肺结核患者个案调查表

肺结核患者个案调查表病例分类：1.实验室诊断病例2.临床诊断病例1.一般情况1.1姓名：1.2性别：⑴男⑵女1.3出生日期：年月日（年龄岁）1.4职业：⑴学生⑵教师⑶其他（）1.5年级和班级：年级班班级人数人1.6宿舍：幢室同室居住人数人宿舍面积（平方米）： 宿舍的窗户面积（平方米）宿舍通风：⑴不开窗通风 ⑵不定时开窗通风 ⑶每日开窗通风宿舍环境卫生：⑴好 ⑵一般 ⑶差1.7走读生及学生家庭内患者填写：住址： 居住人数

人居室面积（平方米）：居室通风：⑴不开窗通风 ⑵定时开窗通风 ⑶每日开窗通风居室环境卫生：⑴好 ⑵一般 ⑶差2.既往病史和接触史2.1既往结核病史：（1）有（时间年）（2）无2.2慢性肝病史：（1）有（2）无2.3慢性肾病史：（1）有（2）无2.4糖尿病史：（1）有（2）无2.5吸烟史：（1）现在吸 （2）以前吸 （3）不吸2.6发病前，家庭成员有无结核病患者？（ 1）有 （2）无若有，是否与患者密切接触？（ 1）是（2）否2.7发病前，同班级有无结核病患者？（ 1）有 （2）无若有，是否与患者密切接触？（ 1）是（2）否2.8发病前，同宿舍有无结核病患者？（ 1）有 （2）无若有，是否与患者密切接触？（ 1）是 （2）否 3.营养和其他健康状况3.1营养状况：⑴好 ⑵一般 ⑶差3.2睡眠状况：⑴好 ⑵一般 ⑶差3.3学习、工作和生活压力： ⑴大 ⑵一般 ⑶小4.发病和就诊情况4.1是否有症状：（1）有（2）无首次症状出现日期：年月日4.2首次发病出现症状（打√）⑴咳嗽⑵咳痰⑶咯血或血痰⑷胸痛⑸胸闷及气短⑹低热⑺盗汗⑻乏力⑼食欲减退（10）消瘦（11）其他（）4.3首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻（2）中（3）重4.4就医过程就诊序次 就诊日期 就诊主 就诊单位 诊断结果 治疗情况（ 年 月 要原因日）精品文档交流 -2-治疗情况1（初诊）2345.确诊和治疗情况5.1确诊日期：年月日5.2网络直报时间：年月日5.3确诊医疗机构：5.4诊断结果：5.5确诊后是否休学治疗：（1）是（2）否如是，休学开始日期：年月日5.6是否休学住院治疗：（1）是（2）否若是，入院时间年月日出院时间年月日5.7是否休学居家治疗：⑴是⑵否5.8是否向学校办理病休手续：⑴是⑵否6.患者的临床诊治资料（从结防机构或定点医院的病案资料直接获取）6.1患者发现方式：精品文档交流 -3-因症就诊(2)转诊(3)追踪(4)因症推荐(5)接触者检查(6)健康检 查（集中筛查） ⑺其他6.2结核菌素试验（ＰＰＤ）结果：（ｍｍ） ×试验日期： 年 月 日6.3Ｘ线胸片检查异常情况：左⑴有（若有，请表明，上、中、下） ⑵无右⑴有（若有，请表明，上、中、下） ⑵无空洞 ⑴有 ⑵无粟粒 ⑴有 ⑵无6.4痰菌实验室检查结果痰涂片结果⑴阴性⑵阳性⑶未查培养结果⑴阴性⑵阳性⑶污染⑷未查药敏结果Ｈ耐药敏感污染未做Ｒ耐药敏感污染未做Ｓ耐药敏感污染未做Ｅ耐药敏感污染未做初步菌种鉴定结果：结核分枝杆菌非结核分枝杆菌其他6.5诊断结果：6.6诊断分型：⑴Ⅰ型⑵Ⅱ型⑶Ⅲ型⑷Ⅳ型⑸Ⅴ型6.7登记日期：年月日6.8登记分类：⑴新患者⑵复发⑶返回⑷初治失败⑸其他6.9开始治疗日期：年月日精品文档交流 -4-6.10治疗方案：6.11治疗管理方式：⑴休学住院治疗 ⑵休学本地居家治疗 ⑶未休学在校治疗 ⑷回外地原籍治疗7.发病后的学习和生活情况7.1患者发病确诊前的上课地点教室 起始 终止 上课 同教室 同楼层教室 备注时间 时间 频率 学生范围 及学生范围地点1地点2地点3绘出教室及班级分布图。7.2患者发病确诊前的居住地点（宿舍）宿舍 起始 终止 居住 同宿舍 同楼层宿舍 备注时间 时间 频率 学生范围 及学生范围宿舍1宿舍2宿舍3精品文档交流 -5-绘出宿舍分布图。7.3患者发病确诊前的居住地点（家庭）家庭 起始时间 终止时间 居住频率 同家庭成员范围 备注家庭