肺表面活性物质的临床应用

PS里程碑1959年，Avery和Mead证实了NRDS是缺乏PS所致1980年日本科学家Fujiwara首次从牛肺提取表面活性剂治疗NRDS取得成功1990年美国FDA正式批准使用PS治疗NRDS

PS作用PS是由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的一种复杂的脂蛋白，其主要成分为二棕榈酰卵磷脂和表面活性物质结合蛋白。分布于肺泡液体分子层表面，具有降低肺泡表面张力的作用，能维持大小肺泡容量的相对稳定，阻止肺泡毛细血管中液体向肺泡内滤出。

PS的适应症

PS在MAS中的应用Cleary等发现胎粪发生的急性期可导致体内PS失活，说明胎粪吸入引起的肺损伤与PS降低有关1996年Findlay将MAS患儿随机分为两组，PS替代治疗组和对照组，用药组1h和6h氧合明显改善，气漏发生率下降，ECMO应用的病儿数量明显下降。2005年中国新生儿呼吸疾病协作组在19家NICU开展猪PS制剂治疗足月及近足月重症MAS，结果用药后12h、3d及7d氧合明显改善，但在机械通气时间、主要并发症的发生率无统计学意义。1.Cleary,GM,etal.Exudativelunginjuryisassociatedwithdecreasedlevelsofsurfactantproteinsinaratmodelofmeconiumaspiration.Pediatrics,1997,100:998-10032.JarmonDJ,etal.Surfactantphosphatidylcholinemetabolisminneonateswithmeconiumaspirationsyndrome.JPediatr,2006,149:634-9

PS在肺部感染性疾病中的应用肺部感染及炎症是引起新生儿PS系统功能受损的重要原因，PS具有重要的肺部免疫防御功能，除了一些成分具有抗菌作用外，其本身也具有抵抗细菌的机械性屏障作用；PS利于维持肺泡开放，防治V/Q比例失调，利于巨噬细胞和中性粒细胞聚集至感染部位。PS治疗肺部感染性疾病的临床研究目前主要集中在呼吸道合胞病毒感染所致的毛细支气管炎肺炎和GBS肺炎，接受PS后吸气峰压降低，肺顺应性改善，机械通气时间及ICU入住时间明显缩短。1.LuchettiMetal.Multicenter,randomized,controlledstudyofporcinesurfactantinsevererespiratorysyncytialvirus-inducedrespiratoryfailure.PediatrCritCareMed,2002,3:261-82.TibbySMetal.Exogenoussurfactantsupplementationinfantswithrespiratorysyncytialvirusbronchiolitis.AmJRepirCritcareMed,2000,162:1251-6

PS在BPD中的应用有BPD倾向的患儿磷脂酰甘油的出现有一个延迟过程，SP蛋白的量持续低水平；PS容易被机械通气、给氧和感染等引起的肺损伤的炎症产物所抑制——BPD发生可能与PS代谢异常有关BPD存在各种不同病程，目前临床或实验要确切肯定PS治疗是否有效还存在一定困难1.Pandit,PB,etal.Surfactantreplacementinneonatalwithearlychroniclungdisease.Pediatrics,1995,95:851-54

PS在ALI/ARDS中的应用ALI/ARDS时不仅仅是PS缺乏，而且PS的生物物理和化学性能也发生改变，包括磷脂构成比例的变化，表面活性蛋白改变及PS活性降低等。临床试验证实ARDS患者应用外源性PS（100mg/kg）可迅速改善氧合1.MollerJC,etal.Treatmentwithbovinesurfactantinsevereacuterespiratorydistresssyndromeinchildren.IntensiveCareMed.2003,29:437-446

PS的使用方法使用时机剂量给药方式给药速度给药体位重复使用PS给药时机预防性用药

-2016欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南治疗用药PS的剂量正常新生儿肺泡池PS含量80-100mg/kg，NRDS患儿仅2-10mg/kg剂量在60-200mg/kg，相应容积在1.3-5ml/kg首剂200mg/kg疗效优于100mg/kg；多剂量优于单剂量PS的给药方式气管插管—新生儿标准给药方法

注意事项：1.给药前要确认气管插管位置

2.给药时要防止气道阻塞和呛咳

3.给药后要及时调整呼吸机参数或改为CPAP，防止血氧过高和发生气胸雾化吸入：由于分布均匀，需要剂量较气管内滴入少，但雾化给药仅10%达到肺内。目前仅有少数RDS雾化给药的相关报道，且效果不一。PS给药速度Bolus（1分钟内）：气管插管插入鼻导管于气管分叉处快速注入Slowtransfusion(10~20分钟）：气管插管接头的侧孔将PS缓缓注入肺内动物实验显示PS一次性注入比数分钟滴入在肺内分布更好，但在临床实验，预后未见明显差异微创PS使用技术采用尽可能无创或微创的方式使用PS，以减少或避免气管插管及人工通气所致损害的技术。不采用传统气管插管（应用更细导管）尽量避免人工通气尽量不中断CPAPCologne法Hobart法导管4F胃管16G静脉套管Magill钳辅助需要不需要插管时NCPAP继续暂停推注PS速递较慢（1-3min）较快（15-30s）插管前用药阿托品25ug/kg无PS给药体位没有充分的证据显示变换体位有利于PS在肺内的分布PS重复使用根据病情、给氧和呼吸机应用情况，可重复给药重复给药可减轻气胸的发生率（9%vs18%）及病死率（13%vs21%）重复给药时间在第一次给药后6-12小时，通常可重复1-3次给药次数过多，肺内吞噬磷脂的巨噬细胞增加，甚至产生巨噬细胞肉芽肿PS的不良反应

图1.Curosurf的并发症并发症Curosurf（%）（200mg/kg）

N=78对照（%）N=66肺炎1721败血症1418支气管肺发育不良1822颅内出血5164动脉导管未闭6048气胸2136间质性肺气肿213