1例慢性肾功能不全、尿毒症期患者药学监护

1例慢性肾功能不全、尿毒症期患者药学监护治疗小结Contents病情简介病例分析病情简介基本信息：田某，男，24岁，未婚主诉：发现血肌酐异常6月，恶心2月，鼻衄10天。现病史：患者2012年10月单位体检时发现血肌酐361umol/L，尿常规：尿蛋白2+，红细胞2+。血红蛋白129g/L，未予系统诊治。1个月前患者双下肢出现散在出血点，口服中药后症状缓解。10天前出现鼻衄，未诊治。2013年3月8日因再次出现鼻衄就诊于我院，给予局部压迫止血处置，化验血肌酐1842umol/L，腹部B超示：双肾实质回声增强，诊断“肾功能不全”，患者入院后精神状态可，咳嗽、咳痰，尿量1200ml/24h。查体：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：149/72mmHg。辅助检查：血红蛋白51g/L；血小板49×109/L；中性粒细胞77.4%；白细胞5.0×109/L；血清磷3.20mmol/L；尿素52.51mmol/L；肌酐1972.0umol/L；血清钙1.65mmol/L。诊断：1.慢性肾功能不全、尿毒症期；2.心功能不全、心功能2级；3.肾性贫血；4.肾性高血压；5.血小板减少症；6.上呼吸道感染2004200520075070120病情简介初始治疗药物方案用药目的药物名称用法用量纠正贫血叶酸片维生素B12片重组人促红素注射液10mg口服3/日50ug口服3/日1WIU皮下注射1/周升血小板重组人白介素-11粉针3mg皮下注射1/日控制血压美托洛尔片苯磺酸氨氯地平分散片25mg口服2/日5mg口服1/日纠正酸中毒碳酸氢钠片1g口服3/日保护胃黏膜泮托拉唑钠粉针40mg静脉输液2/日改善钙磷代谢碳酸钙D3600mg口服1/日病例分析关注点1：纠正贫血、血小板减少症患者入院后第二天血常规化验回报：血红蛋白51g/L（120-160g/L)血小板49×109/L[(100-300)×109/L]肾性贫血的原因及因素：1.促红细胞生成素（EPO）缺乏2.毒素抑制骨髓3.红细胞寿命缩短4.铁和叶酸的缺乏5.甲状旁腺功能亢进

监护1：纠正贫血EPO治疗给药途径：皮下注射、静脉注射。前者生物利用度较高，所需剂量较小；后者发生纯红细胞性再生障碍性贫血机率较小。从使用方便角度考虑，K/DOQI指南建议选用皮下注射。给药剂量：

1）治疗期：开始推荐剂量，血液透析患者每周100-150IU/kg，分2-3次皮下注射；

2）维持期：当血红蛋白达到100～110g/L，则进入维持治疗阶段。推荐将剂量调整至治疗剂量的2/3。然后每2～4周检查红细胞压积以调整剂量，避免红细胞生成过速，维持红细胞压积和血红蛋白在适当水平监护1：纠正贫血EPO治疗本患者体重60kg，依据指南每周应给予EPO9000IU；治疗方案：3000IU皮下注射3/周；在服药过程中应定期检查红细胞压积（用药初期每星期一次，维持期每两星期一次），注意避免过度的红细胞生成（确认红细胞压积36vol%以下），如发现过度的红细胞生长，应采取暂停用药等适当处理。监护1：纠正贫血铁剂治疗美国国家肾脏基金会（NKF）制定的K/DOQI指南中指出：接受EPO治疗的肾性贫血患者，应依据患者的个体情况补充铁剂。补充铁剂的指标：转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%或者血清铁蛋白＜100ng/ml。其中TSAT=血清铁/总铁结合力。本患者血清铁25.55umol/L，总铁结合力36umol/L，根据公式计算得TSAT=71%>20%，血清铁蛋白565ng/ml无需补充铁剂！监护1：纠正贫血升高血小板患者入院后血常规化验回报：血小板49×109/L[(100-300)×109/L]重组人白介素-11应用基因重组技术生产的一种促血小板生长因子，可直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞的增值，诱导巨核细胞的成熟分化，增加体内血小板的生成，从而提高血液血小板计数，而血小板功能无明显改变。给药剂量：25-50μg/kg，1/日，疗程一般7-14天。使用本品过程中应定期检查血象(一般隔日一次)，注意血小板数值的变化。在血小板升至100×109/L时应及时停药。患者体重60kg，给药剂量3mg，皮下注射，1/日用药第四天监护2：抗感染关注点2：抗感染治疗患者入院第2天出现乏力，寒战，发热，体温最高38.2℃,咳嗽、咳痰，双肺听诊呼吸音粗糙。化验血常规：中性粒细胞77.4%；白细胞5.0×109/L，降钙素原2.8ng/ml。考虑急性上呼吸道感染；急性上呼吸道感染80%由病毒性感染引起，仅有20%由细菌感染引起；细菌感染性上呼吸道感染常见的致病菌为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）头孢哌酮钠舒巴坦钠为第三代头孢菌素，通过在细菌繁殖期抑制敏感细菌细胞壁粘肽的生物合成而达到杀菌作用。虽然对革兰氏阳性菌抗菌作用与第一、二代头孢相比较弱，但对溶血性链球菌和肺炎链球菌较为敏感。监护2：抗感染头孢哌酮钠舒巴坦钠（3月11日）左氧氟沙星氯化钠注射液（3月17日）监护2：抗感染3月13日查血清肺炎支原体抗体，结果回报阴性，排除非典型致病菌感染；3月15日进行痰培养，合格痰的涂片镜检上皮细胞〈10个/低倍视野，白细胞〉25个/低倍视野。患者3月20日血象恢复正常，无发热，双肺听诊呼吸音清，停用左氧氟沙星氯化钠注射液根据《抗菌药物临床应用原则》，抗菌药物疗程因感染不同而异，一般应在体温恢复正常、症状消退后72～96小时停用。监护2：抗感染患者自3月21日开始持续低热，体温波动在37.5左右，伴有咳嗽、咳痰。肺结核抗病毒口服液10ml3/日（3.21-3.31）监护2：抗感染肺结核肺结核（pulmonarytuberculosisPTB）是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。临床表现：

1.结核中毒症状：持续性午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗；

2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛，重症患者可出现呼吸困难。监护2：抗感染方法：左前臂屈侧中部皮内注射PPD（结素的纯蛋白衍生物）液0.1ml，48-72h后测量皮肤硬结的直径。判断标准：1.阴性≤4mm；2.弱阳性5-9mm；3