FENO在慢咳诊疗中的应用医学课件

FENO在慢咳诊疗中的应用FENO在慢咳诊疗中的应用第1页提要咳嗽常见,病因复杂,部分慢咳与过敏性炎症相关FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创FeNO有利于慢性咳嗽诊疗和判别诊疗FeNO有利于慢性咳嗽诊疗性诊疗FENO在慢咳诊疗中的应用第2页因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者80％以上1.邓伟吾.国外医学呼吸系统分册.;25(1):70-2.2.PratterMR,etal.AnnInternalMed.1993;119:977-83.3.SchroederK,etal.BrMedJ.;324(7333):329-31.FENO在慢咳诊疗中的应用第3页咳嗽病理生理基础①各类刺激物④咳嗽清除②传入③传出相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）任慈芳中国实用儿科杂志;19（12）:717-719FENO在慢咳诊疗中的应用第4页慢性咳嗽多种症状和病因重合使诊疗困难CEGABFENO在慢咳诊疗中的应用第5页慢性咳嗽病因复杂、判别诊疗困难EurRespirJ;24:481-492FENO在慢咳诊疗中的应用第6页嗜酸性粒细胞支气管炎胃食管反流性咳嗽咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征过敏性咳嗽原因不明Chest.Mar;143(3):613-20.慢性咳嗽病因分布FENO在慢咳诊疗中的应用第7页痰中嗜酸粒细胞(%)CVA/EB患者痰嗜酸粒细胞水平高于其她慢性咳嗽及正常人群BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,;169:15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高分布4.4正常0.3p<0.001FENO在慢咳诊疗中的应用第8页提要咳嗽常见,病因复杂,部分慢咳与过敏性炎症相关FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创FeNO有利于慢性咳嗽诊疗和判别诊疗FeNO有利于慢性咳嗽诊疗性诊疗FENO在慢咳诊疗中的应用第9页气道炎症是多个呼吸道疾病关键哮喘COPD慢性咳嗽FENO在慢咳诊疗中的应用第10页气道炎症类型A.嗜中性粒细胞型B.嗜酸粒细胞型C.混合细胞型D.寡细胞型AB炎症判别手段:诱导痰、FeNO、气管镜活检、呼出冷凝液等SimpsonetalRespirology;11:54-61CDFENO在慢咳诊疗中的应用第11页FeNO和嗜酸粒细胞性气道炎症高相关MaleFemale0.10.3131030ExhaledNOconcentration(ppb)1003010310.30.1P<.001R

=0.52气道内嗜酸性细胞炎症是FeNO增高关键原因BerryMAetal.ClinExpAllergy.;35(9):1175-1179.FENO在慢咳诊疗中的应用第12页年月日周肺功能异常

(气道阻塞)出现症状气道高反应阳性

(支气管激发试验)

(Piacentiniet.al.JACI1999)

FeNOFeNO是最早出现异常的气道炎症标志物FeNO升高→症状→肺功效异常→气道高反应阳性气道炎症标志物出现次序FENO在慢咳诊疗中的应用第13页提要咳嗽常见,病因复杂,部分慢咳与过敏性炎症相关FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创FeNO有利于慢性咳嗽诊疗和判别诊疗FeNO有利于慢性咳嗽诊疗性诊疗FENO在慢咳诊疗中的应用第14页FeNO和慢性咳嗽疾病相关性CVA患者有着相对最高FeNO水平,而EB患者FeNO水平则高于其她病因慢性咳嗽患者FENO在慢咳诊疗中的应用第15页FeNO在慢性咳嗽诊疗中应用C:正常对照组;NA:非哮喘慢性咳嗽; A:哮喘性慢性咳嗽;WA:哮喘对照组

以FeNO>30为界,诊疗哮喘性慢咳敏感性和特异性为75%和87%38例慢性咳嗽患者。8例支气管哮喘患者FeNO显著高于30例非哮喘患者及对照组。对于慢性咳嗽患者FeNO水平低,诊疗哮喘可能性很低。ChatkinJM,etal.AmJRespirCritCareMed.,1999Jun;159(6):1810-3.FENO在慢咳诊疗中的应用第16页FeNO

