医疗保险制度简论

医疗保险制度简论第一页，共25页。LOGO序contents三.医疗保险存在的其他问题四.对于完善医疗保险制度的若干建议

一.中国医疗保险体制发展及现状二.我国医疗保险市场是否存在过度市场化？2第二页，共25页。

一.中国医疗保险体制发展及现状3第三页，共25页。1.经过近15年的改革探索、制度转换和逐渐发展，中国初步建立了符合市场经济体制的、以覆盖城乡居民的基本医疗保险制度为主体的、多层次的医疗保障制度体系度。.第四页，共25页。三大医疗保险2.我国现行三大医疗保险：城镇职工医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗第五页，共25页。3.基本医疗保险制度在全国城乡建立，制度规定的覆盖人群范围涵盖了所有公民，不同从业状态、不同年龄状态的公民，不分性别、不同年龄状态的公民，不分性别、不分健康状况都有一个可以参加的基本保险制度，有基本医疗保险的人本保险制度，有基本医疗保险的人群达到12.5亿人。（2010年)第六页，共25页。

）城镇职工医疗保险

•政策覆盖范围：职工、灵活就业人员、进城务工人员退休人员•覆盖地区：所有城镇•参保人数：2.6亿（2012年)城镇居民基本医疗保险•政策覆盖人群：儿童、学生、大学生、部分未从业困难人员、非退休老人•已覆盖地级市：95%以上•参保人数：2.71亿（2012年）新型农村合作医疗•政策覆盖范围：所有农村居民•已实施地区：

2678县（市、区）•参保人数：

11.5亿（2012）7第七页，共25页。4.现状

覆盖城镇的医疗保险经办网络

–国家、省、地级市、县区经办机构基本建立–统筹区域内基本建立与医药服务机构、社区平台联网的计算机网络–建立逐级上报的信息统计体系

5.初步形成医疗保险对医疗服务的管理制度和机制–建立与参保人费用分担机制–制定参保人医药服务待遇的项目范围–实行为参保人提供就诊和购药服务的机构定点管理制度–各地因地制宜实行多形式的与定点服务机构的费用结算办法第八页，共25页。二.我国医疗保险市场是否存在过度市化？

第九页，共25页。从总体来看，高度市场化特点的形成与美国经济发展模式密切相关。美国是自由市场经济模式的代表性国家，国家鼓励私营企业通过自由竞争，广泛地参与到各项经济活动中来，首次理念的影响，作为美国医疗保险经济活动主题的诸多企业，以公司制等各种组织形式独立而自由地参与到医疗保险行业的生产经营活动中，以盈利为首要目的，为社会提供多种多样的医疗保险产品和服务美国医疗保险体系的市场化特征主要体现在三个方面。首先，市场经济的基本原则是美国医疗保险市场化的制度基础。医疗保险领域的需求理论告诉我们，个人收入与购买保险多少成正比：个人健康状况与购买保险多少成反比。与美国医疗保险市场的多样化需求相适应，美国成立各种形式的医疗保险公司，他们针对不同目标客户提供了覆盖类型多样的医疗保险产品，各种产品在费用分担方式上也有相应的差别，因此每个人在选择险种时都会根据自己的实际需求，选择最合理的保险方式。第十页，共25页。美国的医疗保险，分为公私两大块。大部分的美国人参加私立医疗保险。公司的雇员一般可以从几百家医疗保险公司当中，选择一家符合自己需要的保险公司购卖医疗保险.美国的医疗保险制度并非是强制性，而更趋向于市场化。除了低收入家庭（即收入在贫困线以下）、老年人和残疾人需要通过参加政府的公共医疗福利计划而获得医疗保险外，其余公民可以自行选择保险公司和险种，根据自己的经济状况作出相应的决定。通常雇员所在的公司雇主会负担一部分保费，一般的做法是公司负担80％—90％，个人负担10％—20％。根据2007年8月美国人口统计局公布的数字，美国家庭年收入的中线是48201美元，每个月中等家庭平均收入为4016.8美元。医疗保险费一般由所在单位承担80％，个人负担20％，大概每个家庭平均每个月要从工资单中扣除120美元左右用于医疗保险，医疗保险的费用占家庭收入的3％LOGO第十一页，共25页。

