危重病监测和治疗医学课件

5/28/20231危重病监测和治疗

5/28/20232一、

概述

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1、ICU在医院中的地位及其管理

三个层次的管理：战略管理组织管理战术管理

5/28/202342、ICU建制：综合ICU和专业ICU。恢复室（recoveryroom）高度依赖单位（highdependencyunit）加强医疗单位（intensivecareunit）

ICU床位数一般为医院总床位数的1~2%，最高可达4%。医生与床位之比为1：1，护理人员与床位数之比为3~4：1为宜。5/28/20235二、ICU的主要设备：呼吸机、血气分析仪、无创脉搏血氧饱和度（SPO2）测定仪、床旁监护仪、心排量测定仪、气囊导向的肺动脉导管（Swan-Ganz导管），其它如：神经系统、泌尿系统的测定治疗仪及实验室、资料室等。5/28/20236

三、ICU病人的收容和治疗：已经发生或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈的病人。5/28/20237ICU病人的收治范围：

⑴急性心肌梗死、各类心血管疾患所致的心律失常、心力衰竭以及休克等。

⑵多器官功能不全、心肺复苏术后、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、严重休克、急性中毒、电击伤、严重水电解质酸碱失衡。

⑶各种重症手术后、多发伤、复合伤等。

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四、呼吸功能的监测

1、体温：发热程度：低热（37.4~38℃)、中等度热（38~39℃）高热（39~41℃）、超高热41℃以上。热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。血温、肛温、腋温对比

5/28/202392、呼吸频率和节律机械通气及非机械通气患者的呼吸频率、潮气量及每分通气量5/28/202310

3.动脉血气分析动脉血气即动脉血液中的气体，主要指血液中的氧和二氧化碳。

⑴动脉血氧分压（PaO2）

⑵动脉血二氧化碳分压（PaCO2）

⑶血液pH值

⑷实际碳酸氢盐（AB）

⑸碱剩余（BE）5/28/2023114.血氧饱和度（SO2）是指血液中氧合血红蛋（HbO2）占总血红蛋白的百分数，其正常值为93~99%。5/28/202312

5.意识状态急性缺氧可出现兴奋，烦躁不安。急性二氧化碳潴留表现为头痛、多汗，严重时由于脑血管重度扩张，脑体积增大，颅内压增高，从而出现意识障碍。5/28/2023136.呼出气二氧化碳的监测呼气末二氧化碳浓度与PaCO2十分接近，或成一定的比例关系，故测定有助于通气量的调节，可减少检查动脉血气分析的次数。此外，通过测定呼出气二氧化碳浓度和分钟通气量，还可计算出二氧化碳分钟产生量及生理无效腔和潮气量之比。死腔（VD）占潮气量（VT）百分比的公式为：

VD/VT=（PaCO2-PECO2）/PaCO2若PECO2代表呼气末PCO2

，则计算结果为肺胞死腔；若PECO2

为平均呼出气PCO2，则计算结果为生理死腔。5/28/2023147.肺泡气动脉血氧分压差（P(A-a)O2）是评价换气效率的指标，可衡量分流量大小，了解肺部病变，也可作为脱机的指征之一。年轻人正常为5~15mmHg，老年人可达25mmHg。P(A-a)O2的计算公式为：P(A-a)O2=（713×FIO2－PaCO2÷0.8）－PaO2，FIO2为吸入氧浓度。5/28/2023158.肺内分流（QS/QT）是判断肺内分流最准确的指标。QS/QT=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CvO2）CCO2为肺毛细血管氧含量，CCO2=SCO2（Hb×1.34)+(PCO2×0.0031)。SCO2为毛细血管血氧饱和度，可用SaO2代替，PCO2为毛细血管氧分压，以PaO2代替，CaO2为动脉血氧含量，CvO2为混合静脉血氧含量。QS/QT正常值为3~5%。5/28/2023169.最大吸气压（maximuminspiratorypressure，PImax）是指深呼气后，用力吸气时阻塞气道20秒所产生的最大负压，它是反应吸气肌肌力的指标。正在进行机械通气的患者，可通过呼吸机或连接压力表测定PImax。正常值为75~100cmH2O。PImax作为预测脱机的标准之一，PImax大于25cmH2O时脱机易于成功，否则脱机困难。5/28/20231710、呼吸力学指标的监测气道峰压：停顿压顺应性呼气末肺内压5/28/202318气道峰压：指吸气时气道的最高压，它反应了潮气量、气道阻力和顺应性的变化。停顿压：为吸气末停顿期的肺泡内压，它过高可增加循环系统的负担。顺应性：指单位压力变化所造成的容量改变。呼气末肺内压：指呼气末肺泡内压，正常时应为0。5/28/202319（二）氧治疗

是指通过调整吸入氧的浓度，使吸入氧浓度和肺泡气氧分压（PAO2）相应提高，从而提高动脉血氧分压，达到纠正低氧血症的目的。一般将氧疗装置分为高流量系统和低流量系统。其吸入氧浓度的计算公式为：吸入氧浓度（FIO2）≈[21+氧流量（L/min）×4]%。5/28/202320

低流量系统：提供的氧浓度不够准确，但使用方便，患者也较易接受，适用于不需要精确控制吸入氧浓度的病人。目前临床常用的有鼻塞、单、双腔鼻导管、普通面罩等。应用低流量系统进行氧疗时，吸入氧浓度一般不超过60%。5/28/202321

五、循环功能的监测

（一）动脉压监测

1、无创血压（NIBP）

2、有创血压5/28/2023221、无创血压（NIBP）①自动测压技术②Korotkoff音听诊法③触诊或多普勒检测血流法5/28/2023232、有创血压①有创血压测量临床适应症血流动力学不稳定者需要严格控制血压者需频繁采集动脉血标本者5/28/202324②有创血压测量注意事项换能器与装有肝素盐水的加压袋相连，以3ml/h的速度维持输液。管道应有一定硬度，严格排空气泡。当换能器与大气相通时进行电压调零。保持换能器稳定水平，可选第四肋间隙腋中线水平。有创血压通常比无创血压高10~15mmHg。5/28/202325③动脉置管术位置Allen试验方法注意事项5/28/202326（二）深静脉穿刺置管术5/28/2023271、适应症严重创伤、休克及急性循环衰竭无法作周围静脉穿刺者。需快速大量补充血容量。长期输注高渗、刺激性液体及全静脉营养者。经中心静脉安装临时起搏器。测定中心静脉压、取中心静脉血化验等。循环功能不稳定及实施心血管等大手术。5/28/2023282、禁忌症锁骨外伤，局部有感染凝血功能障碍病人兴奋、躁动、极不合作者5/28/2023293、颈内静脉穿刺术前路中路后路5/28/2023305/28/2023315/28/2023325/28/2023335/28/2023344、锁骨下静脉穿刺术

锁骨上锁骨下5/28/2023355/2