(ppb)117例慢咳患者,其中哮喘（14例）及EB（14例）FeNO中位水平均显著高于其她病因患者（82例）。哮喘及EB患者痰EOS与FeNO均相关（分别r=0.576、r=0.493,均P＜0.05）当FeNO值<31.7ppb时候,其诊疗为非EB阴性估计值为95%。Mi-JungOh,etal..CHEST;134:990–995.BAOthers060402043.551.419.2

NAEBCausesFeNO在慢性咳嗽诊疗中应用FENO在慢咳诊疗中的应用第17页FeNO

(ppb)BAOthers04020100

80

60CVA

EB

Causes93.546.716.421.2EB与哮喘判别诊疗71例慢性咳嗽。诊疗为哮喘30例,CVA18例,EB8例,其她病因15例哮喘和CVAFeNO水平显著高于EB及其她慢性咳嗽患者。

SatoS,etal..RespirMed.Oct;102(10):1452-9.FeNO在慢性咳嗽诊疗中应用可作为判别哮喘、CVA与EB炎症标志物,尤其是从EB和其它病因中诊疗出哮喘性慢咳（BA+CVA）FENO在慢咳诊疗中的应用第18页纳入慢性咳嗽患者116例,其中Eos炎症相关性慢咳患者38例（哮喘33例,EB5例）非Eos炎症相关性慢咳患者78例（GERC、ACEI致慢咳等）。Eos炎症相关性慢咳患者FeNO水平显著高于非Eos炎症相关性慢咳患者（45.1ppbvs24.8ppb,P＜0.01）。诊疗Eos炎症相关性慢咳患者FeNO临界值为33ppb,敏感性及特异性分别为60.5%,84.6%。Pacheco,etal.Respirology.;16(6):994-9.FeNO在慢性咳嗽诊疗中应用FENO在慢咳诊疗中的应用第19页244慢性咳嗽患者和59例健康对照组入选研究139例(57%)激素敏感患者（CRC）,105(43%)不敏感（NCRC）FeNO对慢性咳嗽诊疗价值FeNO诊疗慢性咳嗽价值FENO在慢咳诊疗中的应用第20页CRC组FeNO水平显著高于NCRC组CRC组FeNO水平与诱导痰EOS成正相关

FeNO对慢性咳嗽诊疗价值FeNO诊疗慢性咳嗽价值FENO在慢咳诊疗中的应用第21页

31.5ppb

作为判定激素有效性敏感度特异度分别54.0%和91.4%,阳、阴性估计值分别为

89.3%

、60.0%同时含有FeNO＜31.5ppb和诱导痰EOS＜2.5%,NCRC可能性大FeNO对慢性咳嗽诊疗价值FeNO诊疗慢性咳嗽价值FENO在慢咳诊疗中的应用第22页52例慢性咳嗽患者,分为４组CVA、EB、UACS、GERC与UACS和GERC相比,CVA、EB支气管NO水平偏高肺泡NO和鼻NO水平,四组之间无显著差异FeNO对慢性咳嗽诊疗有一定意义FeNO诊疗慢性咳嗽价值FENO在慢咳诊疗中的应用第23页慢咳病因FeNO临界值敏感度(%)特异度(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)Chatkin,1999哮喘咳嗽30.0ppb75.087.060.093.0Mi-Jung,2008NAEB31.7ppb86.076.047.095.0Sato,2008CVA+BA38.8ppb79.291.3Pacheco,2011Eos咳嗽33.0ppb60.584.665.781.4林江涛，2011CVA40.0ppb75.086.077.086.0EB31.0ppb63.092.088.092.0LaiK,2015CVA33.5ppb69.685.164.987.6EB22.5ppb69.876.256.185.3FeNO诊疗慢性咳嗽价值1.ChatkinJM,etal.AmJRespirCritCareMed.,1999Jun;159(6):1810-3.2.Mi-JungOh,etal..CHEST;134:990–995.3.SatoS,etal..RespirMed.

