2021年患者病情评估制度

障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据___部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院围、评估标准与内容、时限，用于指导对患者的诊实施检查、考核、评价和监管患者评估工。麻醉(范本)前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医患者可能面临的风险，并签署况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告10、麻醉(范本)科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对。者的、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医评估的重点范围包括：所有住院患者评估，手术前评估、麻醉(范本)评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手__小时内(一)在科主任(护士长)指导下，对患者进行检查、诊断、治(二)随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流(三)在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护(四)评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人(或家属)知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体(五)积极参加患者病情评估专业、培训工作，掌握专门的病情(一)医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相(二)按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记(三)手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评估(四)患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应___再次评估。必要时申请全院会诊，进行(五)住院时间≥___天的患者、___天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患(六)患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的(七)对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事(八)入院___小时主治医师查房和___小时副主任医师(或主任医师)查房时要对患者病情进行动态(范本)评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”(九)患者入院第___天，必须由上级医师再次对患者病情评估，(十)当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作(如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等)、手术前及手术后第一日均(十一)转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人或___小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记(一)初次评估：录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要(二)再次评估者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉(范本)前后。(一)对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技(二)本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，(三)医务科、护理部、质控办等职能部门对患者病情评估开展进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科(四)对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣量管理的基础病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴病例分型体现了病种复杂程度与病情严重度：病种病例的复杂性与病情的严重度(呈正相关)是影响医疗效果和卫生资源消耗的重要病情评估前,首先应进行病例分型，依据病例分型的特点，才可以初步判断病情的轻重缓急及病情的复杂危重程病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概。分型以病人住院时的病情为准，因此住院期间病例分型可能随之就是要提示临床医生注意这个变化，能发现变化就能采取必要的变化的原因化有无医源性原因，如医疗差错、事故、医院染等，这些导致病情变化的原因，属于质量管理的范畴，是要认真经验教训的；如果病情变化属于疾病正常演变，则提示医生应认真总“病情”的解释评估是临床医生每天在病人身边巡诊、观察的主要工作内容。不断规范医生对病情的判断，有利于对医疗行为作出正疗行为的相关性：医生习惯在接诊病人时考虑患者得的是什么病给病人作出诊断，并依据第一诊断的疾病将病人收入相关专科治疗。对患者的病情判断，凭医生的经验和观察分析，很容易作出轻、重、缓、急的判定，如果医生判断是急症的病；___会诊。这就是医生判断病情和医疗行为的相关作用。医生对病情判断失误，往往贻误诊疗时机，也是造成如年龄、身体健康状况、发病时限、就诊时机、随同疾病等都可能影响疾病的转归。不医疗费高低差距很大的原因。如果将病人病情和第一诊断疾病结合起来综合分析、评价治疗结果和医疗费用，更趋科学合理，也有说服3.从医学和管理的不同角度分析转归与病情和诊断的相关性。从床医学专家要___具体疾病诊断与病情的相关性，这样有预后。而管理者要___的是相同的第一有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些结果与诊断和病情相关，哪些结果与诊断和病情不相关。临床有的病例死亡，属于病情危重救治无效的正常死亡，有的属于医疗失误所致非正常死亡。凡与诊断和病情相关的转归属于自然的正常的，否则就要从诊疗行为和其它方面分综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、掌握和记忆病例相应的基本医疗为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类急、简单、复杂病例分A型(单纯普通病例)：明日较B型病B型(单纯急症病例)：中青年患者居多，病种单纯、病情较急需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低C型(复杂疑难病例)：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时D型(复杂危重病例)：病情危重复杂、有生命危险，生命体征定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功的分型能操作规范与程序评估制度、操作规范及程序、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患(对于低年资的医师应由上级医师审核并签字)，保护患者其委托人，患者不能知晓或无法知晓录等3、手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评估制后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长治疗或治疗效果不能肯定应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限。篇三：麻醉(范本)科病人病情评估制度麻醉(范本)科病人病情评估制度一、患者评估管理制度(08___部新增)为制定适宜于患者的诊疗(手术)方案()提供依据和支持。2.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要3.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护4.患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉(范本)评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术5.病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗(手术)(计划)和会诊、讨论提供。6.医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及7.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据___部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度围、评估标准与内容、时限，用于指导对患者的诊实施检查、考核、评价和监管患者评估工。麻醉(范本)前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行生决定需要住院情告知，详细告知况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告10、麻醉(范本)科实行患者病情评估主要是对手术病人进行风患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理者的三、麻醉(范本)科麻醉(范本)前访视与病情评估制度1、依据___部及医院病情评估制度，结合麻醉(范本)科专业特点，制定科室麻醉(范本)前访视与病情评估制度。2、麻醉(范本)前或临床诊疗前麻醉(范本)医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉(范本)学分会《临床麻醉(范本)指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉(范本)学分会近年陆续公布的___个临床麻醉(范本)诊疗指南和___省麻醉(范本)质控专家委员会《临床麻醉(范本)质量控制标准》等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定(详见：麻醉(范本)科病情评估技术标准)。3、麻醉(范本)病情评估应当包括麻醉(范本)前、麻醉(范本)中和麻醉(范本)后三个环节。麻醉(范本)前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉(范本)诊疗活动医疗风险评估；麻醉(范本)中评估主要是对病情演变、麻醉(范本)诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉(范本)后评估主要是对麻醉(范本)诊疗效果与麻醉(范本)并发症风险的评估。4、麻醉(范本)病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉(范本)治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属(法定代理人)说明。5、鉴于麻醉(范本)科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉(范本)科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉(范本)或诊疗。6、手术麻醉(范本)病人麻醉(范本)前病情评估以ASA病情评估为标准，ASAⅢ级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉(范本)前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时7、麻醉(范本)诊疗病人(包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等)在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉(范本)相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉(范本)诊疗耐受水平。高风险麻醉(范本)诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉(范本)诊疗的风险。8、所有手术麻醉(范本)与麻醉(范本)诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉(范本)与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉(范本)与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉(范本)医师共同负责9、任何人、任何时间与任何麻醉(范本)或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态(范本)考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉(范本)管理导致病人损害麻醉(范本)医师个人按规定承担相10、麻醉(范本)医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉(范本)及诊疗病人病情评估标准，以最大限度四、手术麻醉(范本)与麻醉(范本)诊疗前病情评估标准作为一名麻醉(范本)医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉(范本)始于手术前，全面的麻醉(范本)前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉(范本)风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉(范本)医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理___的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己【麻醉(范本)前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发【麻醉(范本)前评估的手段】阅读病历，体检病人、与病人交【麻醉(范本)前评估的内容】、实验室检查、特殊检查和病人精神术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉(范本)方案。必要时就麻醉(范本)和手术的风险与手术医师、病2.指导病人配合麻醉(范本)，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉(范本)、围手术期治疗以及疼痛处理的【麻醉(范本)前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉(范本)前。【麻醉(范本)前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)【麻醉(范本)前评估的结果】2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉(范本)要求；3.填写术前访视单，并制定麻醉(范本)及围术期处理方案(如有无特殊麻醉(范本)监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需4.进行麻醉(范本)前谈话，病人和(或)病人的委托人在《麻醉(范本)知情同意书》上签字以示对麻醉(范本)风险知情同意。【病史询问】记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命2.了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重变化。小儿麻醉(范本)必须常规称体肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。特殊病人应注意上下肢血压4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关有关医生商讨进一步术前准备治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉(范本)史及治疗用药(1)个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用___等，鼓励病人术前2~___周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血，并明显增加___用量；滥用兴奋药者可能导致(2)围麻醉(范本)期用