浅论MRI在椎管肿瘤诊断中的应用进展

浅论MRI在椎管肿瘤诊断中的应用进展

【关键词】椎管;肿瘤;MRI

椎管内肿瘤指生长于脊髓本身及椎管内和脊髓相邻近的组织结构(如神经根、硬脊膜、椎管内脂肪组织、血管等)的原发性肿瘤及转移性肿瘤的统称。发病率按国外居民统计的/10万，国内报道占神经系统疾病，住院患者的%，与同期脑瘤相比为1：[1，2]。脊髓肿瘤好发于髓外，可见于脊髓的任何节段和马尾神经，但以胸段最多，约占42%～67%，颈段占20%～26%。腰骶段和马尾占12%～24%。本病可发生于任何年龄，最多见于20～40岁的成人，男女之比约为：1。椎管内肿瘤病变早期多隐匿，症状不典型，诊断困难易造成误诊及漏诊。主要临床症状有疼痛、感觉障碍、运动障碍、括约肌障碍等，有时病情会因症状缓解而导致误诊及漏诊，临床医师应提高对本病的警惕性，早期诊断是治疗的关键。

1管内肿瘤分类

临床上根据肿瘤和脊髓、硬脊膜的位置关系，一般将椎管内肿瘤分为髓内、髓外硬膜内和硬膜外三类[1]。

(1)髓内肿瘤：为最少见的椎管内肿瘤，占9%～18%。主要为神经胶质瘤。组织学类型大致有：①室管膜瘤：来自脊髓中央管表面的室管膜细胞，质地较硬，常有明显分界。②星形细胞瘤：虽恶性程度较低但往往浸润生长，与脊髓组织无明显分界。③神经胶质母细胞瘤，较少见，恶性程度高，浸润性生长。

(2)髓外硬膜内肿瘤：最多见，占55%左右。绝大部分为良性，手术切除效果良好。常见有：①发自脊神经根的神经纤维瘤，肿瘤与脊髓分界清楚，肿瘤有光滑的包膜。多数为单发，但也可多发。以硬脊膜内者最常见，也可发生于硬脊膜外，约有%的神经纤维瘤同时生长于硬脊膜内、外与椎旁者，称为哑铃形神经纤维瘤。②脊膜瘤，多见于中年人，常为单发，也可多发。多位于脊髓蛛网膜之外，与硬脊膜内面常有粘连。

(3)硬脊膜外肿瘤：占25%左右，以恶性肿瘤居多。也可为身体其他部位肿瘤转移到此。硬膜外也可发生良性肿瘤，常见的神经纤维瘤、脊膜瘤和脂肪瘤等。恶生肿瘤有肉瘤、转移瘤等。

2传统检查方法

椎管内肿瘤的诊断除根据临床症状与体征外，影像学检查必不可少。

脊柱X线片和椎管造影：脊柱X线片诊断椎管内肿瘤的主要依据是椎管的骨质改变，异常率仅有%。一般认为椎管肿瘤引起的平片骨质改变约占1/3，其骨质改变主要表现是椎体、椎弓或椎弓根被压迫变形、骨质硬化或椎间孔扩大等，或者骨质吸收、破坏等。借助平片可进行良恶性肿瘤的鉴别，一般骨质表现为压迫性改变，边界清楚硬化多为良性肿瘤的结果;而骨质表现为浸润破坏，边界模糊不清则多为恶性肿瘤所致，但是就此对定性诊断帮助不大。椎管造影的诊断主要是依据造影剂的充盈缺损、造影剂的梗阻等来间接判断脊髓变形或移位、蛛网膜下腔增宽或变窄。椎管造影为椎管内肿瘤的横向定位提供了的依据，在一定程度上提高了椎管肿瘤的鉴别诊断和定性诊断能力，后来的造影剂发展到能用于整个椎管蛛网膜下腔，并容易通过狭窄的椎管，显示肿瘤的全貌，为肿瘤的纵向定位诊断和定性诊断提供

MRI因具极高的软组织分辩力，多剖面多参数成像，无骨伪影，以及GdDTPA增强等诸多优越条件，可直接显示有无病变的存在，并能够直接显示椎管内病变的位置、形态、结构、毗邻关系等特征广泛应用于临床。它不仅能显示椎管内肿瘤的形态而且能显示脊髓和神经根的移位、受压和肿胀的征象，是目前诊断椎管内肿瘤的最佳检查方法。对椎管内肿瘤的定位与鉴别诊断明显优于CT扫描和CTM。

MRI影像可对大部分椎管肿瘤作出组织学定性诊断，如脂肪瘤具有典型的短T1、长T2脂肪信号;皮样囊肿为水与脂肪组织的混合信号;淋巴瘤常呈梭形，T1、T2加权像均呈中等信号强度。髓内胶质瘤常引起脊髓的梭形增粗，T1加权像呈等、低混杂信号，T2呈高信号，可伴有囊变及脊髓空洞等[10]。