Oct;102(10):1452-94.Pacheco,etal.Respirology.

Aug;16(6):994-9.FENO在慢咳诊疗中的应用第24页慢性咳嗽病因学诊疗步骤中华结核和呼吸杂志5月第39卷第5期ChinJTubercRespirDis,May,Vol.39,No.5323-354FENO在慢咳诊疗中的应用第25页慢性咳嗽FeNO水平提醒FeNO中高水平咳嗽变异性哮喘（CVA)？嗜酸细胞性支气管炎（EB）？FeNO低水平上气道咳嗽综合征？胃食管反流性咳嗽？FENO在慢咳诊疗中的应用第26页成人慢性咳嗽诊断流程FeNO判定“激素敏感性咳嗽”FENO在慢咳诊疗中的应用第27页提要咳嗽常见,病因复杂,部分慢咳与过敏性炎症相关FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创FeNO有利于慢性咳嗽诊疗和判别诊疗FeNO有利于慢性咳嗽诊疗性诊疗FENO在慢咳诊疗中的应用第28页FeNO显示嗜酸性细胞哮喘对激素反应更佳Berryetal.Thorax.;62(12):1043-1049.Noneosinophilicasthma(n=11)WeekMeanFeNO,ppb0088PlaceboP=0.14Eosinophilicasthma(n=12)0088P=0.72Meanmethacholine

PC20,mg/mLPlaceboMometasone400µg/d900102030405060708000Week88P=0.003PlaceboP=0.010088PlaceboMometasone400µg/dMometasone400µg/dMometasone400µg/d900102030405060708000.511.522.500.511.522.5FENO在慢咳诊疗中的应用第29页FeNO较比其它指标能愈加快反应ICS有效性FeNOFEV1“FeNO显示在估计激素反应性一致优于肺量测定,舒张试验,峰流速改变以及气道激发试验"CourtesyofProf.J.deJongste,NLDweiketal.AmJRespirCritCareMed.;184(5):602-615.FENO在慢咳诊疗中的应用第30页FeNO估计慢性咳嗽对ICS反应性Hahn,P.Y,etal.MayoClinProc,.82(11):p.1350-5.对ICS反应最好值在38ppb,阳性结果提醒激素敏感性咳嗽可能性大,阴性结果则提醒非激素敏感性咳嗽可能性大。FENO在慢咳诊疗中的应用第31页FeNO判定慢咳患者对ICS诊疗反应性Hsu,J.Y.,etal.JChinMedAssoc,.76(1):p.15-9.FeNO≥30ppbFENO在慢咳诊疗中的应用第32页FeNO中、高水平慢性咳嗽患者,

症状缓解更为显著中、高FeNO水平慢性咳嗽患者在经过激素诊疗后,有症状患者人数和FeNO水平下降,显著优于低FeNO水平患者症状缓解FENO在慢咳诊疗中的应用第33页FeNO含有很高阴性排除率TaylorJBreathRes低FeNO值患者,对激素诊疗反应性较低FENO在慢咳诊疗中的应用第34页

低FeNO水平中度/增加的

FeNO水平*高FeNO水平成人<25ppb

儿童<20ppb成人>25-50ppb儿童>20-35ppb成人>50ppb儿童>35ppb不太可能是嗜酸性细胞炎症极可能是嗜酸性细胞炎症对ICS诊疗反应性不太可能对ICS诊疗反应性很有可能美国胸科学会（ATS）

FeNO临床实践指南*Increasingdefinedas>40%increasefrompreviousstableFeNOlevel.†Chroniccoughand/orwheezeand/orshortnessofbreathfor

>6weeks.‡Forexample,rhinosinusitis,bronchiectasis,primaryciliarydy