社会医疗保险是指根据国家立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。第十二页，共25页。

三.医疗保险存在的其他问题第十三页，共25页。1.医保政策的公平性有待提高由于诸多历史性的原因和地区制度差别而形成的医保差别对待依然存在，不同人群和不同地区的医疗水平存在着很大的差距，仍有部分人员由于各种原因未参加医疗保险。各地医保中心都有针对各自地区的政策，造成各地区医保病种、报销比例都存在差异，全国各地区各种险种也缺乏统筹规定和有效的相互衔接。因此，这种全国性的制度的公平性还有待提高。第十四页，共25页。二.医保政策管理制度不够健全由于我国各地区经济发展水平不同，医疗保险政策分别实行以省、市、县各级分级管理或者以行业统筹为主的分割管理。医保基金共济能力差应用衔接上缺少协调性，多种医疗保险基金无法最有效地发挥功能。医保资金涉及政府、医疗保险中心、参保人员和医院等环节。时常发生医患关系紧张，参保单位缴纳医疗保险基金不足、骗取医保基金、医疗机构和医药代表的暗箱操作等问题。因此，国家需要制定强有力的，无法做到顺利应用于全国。基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在规定来统筹协调医保资金的使用，以保证我国全民医保事业的可持续发展。第十五页，共25页。三.医保基金风险的可控性需要加强

医疗保险基金是医保制度的主要组成部分。基金的安全可控性是我国医保政策实施成功的前提和关键。我国已经步入老龄化社会，老龄化趋势直接导致了医保基金支出的负担并且提高了基金的风险性。与此同时，随着科学技术水平的不断提高，在医疗领域新技术方法的出现会直接导致医疗费用的增加，使得医保基金支出风险大大增加。医保中心、参保群众和医疗机构组成了三个互相关联的利益主体。参保群众追求医疗服务的最优化，医疗机构追求获得利益的最大化。参保群众和医院套取医保基金、医务人员获得药品回扣、诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。医保基金也因此存在着不断增长的支出风险。第十六页，共25页。四.医疗保险资源分布不合理医疗保险资源分布不合理，医疗卫生设施部门间、行业间、城乡间的差别巨大，上海、北京、广州等中心城市集中了全国最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备，经济欠发达地区医疗设施远远满足不了需要。机关、事业单位以及企业举办的医疗机构，其医疗卫生资源供过于求，利用率低下，浪费严重。而农村的医疗卫生资源严重短缺，供不应求，看病难、吃药难的问题非常普遍。以医院床位为例，农村人口占全国总人口75%以上，1995年，城市医院病床占全国医院床位的52.3%，农村占47.7%，城乡医疗服务设施分布极不平衡。国务院发展研究中心课题组也指出：不同社会成员卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两级分化，贫困阶层连最基本的医疗服务都享受不到。医疗卫生设施部门间、行业间、城乡间的差别第十七页，共25页。五.医疗费用急剧膨胀，“搭便车”现象严重我国城镇职工医疗属直接免费型保障，被保险人只需支付微额挂号费，就可直接进入消费领域，参与医疗保险资源的分配，其消费的数额不受限制，这就容易出现小病大治、无病也治、开大方、开人情方、一人看病全家吃药的现象。第十八页，共25页。六.部分人对报销政策不了解部分人对报销政策不了解，城镇医保基本用药目录各区不统一，导致区外就医费用报销少第十九页，共25页。四.对于完善我国医疗保险制度的若干建议

第二十页，共25页。–城乡制度分割，以身份为标识的制度安排，使部分人群参保出现空白，保险关系难以转移–管理体制分立，增加管理成本和制度摩擦–统筹层次低，抗风险能力弱，地区间不平衡–基本制度总体保障水平低，制度之间保障水平存在差距–制度实施缺乏法律强制保障1.制度的完善第二十一页，共25页。2.经办管理的不断改进–经办管理在城市社区和农村乡村的“网底”不健全，管理服务不到“家”–缺乏与参保人数增长挂钩的人员配备机制，小马拉大车–缺乏稳定的经办管理运行经费保障机制，捉襟见

肘–地区间计算机管理标准不统一，异地监管难度大第二十二页，共25页。3.政策的完善–逐步提高城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的筹资标准，并逐步提高对住院和门诊大病的支付水平–逐步建立各项保险制度的门诊统筹项目–逐步提高各项保险制度的统筹层次–完善政府对困难人群参加医疗保险的补助政策，提高困难人群对保险制度的可及性第二十三页，共25页。4.医疗