实际的诊治过程中参与思考和讨论，实现掌握慢阻肺的诊治。对各年级段要求一年级学员:以临床基础功为主,需掌握病史资料、体格检验、病历书写、基础理论知识、基础临床技能操作。二年级学员:以临床技能为主,需掌握读片、CT、血气分析、肺功效汇报、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。三年级学员:以临床决议为主,需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检验（见习）、经皮肺穿刺（见习）、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用。设置关键问题1.慢阻肺概念？是不是每个病人都有慢性咳嗽咳痰？2.吸烟指数怎么计算？3.慢阻肺体征有哪些？肺心病体征有哪些？心功效评级标准？4.肺部查体:什么是桶状胸？正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？5.血气分析解读？什么是呼吸衰竭？酸碱代谢紊乱？6.读片:不一样组织密度？肺纹理组成？肺气肿征象？肺心病征象？7.肺功效分级？8.判别诊疗有哪些？9.急性期诊疗:为何低流量吸氧？用不用抗菌药品？支气管扩张剂有哪些？无创及有创呼吸机适应症和禁忌症？10.稳定时诊疗:稳定时分级怎么分？什么是mMRC评分？怎样选择药品？怎样进行家庭氧疗？检验病人注意事项一注意保护患者隐私请离闲杂人员,只问症状及体格检验,勿在床前讨论病情、分析检验单。注意医风医貌衣着整齐,精神饱满,佩戴胸牌及听诊器,不得大声喧哗,多用礼貌用语。注意院内感染戴口罩,手卫生操作（两前三后）

病史介绍患者xxx,男,66岁,因“反复咳嗽咳痰气闭10余年,再发3天。”于-11-24入院。现病史:患者于10余年前开始反复出现咳嗽、咳痰,量少,痰呈白色泡沫状,不易咳出,伴活动后胸闷气闭,休息时可缓解,能耐受日常活动,无发烧盗汗,无胸痛咯血,以冬春季好发,每年连续3个月以上,经抗感染诊疗后可缓解,上述症状反复发作并逐年加重,间断有双下肢浮肿,曾数次在我院住院诊疗,诊疗为“慢阻肺、肺心病”,予“抗感染、平喘、利尿强心”等诊疗后好转出院,平素在家“吸氧及吸入布地奈德福莫特罗、噻托溴铵吸入剂”控制。3天前患者无显著诱因下再发咳嗽咳痰,痰呈白色粘痰,量少,不易咳出,伴胸闷气促加重,活动时显著,休息时仍不能完全缓解,不能耐受日常活动,夜间可平卧,无粉红色泡沫痰,无胸痛咯血,无畏寒发烧,无盗汗乏力,无头晕嗜睡等,在家吸氧观察,病情无好转,今再次来住院。

患者于去年8月住院期间查B超发觉“脂肪肝、右下肢深静脉血栓形成”,一直予“拜阿司匹林、阿托伐她汀”口服诊疗。患者病来神清,精神软,睡眠可,胃纳可,大小便正常,体力有所下降,近期体重无显著改变。既往史:既往体质通常,否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史,否认“肝炎、结核”等传染病史和接触史,否认重大外伤及手术史,否认输血史,无显著药品、食物过敏史,无药品成瘾史,预防接种史不详。个人史:出生于浙江省金华市兰溪市,长久居住生活在原地,无疫区居住史,有吸烟史10余年,3包/日,已戒20余年,无饮酒史,无特殊癖好,无放射物、毒物、粉尘接触史,无冶游史。婚育史:患者21岁结婚,否认近亲结婚,现有2子1女,妻及儿女身体健康。家族史:父母已故,父死于“胃癌”,具体不详,母年老而逝;2弟1妹体健,否认两系三代内遗传性疾病史。

查体:T35.2℃,P92次/分,R24次/分,Bp122/78mmHg,神志清,精神软,体形肥胖,呼吸稍促,唇略绀,球结膜无水肿,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,颈软,颈静脉充盈,桶状胸,两肺呼吸音低,可闻及少许湿性啰音,HR92次/分,律齐,心音剑突下显著,无杂音,腹膨隆,尚软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,NS（-）。辅助检验:暂缺。

初步诊疗是？

初步诊疗:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重2.慢性肺源性心脏病3.心功效Ⅳ级4.脂肪肝5.下肢深静脉血栓形成(右)

什么是慢性阻塞性肺病？它与慢支、肺气肿关系？

慢性支气管炎慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为关键症状,每年发病连续3个月,连续2年或2年以上。需要深入排除含有咳嗽、咳痰、喘息症状其她疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功效不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。分型:单纯型:患者表现咳嗽、咳痰两项症状;喘息型:慢支除咳嗽、咳痰外,还有喘息症状,并可出现哮鸣音。分期:

①急性发作期:指在1周内出现脓性或黏液脓性痰,痰量显著增加,或伴有发烧等炎症表现,或咳、痰、喘任何一项症状显著加剧。

②慢性迁延期:指有不一样程度咳、痰、喘症状迁延1个月以上者。

③临床缓解期:经诊疗或自然缓解,症状基础消失或偶有轻微咳嗽和少许痰液,保持2个月以上者。

此上就是慢性支气管炎临床分型与分期,依据不一样分型与分期医生会做出合理诊疗方案,让慢性支气管炎患者早日恢复健康。肺气肿（一）气肿型（又称红喘型A型）:患者多较年老、消瘦,呈喘息外貌、无发绀,肺气肿症状和体征显著,而气道感染和炎症较轻。因为常发生过分通气,血气分析PaO2轻度降低,PaCO2通常正常或降低。

（二）支气管炎型（又称紫肿型B型）:患者多年轻、体胖,有发绀,气道感染和炎症显著,而肺气肿较轻。因为气道阻塞较重,血气分析PaO2显著降低,PaCO2常显著增高,多合并呼衰。

（三）混合型:气道感染和炎症,以及肺气肿临床表现并存者称为混合型。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一个常见以连续气流受限为特征能够预防和诊疗疾病,气流受限进行性发展,与气道和肺脏对有毒颗粒或气体慢性炎性反应增强相关。一个含有气流阻塞特征慢性支气管炎和（或）肺气肿,可深入发展为肺心病和呼吸衰竭常见慢性疾病。致残率和病死率很高,全球40岁以上发病率已高达9%～10%。分期:急性加重期和稳定时。慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPDacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease)是指疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰,气短和（或）喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发烧等炎症显著加重表现。（GOLD指南将COPD急性加重期定义为,COPD患者呼吸困难、咳嗽和/咳痰症状在基线水平上有急性加重,需要调整改疗方案）

慢阻肺有哪些体征？体征视诊:桶状胸,呼吸频率加紧,缩唇呼吸,口唇紫绀,潮红、多汗。如有肺心病:颈静脉充盈、球结膜水肿、颜面下肢浮肿。触诊:双侧语颤减弱。如有肺心病:肝颈静脉回流征。叩诊:过清音,心界缩小,肺下界及肝浊音界下降。如有肺心病:颈静脉怒张/充盈,颜面下肢水肿。听诊:呼吸音减低,呼气延长,湿罗音和/或干啰音。如有肺心病:心音剑突下显著,心律失常。

判别诊疗？

（1）支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺充满哮鸣音,缓解后症状消失,常有家庭或个人过敏史。哮喘发作时,一秒率虽下降,但支气管舒张试验常阳性。部分哮喘患者随病情延长,可出现显著气道重塑,造成气流受限可逆性降低,则极难与COPD相判别。但有时哮喘和COPD可在同一患者共存。（2）支气管扩张:关键表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和(或)反复咯血。查体常有肺部固定而持久局限湿性啰音。部分胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状,高分辨CT可见支气管扩张改变。（3）肺结核:可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状,痰检可发觉结核分枝杆菌,胸部X线检验可发觉病灶。（4）支气管肺癌:可有反复咳嗽、咳痰,尤其是近期有痰中带血,或出现刺激性咳嗽,胸部X线片及CT可发觉占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检验、纤维支气管镜检验及肺活检,可有利于明确诊疗。

下一步怎样检验？

1.血常规:WBC4.210^9/L,N%78.5%,HB117.0g/L,PLT92.010^9/L。2.生化全套:葡萄糖10.03mmol/L,脂蛋白a484.5mg/L,全程CRP81.0mg/L。3.BNP:1658.00pg/ml。4.尿常规:酮体+-,尿胆原2+。5.凝血全套正常。

辅助检验1.肝胆脾胰双肾B超:肝弥漫性改变（脂肪肝回声像）、胆囊壁毛糙。2.心脏彩超:升主动脉、主肺动脉增宽,右心扩大,主动脉硬化,主动脉瓣轻度返流,三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流左室舒张功效减退,肺动脉高压,心动过速。3.心电图:窦性心动过速,P波高尖,ST-T改变。

辅助检验血气分析:PH7.27,PCO275mmHg,P0250mmHg,HCO3-34.4mmol/L,BE4.9mmol/L。辅助检验呼吸衰竭①Ⅰ型呼吸衰竭PaO2低于8kPa（60mmHg）,PaCO2正常/下降。见于换气功效障碍（通气/血流百分比失调、弥散功效损害和肺动-静脉样分流）病例。②Ⅱ型呼吸衰竭PaO2低于8kPa（60mmHg）,伴有PaCO2高于6.65kPa（50mmHg）。系肺泡通气不足所致缺O2和CO2潴留,单纯通气不足,缺O2和CO2潴留程度是平行,若伴换气功效损害,则缺O2更为严重。一、血气分析指标1.pH:为动脉血中[H]+浓度负对数,正常值为7.35～7.45,平均为7.4;pH>7.45,即失代偿性碱中毒。pH<7.35为酸血症,即失代偿性酸中毒。2.PaO2:正常范围12.6～13.3kPa（1kP=7.5mmHg）。3.PaCO2:正常值35～45mmHg,平均40mmHg。4.碳酸氢根（HCO3—）:包含实际碳酸氢(AB)和标准碳酸氢（SB）AB:是在实际条件下测得血浆HCO3—含量,正常22～27mmol/L,平均24mmol/LSB:是在动脉血38℃、PaCO240mmHg、SaO2100%条件下,所测血浆HCO3—含量。代谢性酸碱紊乱时AB=SB;呼酸时AB>SB;呼碱时AB<SB。酸碱代谢紊乱第一步:pH<7.35