椎管内肿瘤的MRI表现

髓内肿瘤：髓内肿瘤的发生以脊髓两端多见，肿瘤多位于脊髓背侧。其特点是肿瘤多在脊髓实质内缓慢浸润性生长，沿纵轴伸展，表面有粗大迂曲血管匍匐生长，个别病例可累及脊髓全长。MRI表现为脊髓自身的增粗，信号异常，囊变或伴有继发空洞[11]。

髓外硬膜内肿瘤：髓外硬膜内肿瘤在T1加权像表现为与脊髓等信号或略低信号，T2加权像则表现为肿瘤呈与脑脊液相似高信号，一般信号较均匀。该类肿瘤很少囊变，大多数呈局限性缓慢生长，当瘤体位于脊髓背侧时，如果瘤体较大，硬膜外脂肪线可呈弧形向背侧移位，但结构完整，有完整包膜，与椎管内结构分界清楚。脊髓受压变形并向对侧移位，肿瘤可占据整个蛛网膜下腔，在T1和T2加权像上可见典型的肿瘤侧蛛网膜下腔增宽，脊髓受压明显，而肿瘤对侧蛛网膜下腔变窄[12]。

硬膜外肿瘤：硬膜外肿瘤主要表现为脊髓与瘤体之间可见一弧形凸向椎管内的低信号带，有人称其为“硬膜外”征，并认为是硬膜和韧带成分构成[11]。硬膜外脂肪的变化在鉴别诊断中有着特殊的价值，这是因为脂肪组织在T1加权像上呈高信号，与周围组织对比显明，便于观察;而且椎管内只有硬膜外间隙内有排列整齐的脂肪组织，使诊断具有特异性。髓外硬膜外肿瘤绝大部分是恶性肿瘤，一般以转移瘤或淋巴肉瘤最常见，肿瘤的MRI信号多以中等强度信号为主，T1加权像呈略低或等信号，T2加权像呈等信号或略高信号，肿瘤可引起椎管及附近骨质呈浸润性改变，表现为椎体变形或骨质破坏，信号呈混杂性改变，一般椎间盘不受侵犯，而且在椎管周围形成稍高信号软组织肿块，边界一般不清楚。转移瘤多见于肺癌、乳腺癌、肾癌、甲状腺癌和前列腺癌等。

MRI在椎管内肿瘤的定性诊断方面仍有局限性，鉴别诊断存在着困难。髓内肿瘤最常见的是室管膜瘤和星形细胞瘤，二者MRI影像上，无论在肿瘤形态、信号特点及继发性改变(如继发脊髓空洞)等方面都有着相似之处。虽然二者在发生部位上有一定差别，室管膜瘤易发生在脊髓腰段以下，而星形细胞瘤易发生在腰段以上，但仅此在诊断上是难以作出鉴别的。髓外硬膜内肿瘤以神经源性肿瘤最多见，其次为脊膜瘤。神经鞘瘤与脊膜瘤的MRI信号差别可以作为二者的鉴别点，前者主要表现为长T1长T2信号，后者多表现为等T1等T2信号。由于神经源性肿瘤缺乏血脑屏障在MRI增强扫描均表现为明显的均匀强化[13]。而脊膜瘤可有钙化使肿瘤信号强度不均匀，所以构成了脊膜瘤的特征性MRI表现。脂肪瘤因其具有特殊的短T1等T2信号，一般不难诊断。髓外硬膜外肿瘤多为恶性肿瘤，相互间的MRI表现较相似，定性诊断较困难。但是恶性纤维组织细胞瘤则表现为软组织肿块较大，而骨质受累较轻，与其他类型肿瘤稍有差别。

椎管内肿瘤一经确诊，宜尽早手术，术前应明确肿瘤的具体位置，属于髓内还是髓外。全面了解病情及体检、正确使用影像学检查是本病早期诊断最重要的两个方面。手术切除是椎管内肿瘤唯一有效的治疗方法，椎管内肿瘤良性占大多数，手术全切后可获得痊愈。即使是转移癌，手术虽不能挽救患者生命，但能提高患者生活质量。因此，有效的影像学检查手段不仅帮助诊断，也为临床手术方式的选择和成功提供主要依据。MRI不论是对肿瘤的纵向定位还是横向定位都非常准确，由于MRI具有矢状面和冠状面成像技术，提高了椎管病变观察的连续性，为纵向定位提供更可靠的诊断依据，因此说MRI检查是三维成像，可对椎管内肿瘤的诊断提供三维立体概念，亦给手术入路的确定提供很大帮助，而且是一种无创伤检查，故对椎管内肿瘤的诊断有着特别的优越性。MRI的高软组织分辨率，能准确显示椎管内结构和病变，是目前所有影像诊断技术都无法相比的[11]。尽管如此，MRI对椎管内的部分肿瘤的定性诊断和鉴别诊断仍有一定的局限性，有待MRI检查技术的进一步提高和完善。

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