明目地黄汤联合激光治疗糖尿病视网膜病变(肝肾阴虚证)临床研究

明目地黄汤联合激光治疗糖尿病视网膜病变(肝肾阴虚证)临床研究

治疗结果

3组治疗后视力变化比较表2结果显示，激光治疗组、联合治疗组视力提高比率均显着优于中药治疗组(或);但激光治疗组与联合治疗组比较，差异无显着性意义()。

3组治疗前后视力改善程度比较表3结果显示，联合治疗组视力改善程度较大(与中药治疗组比较，;与激光治疗组比较，);但中药治疗组与激光治疗组比较，差异无显着性意义()。

3组治疗后视网膜新生血管萎缩退化或缩小的情况比较表4结果显示，中药治疗组新生血管消退率为%，激光治疗组新生血管消退率为%，联合治疗组新生血管消退率为%;激光治疗组和联合治疗组对新生血管治疗作用显着优于中药治疗组();但激光治疗组与联合治疗组比较差异无显着性意义()。

3组治疗后视网膜出血、水肿、渗出吸收时间的比较表5结果显示，联合治疗组患者的视网膜出血、水肿、渗出吸收最快(与中药治疗组和激光治疗组比较，);中药治疗组的吸收作用优于激光治疗组(或)。表23组治疗后视力变化比较

统计方法：χ2检验;①，②,与中药治疗组比较表33组治疗前后视力改善情况比较

统计方法：χ2检验;①，与中药治疗组比较;②，与激光治疗组比较表43组治疗后视网膜新生血管萎缩退化或缩小情况比较

组别N眼出血水肿渗出中药治疗组±①②±①②±①③激光治疗组±①±①±①联合治疗组±±±

统计方法：t检验;①，与联合治疗组比较;②，③，与激光治疗组比较

3讨论

大量临床资料证明视网膜光凝是治疗DR的有效方法，光凝封闭视网膜血管渗漏，减少视网膜水肿、渗出和出血;封闭视网膜毛细血管无灌注区，缓解视网膜缺氧，减少和清除新生血管生长因子的合成和释放;光凝还可直接封闭视网膜新生血管，预防视网膜大量出血，从而恢复和稳定患者的视功能。但激光作为治疗手段的同时本身也是一种病理损害过程，对视网膜产生光损伤，对患者视力、视野和暗适应造成一定的损害。个别患者在光凝治疗过程中发生视网膜出血，发现强光源导致的视网膜急性光损伤开始于光感受器外节，进而波及内节和视网膜色素上皮(RPE)，甚至波及外核层。但视网膜未显示有炎症细胞反应，提示视网膜急性光损伤是一个退行性变性改变。实验表明可见光光波愈短、照度愈大，则视网膜中自由基含量愈高，自由基还可诱导视网膜色素细胞凋亡。为防止或减轻激光光凝治疗所致的不良反应，有效地保护视功能，我们自拟中药明目地黄汤联合激光治疗DR增殖前期与增殖期。中医认为，DR的病变多是阴虚内热气阴两虚阴阳两虚的发展过程，且血瘀伴随整个病变发展过程，因此在治疗上以益气、滋肾、祛瘀为原则，方中以六味地黄汤滋补肝肾，黄芪补脾益气，配丹参、三七、葛根、益母草活血祛瘀，枸杞子、茺蔚子、草决明、浮小麦清肝明目，兼用牡蛎以软坚散结。本观察表明，联合治疗组效果明显优于单纯激光治疗组和单纯中药治疗组，视力提高和稳定者较多，眼底出血、水肿、渗出的吸收较快，患者五心烦热、乏力、头晕耳鸣等症状明显改善。推测在光凝封闭视网膜血管渗漏，减少视网膜水肿、渗出和出血，封闭视网膜毛细血管无灌注区及新生血管，缓解视网膜缺氧，预防视网膜大量出血的同时，应用益气、滋肾、祛瘀中药，在减轻视网膜的光损伤的同时，还改善了视网膜血循环。现代中药药理学研究认为，益气、滋肾、祛瘀中药有抗自由基损伤和抑制非酶糖基化作用;其中枸杞子在大鼠视网膜光损伤中对锥体、杆体层、外核层和RPE有明显的保护作用;而活血化瘀、祛痰散结之药可扩张血管，改善循环，提高组织缺氧耐力和改善高糖、高脂、血液高粘状态。

本研究表明，明目地黄汤联合激光治疗糖尿病视网膜病变(肝肾阴虚证)是一种有效方法，对视网膜新生血管萎缩退化或缩小作用明显，能缩短视网膜出血、水肿、渗出吸收时间，显着提高视力。

【参考文献】

[1]第三届全国眼科学术会议.糖尿病视网膜病变分期标准[S].中华医学杂志，1995,21:113.

张承芬,张惠蓉.糖尿病的眼部并发症及治疗[M].北京:人民卫生出版社,2003:62.

国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国中医药出版社,2002:261-262.

翟彦君，丁昌太.DFNd:YAG激光光凝术治疗糖尿病性视网膜病变[J].眼外伤职业眼病杂志,2004,26:261.

刘卫,张勇进.糖尿病视网膜病变[J].国外医学：眼科学分册,2005,29(5):352.