酸中毒,pH>7.45碱中毒pH=（7.35－7.45）,正常或酸中毒合并碱中毒第二步:PaCO2>50mmHg,呼吸性酸中毒;

PaCO2<35mmHg,呼吸性碱中毒第三步:HCO3-<22mmol/L,代谢性酸中毒;HCO3->27mmol/L,代谢性碱中毒;第四步:在原发呼吸障碍时,pH值和PaCO2改变方向相反在原发代谢障碍时,pH值和PaCO2改变方向相同胸部CT:慢性支气管病变（支气管扩张）伴感染,肺气肿并肺大泡形成。两侧胸膜反应（肥厚粘连为主）,右侧胸腔少许积液考虑。心影增大。辅助检验

辅助检验影像学特点

胸片对比肺功效:极重度混合性通气功效障碍,弥散功效正常。肺功效分级慢性阻塞性肺疾病气流受限严重程度的肺功能分级（基于支气管扩张剂后FEV1）患者FEV1/FVC<0.70伴或不伴慢性咳嗽、咳痰症状GOLDI级:轻度FEV1≥80%预计值GOLDII级:中度50%≤FEV1<80%预计值GOLDIII级:重度30%≤FEV1<50%预计值GOLDIV级:极重度FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值合并呼吸衰竭FEV1:第一秒用力呼气容积FVC:用力肺活量

现在诊疗:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重2.慢性肺源性心脏病3.心功效Ⅳ级4.慢性呼吸衰竭5.脂肪肝6.下肢深静脉血栓形成(右)成立怎样诊疗？

诊疗

呼吸支持:连续低流量吸氧;抗感染:头孢她啶2.0gbid静滴;抗心衰:地高辛、螺内酯、速尿片、马来酸桂哌齐特;支气管扩张剂:多索茶碱、复方甲氧那明、沙美特罗氟替卡松吸入剂;抗炎:甲强龙静推、孟鲁斯特口服;祛痰:氨溴索、羧甲司坦;其她:阿司匹林、阿托伐她汀;

确定COPD加重原因最常见原因:1.气管-支气管感染,占80%-85%。关键是病毒、细菌感染2.自发性气胸3.镇静剂4.利尿剂5.不合理氧疗6.水电解质失衡7.部分病例加重原因尚难以确定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血管栓塞症、心律失常等能够引发与COPD加重类似症状,需加以判别。AECOPD诊疗控制性氧疗氧疗是AECOPD基础诊疗目:维持PaO2＞8kPa(60mmHg)或SaO2＞90%以避免组织缺氧可鼻导管给氧,或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能正确调整吸入氧浓度。吸入氧浓度28-30%,氧疗30min后应复查动脉血气以确定氧疗效果,避免吸入氧浓度过高引发二氧化碳潴留。(2)保持气道通畅体位引流。气道湿化和痰液稀释。人工吸痰,支气管镜吸痰。通畅呼吸道才能进行药品及经面罩辅助通气诊疗(3)抗生素

1.大多数AECOPD有细菌感染而诱发,抗感染在诊疗AECOPD患者至关关键。应结合患者以往病原菌或所在地常见病原菌类型及药品敏感情况选择抗生素。2.AECOPD者经验用药:新喹诺酮,大环内酯类加B内酰胺类.注意浓度依耐和时间依耐型抗生素用药规则。感染严重时,应不失时机立即给予有效,足量,广谱抗生素经验诊疗如碳青霉烯类、四代头孢等,再依据细菌培养结果给予目性诊疗,以减轻病死率及降低耐药性(降阶梯诊疗)。（4）支气管舒张剂诊疗

（5）抗炎药品1.糖皮质激素吸入剂:倍氯米松、布地奈德、氟替卡松。直达作用部位,副作用小,但吸入量不稳定,起效需一定时间。口服剂:AECOPD患者在轻、中度急性发作后,短期口服泼尼松有利于改善患者肺功效以及呼吸困难,同时降低再次急性发作机率。口服强松30-40mg/d,症状缓解后逐步减量。静脉剂:AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上加糖皮质激素。甲基强松龙40mg,qd-bid连续5-7天（10－14天）,延长给药时间不能增加疗效。需注意副作用:高血糖,免疫功效受抑,肌纤维变性或坏死,骨质疏松,肾上腺皮质功效抑制。2.白三烯调整剂孟鲁司特、扎鲁司特（6）其她诊疗1.化痰:氨溴索、溴己新、羧甲司坦等2.主动纠正水电解质失衡,注意补充营养3.注意识别和处理可能发生合并症（如心衰、心律失常等）4.识别、诊疗伴随疾病（如冠心病,糖尿病）及并发症（休克,DIC,上消化道出血,肾功效不全,肺栓塞等）。（7）辅助通气诊疗（1）无创正压通气NIPPV:NIPPV在