府卫平,莫简.氩激光光凝后兔视网膜丙二醛测定和超微结构观察[J].中华眼底病,2003,51(1):31.

曾庆华.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社,2003.【摘要】目的观察明目地黄汤联合激光治疗糖尿病视网膜病变(肝肾阴虚证)的疗效。[方法]将136例(210眼)糖尿病视网膜病变患者随机分为联合治疗组43例(68眼)、激光治疗组42例(63眼)和中药治疗组51例(79眼)。联合治疗组采用激光光凝并加服明目地黄汤治疗，激光治疗组仅接受激光光凝治疗，中药治疗组仅内服明目地黄汤。3组均治疗1～3个疗程。主要观察治疗前后视力改善情况及视网膜的变化。[结果]视力改善程度联合治疗组显着优于激光治疗组()和中药治疗组(),但中药治疗组与激光治疗组比较则无显着性差异()。对视网膜新生血管的治疗作用，联合治疗组和激光治疗组疗效显着优于中药治疗组()，联合治疗组和激光治疗组间的比较差异无显着性意义()。对视网膜出血、水肿、渗出吸收时间的观察，联合治疗组与中药治疗组、激光治疗组比较，差异有显着性意义();且中药治疗组的作用亦优于激光治疗组(或)。[结论]明目地黄汤联合激光治疗糖尿病视网膜病变(肝肾阴虚证)的疗效较单纯激光光凝或单纯中药治疗效果更好。

【关键词】糖尿病性视网膜病变/中西医结合疗法明目地黄汤/治疗应用

糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)是糖尿病的严重并发症之一，也是一种严重损害视功能的常见致盲性眼病。我们应用自拟明目地黄汤联合激光治疗DR(肝肾阴虚证)取得较明显的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

一般资料本组病例来源于2006年6月至2008年8月本院门诊部和住院病例136例(210眼)，其中男66例(102眼)，女70例(108眼);年龄38～75岁，平均(58±)岁;病史最长29年，最短1年，平均(±)年。采用随机数字表法将患者随机分为3组：联合治疗组(用中药联合激光治疗)43例(68眼)，激光治疗组(单纯用激光治疗)42例(63眼)，中药治疗组(单纯用中药治疗)51例(79眼)。3组患者在性别、年龄、视力等方面比较，差异均无显着性意义()，具有可比性。见表1。表13组患者临床资料比较

视网膜病变分期136例患者均经散瞳后用三面镜检查、眼底照相及荧光素眼底血管造影检查。糖尿病视网膜病变按6级分期[1]。黄斑水肿分局部水肿型、弥漫水肿型、囊样水肿型。联合治疗组43例68眼，其中非增殖期17眼，增殖期51眼，伴黄斑水肿15眼;激光治疗组42例63眼，其中非增殖期15眼，增殖期48眼，伴黄斑水肿13眼;中药治疗组51例79眼，其中非增殖期22眼，增殖期57眼，伴黄斑水肿23眼。3组视网膜病变分期比较，差异无显着性意义()，具有可比性。

中医辨证分型中医辨证分型参照《中药新药临床研究指导原则》中有关视网膜病变的辨证，本组病例仅纳入肝肾阴虚型为观察对象。眼底体征：视力下降，或眼前有黑影飘动，眼底可见视网膜和/或黄斑部水肿，视网膜渗出、出血等;主要症状：面色少华，神疲乏力，少气懒言，咽干，自汗，五心烦热，头晕耳鸣，舌淡，脉虚无力。

治疗方法

激光治疗组给予激光治疗。具体方法：用法国BVI公司生产的半导体激光泵浦倍频Nd:YAG激光器，波长532nm。治疗前用美多丽P充分散瞳至7～8mm。爱尔卡因表面麻醉1～2次，安置美国VOLK公司全视网膜镜。对黄斑局限性水肿行局部光凝，弥漫型水肿或囊样水肿者则距中心凹500μm，避开视乳头黄斑束作"C"型光凝。光斑直径75～200μm，光斑间距～1个光斑直径，曝光时间，功率100～200mW，光凝点数100～300点，以Noyori视网膜激光斑反应分级方法，达Ⅱ期光斑反应为准。对于视网膜病变增殖期者行广泛视网膜光凝术(PRP)，分3～4次完成。伴黄斑水肿者先行黄斑区"C"型光凝，然后行PRP治疗。每次治疗间隔时间6～10d。光凝后每月复查视力及眼底情况，3～5个月复查眼底荧光造影(FFA)，必要时再做激光治疗。光斑直径200～400μm，光斑间距～1个光斑直径，曝光时间，功率150～500μW，光凝点数1800～2200点，以Ⅱ～Ⅲ级光凝斑反应为度。随访时间4～18个月，平均(17±)个月。

中药治疗组给予自拟明目地黄汤(处方：黄芪30g,生地黄20g,牡蛎24g,浮小麦15g,泽泻12g,牡丹皮15g,益母草15g,山茱萸15g,山药15g,枸杞子15g,茯苓15g,葛根15g,茺蔚子15g,草决明30g,丹参15g,三七6g)，每天1剂，水煎2次将药液混合后分2次服。1个月为1个疗程，治疗1～3个疗程，每疗程间隔1个月。

联合治疗组采用激光治疗加中药明目地黄汤联合治疗